卓世鵬，李建明

(北京市第二醫(yī)院普外科，北京 100031)

急性闌尾炎合并膽囊結石為臨床較為常見的急腹癥，患者可出現(xiàn)劇烈腹痛、發(fā)熱、黃疸等表現(xiàn)，及時明確診斷并治療解除癥狀尤為重要[1]。以往臨床主要采用開腹手術治療，但對患者造成的創(chuàng)傷大，一些患者耐受性不佳，臨床應用受限。腹腔鏡手術具有操作創(chuàng)傷小、術后恢復快且并發(fā)癥少的優(yōu)勢，經(jīng)過十余年的發(fā)展，腹腔鏡膽囊闌尾聯(lián)合切除術已經(jīng)發(fā)展成熟，隨著外科技術的發(fā)展，腹腔鏡手術方法越來越多，其中利用臍部天然凹陷隱藏手術切口的腹腔鏡手術得到臨床的廣泛關注[2]。傳統(tǒng)開腹手術利用腹壁張力撐開顯露膽囊三角，并開始實施手術，但術后瘢痕明顯。隨著微創(chuàng)技術發(fā)展，電視胸腔鏡下膽囊切除術開始應用到臨床中，開啟了微創(chuàng)手術新時代，手術實施中僅在腹壁處做一個小切口，之后開展手術操作，術后瘢痕不明顯，相較于傳統(tǒng)三孔腹腔鏡手術，單孔腹腔鏡手術更加微創(chuàng)、術后切口小，而且更加美觀，可以滿足患者的需求，但當前兩種腹腔鏡手術同期治療闌尾炎的對比研究較少[3]。本研究主要比較單孔與三孔腹腔鏡膽囊闌尾聯(lián)合切除術治療急性闌尾炎合并膽囊結石的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2016年1月至2018年1月北京市第二醫(yī)院收治的80例急性闌尾炎合并膽囊結石患者的臨床資料進行回顧性分析，按照治療方法不同分為研究組(40例，單孔腹腔鏡術)與對照組(40例，三孔腹腔鏡術)。納入標準：①符合急性闌尾炎的診斷標準[4]；②合并膽囊結石病史，膽囊結石病程1～18年；③年齡19～70歲；④重要臟器無嚴重功能障礙；⑤意識清醒且精神正常；⑦患者或家屬均簽署了知情同意書。排除標準：①合并膽總管結石疾??；②免疫抑制性疾病、血液傳染疾??；③妊娠、哺乳期女性；④臨床研究資料不完整。本研究經(jīng)北京市第二醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2方法 兩組實施全身麻醉，控制氣腹壓為 12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，術前置入胃管、尿管。術中切除膽囊時，患者保持頭高腳低、右側偏高體位，切除闌尾時轉(zhuǎn)為頭低腳高、左側傾斜體位。對照組：臍上緣做一長度為15～20 mm的弧形切口，經(jīng)此切口置入10 mm Trocar全面探查闌尾、膽囊病變，于劍突下做一長度為15～20 mm切口，主操作孔處放10 mm Trocar，右鎖骨中線肋緣下切口處下移1～1.5 cm部位做一10 mm切口，置入5 mm Trocar輔助操作孔，全面探查膽囊病變、闌尾，充分游離后，向右上外側抓取膽囊頸，使膽囊三角充分暴露，膽囊前后三角區(qū)漿膜處進行鈍性分離，并做膽囊管與膽囊動脈游離處理，切斷膽囊管、膽囊床位置切斷，觀察無膽瘺、活動性出血后逆行切除膽囊，放于肝下；明確闌尾、闌尾系膜位置后，實施闌尾根部處游離結扎，并對闌尾殘端遠端1.0 cm部位結扎，超聲刀將闌尾組織切除同時殘端黏膜進行止血，將積液吸盡后，膽囊、闌尾放入取物袋內(nèi)一并取出。研究組：于臍正中做一切口，置入單孔腹腔鏡系統(tǒng)，其余操作與研究組相同。術后3 d靜脈注射抗生素，防控感染等不良反應發(fā)生，觀察患者身體恢復良好后，鼓勵患者適當下床活動，預防腸粘連。

1.3觀察指標 ①比較兩組患者的一般資料；②記錄兩組術中出血量、手術時間、術后首次進食時間及平均住院時間；③比較術前、術后的SF-36評分。以SF-36評分[5]評價生活質(zhì)量，采用角色功能、軀體功能、情緒功能與社會功能對生活質(zhì)量進行評價，每項滿分100分，評分越高，生活質(zhì)量越高。④統(tǒng)計兩組術后膽瘺、膽管損傷、感染、出血等并發(fā)癥發(fā)生情況。⑤術后隨訪3個月，評價兩組術后切口美觀滿意度，美觀滿意度評分范圍0～10分，評分越高，則美觀滿意度越高[6]。

2 結 果

2.1兩組患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、病程比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組急性闌尾炎合并膽囊結石患者一般資料比較

2.2兩組患者手術相關臨床指標比較 兩組術中出血量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，研究組手術時間、術后首次進食時間、術后平均住院時間均短于對照組(P<0.01)。見表2。

2.3兩組患者手術前后生活質(zhì)量評分比較 手術前后精神健康、軀體功能、生理功能、社會功能評分的主效應差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),研究組與對照組精神健康、軀體功能、生理功能、社會功能評分的主效應差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；各指標組間和時點間存在交互作用(P<0.05)，研究組和對照組手術前后精神健康、軀體功能、生理功能、社會功能評分的變化幅度不同，兩組術前各指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，研究組提高生活質(zhì)量的效果優(yōu)于對照組。見表3。

