高艷艷 劉恒亮 姬勁銳 王康 馬俊

隨著我國農村地區(qū)的生活水平逐漸提高，農村ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的發(fā)病率呈逐漸上升趨勢，由于設備、技術、交通等條件的制約，農村STEMI的死亡率已超過城市[1]。經皮冠狀動脈介入治療(PCI)是STEMI最有效的治療方法之一[2]，近年來，基層醫(yī)院的醫(yī)療設備已得到較大改善，然而，由于技術條件的限制，新購設備的縣級醫(yī)院獨立完成PCI尤其是急診PCI尚需一個逐漸成長、成熟的過程，因此，將就診于縣級醫(yī)院的STEMI患者盡早轉運至有介入資質、技術的心臟中心行急診PCI是常用途徑，但轉運途中患者的病情變化和并發(fā)癥難以預測及有效控制，轉運具有介入資質的心血管醫(yī)師至有數(shù)字減影血管造影(DSA)設備的基層醫(yī)院是急診PCI的另一方法。我們通過比較基層醫(yī)院轉運患者和轉運醫(yī)師對STEMI患者預后和并發(fā)癥的影響，旨在為臨床提供參考。

對象與方法

1.對象：2018年1月～2019年1月由基層3家縣級醫(yī)院(有DSA設備但無可以熟練進行PCI的術者，包括河南省沈丘縣中醫(yī)院、沈丘縣人民醫(yī)院及沈丘縣東方醫(yī)院)收治、三級甲等醫(yī)院(鄭州人民醫(yī)院)負責接收轉運患者或派出具有介入資質的醫(yī)師(轉運醫(yī)師)赴基層醫(yī)院導管室進行急診PCI的STEMI患者219例，STEMI的診斷參照《中國經皮冠狀動脈介入治療指南2016》[3]。納入標準：(1)STEMI發(fā)病時間≤12 h；(2)同意行急診PCI。排除標準：(1)懷疑主動脈夾層；(2)溶栓治療后行補救性PCI；(3)嚴重肝、腎功能不全；(4)合并心源性休克；(5)拒絕隨機入組；(6)對比劑過敏。采用數(shù)字表法將患者隨機分為轉運患者組112例和轉運醫(yī)師組107例，其中轉運患者組男76例，女36例，年齡45～72歲，平均年齡(55.2±8.7)歲，轉運醫(yī)師組男72例，女35例，年齡43～76歲，平均年齡(53.2±6.7)歲。本研究經河南省沈丘縣中醫(yī)院、沈丘縣人民醫(yī)院、沈丘縣東方醫(yī)院及鄭州人民醫(yī)院倫理委員會審核批準，所有患者均簽署知情同意書。

2.方法

(1)分組和PCI方法：所有患者入院后立即行18導聯(lián)心電圖檢查，給予心電監(jiān)護、吸氧，抽靜脈血檢查血糖、血脂、心肌酶及其他相關生化和常規(guī)指標，同時給予阿司匹林300 mg和替格瑞洛180 mg或氯吡格雷600 mg嚼服；按常規(guī)術前準備，簽署知情同意書，采用隨機數(shù)字表法分組后，電話聯(lián)系鄭州人民醫(yī)院心臟中心。轉運患者組由基層醫(yī)院派救護車在心血管科醫(yī)師和護士的監(jiān)護陪同下立即轉往鄭州人民醫(yī)院導管室行急診PCI，轉運醫(yī)師組先將患者送至初診醫(yī)院的導管室，行血管穿刺，由鄭州人民醫(yī)院有介入資質的醫(yī)師赴基層醫(yī)院導管室行急診PCI。采用judksin法穿刺橈動脈/股動脈行冠狀動脈造影，造影前經鞘管給予肝素3 000 U，造影結束后追加肝素至100 U/kg，指引導管到達冠狀動脈開口，造影后若發(fā)現(xiàn)肉眼可見的血栓影，使用血栓抽吸導管抽吸血栓，必要時給予替羅非班于冠狀動脈內注射，然后指引導絲通過罪犯血管的閉塞病變，重復造影，獲得冠狀動脈血流情況，根據(jù)病變情況行經皮冠狀動脈腔內血管成形術(PTCA)加支架植入術或直接支架植入術，植入支架均為藥物涂層支架。記錄PCI后梗死相關血管的心肌梗死溶栓試驗(TIMI)血流分級及TIMI心肌灌注分級(TMPG)。TIMI血流分級標準：0級：閉塞冠狀動脈遠端無前向血流；1級：對比劑部分通過閉塞冠狀動脈，但不能充盈遠端冠狀動脈；2級：對比劑可完全充盈閉塞冠狀動脈遠端，但對比劑充盈和清除的速度較正常冠狀動脈延緩；3級：對比劑完全、迅速充盈閉塞冠狀動脈遠端并迅速清除；0級和1級表明冠狀動脈未再通，2級和3級表明冠狀動脈再通。TMPG標準[4]：0級：對比劑注射和排空期間心肌極少染色或無染色；1級：心肌染色緩慢，且下一次注射對比劑時僅局部染色或心肌彌漫性點狀染色；2級：心肌可染色，但心肌染色或消退非常緩慢，以致在排空期末心肌染色仍然存在；3級：血流正常，心肌被廣泛染色，在排空期末染色僅輕度持續(xù)或無染色。術后復查心肌酶、心電圖、超聲心動圖、肝腎功能，繼續(xù)服用阿司匹林100 mg每日1次、氯吡格雷75 mg每日1次或替格瑞洛次90 mg每日2次、他汀類藥物、β-受體阻滯劑，并采取其他冠心病二級預防的措施，糖尿病患者給予降糖藥物。急診PCI僅處理罪犯血管，其他需要處理的血管于7～14 d后擇期行PCI。

(2)觀察指標：比較兩組患者的性別、年齡、吸煙史、高血壓、糖尿病、高脂血癥、梗死前心絞痛(指心肌梗死前48 h內有典型心絞痛發(fā)作)、既往PCI史及冠心病家族史情況。收集患者首診時心率、收縮壓、血肌酐、心功能killip分級、從進入初診醫(yī)院大門到再灌注(血管打開、血流恢復)的時間(D-B)、首次醫(yī)療接觸到PCI球囊擴張的時間(FMC-B)及冠狀動脈病變特征等指標。采用全球急性冠狀動脈事件注冊研究(GRACE)評分軟件(http：//www.outcome.org/grace)行GRACE評分，分為低危組(<85分)、中危組(85～133分)組及高危組(>133分)[5]。統(tǒng)計兩組患者住院期間支架內血栓形成(包括急性和亞急性)、再梗死、梗死后心絞痛(指心肌梗死后24 h～28 d再次出現(xiàn)的心絞痛)、心源性休克、行擇期PCI、心功能killip分級Ⅲ級以上、嚴重心律失常(包括持續(xù)性室性心動過速、心室顫動、新出現(xiàn)的血液動力學不穩(wěn)定的心房顫動或心房撲動、高度房室傳導阻滯，但不包括PCI術中的再灌注性心律失常)、30 d死亡等不良事件。梗死后10～14 d行彩色多普勒超聲心動圖檢測左心室射血分數(shù)(LVEF)。

結 果

1.兩組患者一般臨床資料比較：兩組性別構成比、年齡、合并吸煙史、高血壓、糖尿病、高脂血癥、梗死前心絞痛、PCI史、冠心病家族史患者比例及血肌酐、首診時收縮壓、心率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較[例，(%)]

2.兩組患者冠狀動脈病變特征及D-B、FMC-B比較：轉診醫(yī)師組GRACE積分低危、術后TMPG為2級患者比例、D-B及FMC-B均低于轉診患者組，GRACE積分中危、術后TIMI血流分級為3級、術后TMPG為3級患者比例均高于轉診患者組(P<0.05)，而兩組單支、雙支、3支冠狀動脈病變、合并左主干病變、GRACE積分高危、急診PCI的靶血管為左冠狀動脈前降支(LAD)、左冠狀動脈回旋支(LCX)、右冠狀動脈(RCA)、術前TIMI血流分級為0～1級及術后TMPG為0～1級患者比例比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者冠狀動脈病變特征及D-B、FMC-B比較[例，(%)]