表2 兩組急性闌尾炎合并膽囊結石患者手術相關臨床指標比較

2.4兩組術后切口美觀度比較 研究組術后切口美觀度評分為(8.3±1.4)分，對照組為(7.2±1.2)分，研究組術后切口美觀度評分高于對照組(t=3.773，P<0.001)。

2.5兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 研究組術后無并發(fā)癥發(fā)生，對照組術后1例切口感染，并發(fā)癥發(fā)生率為2.5%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.013,P=0.314)。

3 討 論

隨著腹腔鏡手術水平的提高，腹腔鏡切除術越來越多地應用于闌尾炎伴良性膽囊疾病的治療，實施效果得到臨床認可。以往開放式手術需要分開進行，患者需要承受多次痛苦，且術后風險增加，近年來隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，腹腔鏡膽囊闌尾同期切除逐漸推廣使用[7]。與開腹手術相比，腹腔鏡器械具有可伸縮性、切口小等優(yōu)勢，能夠?qū)崿F(xiàn)不同部位病變的同期切除，且可避免二次手術加重患者創(chuàng)傷，還可提高一次性手術成功率，減少術后并發(fā)癥發(fā)生[8-10]。

表3 兩組急性闌尾炎合并膽囊結石患者手術前后生活質(zhì)量評分比較 (分，

在腹腔鏡術式的選擇中，以單孔、三孔腹腔鏡手術最為常見，傳統(tǒng)膽囊闌尾同期切除術中主要采取三孔手術，腹壁仍需建立2個Trocar，美容效果不佳，為了在保證手術效果的同時，提高手術治療后的美觀效果，單孔腹腔鏡手術應運而生，以單切口腹腔鏡手術、經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術成為主要代表[11-12]。其中經(jīng)自然腔道手術操作中易受軟性內(nèi)鏡器械操作、術后污染等問題影響手術實施效果，臨床尚未提出有效的解決方案[13-14]。

單孔手術初期應用于臨床時，學者們認為將多個體表穿刺操作孔匯集于臍部，可有效減少腹壁的創(chuàng)傷，幾乎實現(xiàn)體表無瘢痕的效果，術后實施美觀效果顯著[15-16]。項海等[17]將110例急性闌尾炎合并膽囊結石患者隨機分為對照組(55例)和觀察組(55例)，對照組實施三孔腹腔鏡下膽囊闌尾切除術，觀察組實施單孔腹腔鏡下膽囊闌尾切除術，結果顯示觀察組的切口長度短于對照組，手術時間長于對照組，術后抑郁焦慮視覺模擬評分低于對照組。但手術時間長于三孔腹腔鏡，這主要與患者病情嚴重程度、腔鏡手術操作熟練程度與腹腔粘連情況等相關[18-19]。陳華強等[20]將80例行膽囊闌尾聯(lián)合切除患者隨機分為A組(40例)和B組(40例),分別采用經(jīng)臍周三孔和單孔腹腔鏡術式治療，結果顯示，兩組手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間、術后6 h視覺模擬評分、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，然而單孔入路患者手術整體滿意度評分高于三孔入路患者，術后生活質(zhì)量評分、切口美觀度評分高于對照組(P<0.05)。本研究中，觀察組手術時間、術后首次進食時間、術后平均住院時間均短于對照組，術后生活質(zhì)量評分、切口美觀度評分高于對照組(P<0.05)；兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，本研究結果與陳華強等[20]的研究結果一致，表明單孔腹腔鏡術與三孔腹腔鏡手術實施均不會增加術后并發(fā)癥發(fā)生風險，符合臨床對安全性的要求。

為使手術達到最佳效果，操作者術中需注意以下問題：①嚴格掌握手術適應證，身高過高、體型過胖者，術中普通器械可能過短，引起操作困難，因此對于此類患者，應優(yōu)先選擇三孔法、四孔法；②操作者要不斷提高自身技能、豐富經(jīng)驗，掌握單孔腹腔鏡操作技術，明確膽囊三角解剖內(nèi)部結構，提高手術縫合效果；③適當傾斜穿刺，避免傷及臟器組織與切口疝部位；④在膽囊三角的解剖過程中，需根據(jù)一定順序解剖，先做膽總管外側的解剖，之后進行三角處解剖，并做膽囊動脈、膽囊管游離，避免傷及肝臟組織或器官；⑤切除闌尾時應先從闌尾系膜進行處理，若根部無壞疽則無需縫合；⑥膽囊切除后，可將其置入肝下，與切除的闌尾一起取出，從而減少臍部Trocar孔擴大，密閉孔不好引起的腔內(nèi)感染等；⑦手術過程中一旦出現(xiàn)出血、解剖關系不清則需立即轉(zhuǎn)為三孔、四孔法操作，保證患者安全。單孔腹腔鏡下膽囊闌尾聯(lián)合切除術亦存在一定的局限性，由于操作空間較小，而腹腔鏡鏡頭與操作器械處于平行位置，術野暴露不佳且器械間可互相遮擋，形成“筷子”效應[19-20]，因此對操作者的操作技能、經(jīng)驗要求較高，不適宜基層醫(yī)院開展，亦不適宜初學者操作。

總之，單孔、三孔腹腔鏡下膽囊闌尾聯(lián)合切除術在急性闌尾炎合并膽囊結石中使用均具有創(chuàng)傷小、術后恢復快等優(yōu)勢，不會導致術后并發(fā)癥發(fā)生率增加，有助于提高患者手術滿意度及生活質(zhì)量，對改善醫(yī)患關系有積極意義。鑒于本研究納入樣本量較小，且隨訪時間相對較短，因此所得結論尚需更大規(guī)模、長期隨訪對照研究進行證實。