3.兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況及預后比較:轉運醫(yī)師組再梗死、梗死后心絞痛、心功能killip分級Ⅲ級以上及嚴重心律失?；颊弑壤陀谵D運患者組，LVEF高于轉運患者組(P<0.05)，而兩組支架內血栓形成、心源性休克及30 d死亡患者比例比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況及預后比較[例，(%)]

討 論

隨著中國人的生活方式和飲食結構等發(fā)生改變，心血管疾病的患病率和死亡率逐漸上升，《中國心血管病報告2018》顯示，在2.9億心血管疾病患者中，約1 100萬為冠心病患者，其死亡率持續(xù)上升。自2009年起，農村心血管疾病的死亡率持續(xù)高于城市[1]。2016年，農村心血管疾病的死亡率為309.33/100 000，城市心血管疾病的死亡率為265.11/100 000，農村和城市心血管疾病死亡占全部死因的百分比分別為45.5%、43.16%[1,6]。從2005年開始，STEMI的死亡率呈快速上升趨勢，尤其是2013年和2016年農村地區(qū)遠遠超過城市平均水平。2016年城市的急性心肌梗死(AMI)死亡率為58.69/100 000，農村為74.72/100 000[1]。

及早開通梗死相關動脈、恢復梗死血管的前向血流、縮小梗死面積、減少并發(fā)癥、降低死亡率是STEMI最重要的治療原則，急診PCI是恢復梗死相關血管前向血流的首選治療方法[4,7-12]。隨著國家改善民生政策的不斷強化，醫(yī)療集團建設的不斷推進，近年來基層醫(yī)療設備已得到較大改善，許多縣級醫(yī)院導管室配備了進行PCI的DSA設備，但基層醫(yī)院的醫(yī)療技術有待提高，目前基層醫(yī)院開展PCI采取的方法通常是預約擇期手術，邀請具有介入資質和經驗的三級醫(yī)院醫(yī)師赴當?shù)剡M行PCI，依靠“傳、幫、帶”逐漸培訓、提高基層醫(yī)師的介入水平，而對于急需急診PCI的STEMI患者，常是先行溶栓或急診轉往具有介入資質和經驗的心臟中心進行PCI。然而，此種方式對于轉診患者而言，轉診途中的時間延擱、患者的心理反應、病情變化均可能增加STEMI患者尤其是血壓動力學不穩(wěn)定患者的心肌氧耗量、擴大梗死面積甚至導致威脅生命的嚴重并發(fā)癥。相對于轉診患者，轉運三級醫(yī)院具有介入資質和經驗的醫(yī)師赴基層醫(yī)院進行急診PCI不失為縮短再灌注時間、減少并發(fā)癥的有效方法。本研究結果表明，與轉運患者比較，轉運醫(yī)師進行急診PCI能夠有效縮短STEMI患者的D-B和FMC-B，提高PCI后心肌血流灌注，降低再梗死、梗死后心絞痛、嚴重心律失常及心力衰竭的發(fā)生率。

本研究中，轉運患者組和轉運醫(yī)師組D-B[分別為(210.21±32.46)min、(132.32±26.23)min]遠高于指南規(guī)定的90min和Zhang等[13]研究中的(147±29)min、(95±20)min，但是Zhang等[13]的研究是在交通較為發(fā)達的大城市內轉運醫(yī)師或患者，本研究是在農村縣級醫(yī)院與遠離大城市三級醫(yī)院之間的轉運，故轉運醫(yī)師和轉運患者的時間均相對較長。

本研究的局限性在于樣本量較小、三級醫(yī)院僅為1所醫(yī)院、三級醫(yī)院距離基層縣級醫(yī)院較遠，達不到指南規(guī)定的120 min內轉運的時間要求。相信隨著我國醫(yī)療集團建設的快速推進，交通條件的不斷改善，醫(yī)療集團內醫(yī)療機構間協(xié)作程度的不斷提高，胸痛中心建設的快速普及，D-B將大大縮短，在基層醫(yī)院介入技術尚未成熟的情況下，推廣轉運醫(yī)師赴基層進行急診PCI對STEMI患者進行救治不失為一種較好的方法。