謝林虎，劉建軍，彭家志，季文軍，錢 珊，謝耀輝

目前，靜脈用藥長期醫(yī)囑是在靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAS）進行集中統(tǒng)一調(diào)配并統(tǒng)一配送，這種工作模式已成為許多大型等級醫(yī)院藥學部的日常工作必不可少的一個部分［1］.隨著人民生活水平的不斷提高和飲食結(jié)構(gòu)的不斷變化，疾病也發(fā)生了多樣性的變化，尤其是惡性腫瘤的發(fā)病率在不斷攀升，使得抗腫瘤藥臨床應用不斷增加［2］，如何保證安全、有效、合理用藥是PIVAS 審方藥師日常工作的一項重要內(nèi)容.某三甲醫(yī)院的PIVAS 審方藥師在靜脈長期醫(yī)囑審核中發(fā)現(xiàn)，腫瘤科醫(yī)生在開具醫(yī)囑時往往只注重藥物的選擇，而忽視該藥物溶媒的選擇、濃度范圍、理化性質(zhì)等［3］.本文對某三甲醫(yī)院 PIVAS 2018 年 7 月至2018 年12 月的抗腫瘤藥醫(yī)囑使用情況和審方藥師對其進行干預的效果進行分析.

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析某三甲醫(yī)院PIVAS 2018 年7月至2018 年12 月的抗腫瘤藥物醫(yī)囑，對患者的基本信息和醫(yī)囑中抗腫瘤藥名、規(guī)格、劑量等基本信息進行分析，共篩選出不合理醫(yī)囑169 份.

1.2 方法

依據(jù)抗腫瘤藥物的說明書、《中國藥典》《臨床用藥須知（2015 年版）》《臨床靜脈用藥調(diào)配與使用指南》［4］《NCCA 指南》《新型抗腫瘤藥物臨床應用指導原則（2018 年版）》及具有循證醫(yī)學支撐的相關文獻，回顧性分析某三 甲醫(yī) 院 PIVAS 2018 年 7 月至 2018 年 12 月抗腫瘤藥物醫(yī)囑，將其不合理醫(yī)囑進行分類并統(tǒng)計.

1.3 觀察指標

分析醫(yī)囑中抗腫瘤藥溶媒的選擇是否適宜，濃度是否適宜，用法用量是否適宜，聯(lián)合用藥順序是否適宜.

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)囑不合理情況分析

在對8 025 份抗腫瘤醫(yī)囑審核后，發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑有169 份，在這些不合理醫(yī)囑所涉及的科室中，最為嚴重的是普外科一病區(qū)，不合理醫(yī)囑所占比例為23.67%；其次是婦科，所占比例為20.71%.各科室不合理醫(yī)囑的統(tǒng)計數(shù)據(jù)見表1.

2.2 抗腫瘤藥溶媒選擇不適宜

溶媒選擇不適宜的醫(yī)囑共有71 份，主要涉及到的抗腫瘤藥物有欖香烯（10 mL）未用10%葡萄糖，而是用了其他的溶媒；卡鉑的溶媒用鹽水，未用5%葡萄糖稀釋，見表2.

2.3 抗腫瘤藥濃度的選擇不適宜

濃度選擇不適宜的醫(yī)囑共有31 份，主要涉及到的抗腫瘤藥物有鹽酸依托泊苷、鹽酸鹽多西他賽、鹽酸表柔比星等，見表3.

2.4 抗腫瘤藥溶媒的用量不適宜

溶媒用量的不合理醫(yī)囑共有30 份，主要涉及注射用紫杉醇（白蛋白結(jié)合型）、紫杉醇注射液、多西他賽和鹽酸依托泊苷等，見表4.

2.5 抗腫瘤藥聯(lián)合使用的順序不適宜

聯(lián)合化療給藥方案中給藥順序的制定一般遵循藥物相互作用原則、細胞增殖動力學原則和藥物刺激性原則.若聯(lián)合化療給藥順序不當，輕者會降低療效，重者會發(fā)生嚴重的醫(yī)療事件，常見化療方案中的給藥順序見表5.

表1 各科室不合理醫(yī)囑統(tǒng)計

表2 抗腫瘤藥醫(yī)囑中溶媒選擇不合理使用情況

2.6 其他

抗腫瘤藥不合理醫(yī)囑還有其他類型：①錄入錯誤，包括溶媒種類、用藥劑量、藥品規(guī)格等輸入錯誤，如將鹽酸依托泊苷0.1 g 錄入成1 g；②給藥途徑不合理，不同的給藥途徑能夠改變藥物的作用效果，如甲氨蝶呤進行鞘內(nèi)注射.

3 討論

3.1 抗腫瘤藥對溶媒的規(guī)定

溶媒選擇不適宜主要是臨床醫(yī)生在開具醫(yī)囑時未考慮到該藥物的理化性質(zhì)，導致藥物與溶媒發(fā)生不良反應、穩(wěn)定性下降或產(chǎn)生沉淀［5］，再者從 PIVAS 配置完成到藥工人員送至臨床需要一段時間，使得該藥物與溶媒又有充足時間反應，從而影響藥物治療效果，甚至出現(xiàn)嚴重的不良反應.如臨床上奧沙利鉑只能用5%葡萄糖作為溶媒稀釋，因為奧沙利鉑可與氯化鈉中的氯離子發(fā)生取代反應及水合反應，可以產(chǎn)生和順鉑類似結(jié)構(gòu)的二氨二氯鉑，水化反應后產(chǎn)生雜質(zhì)并有少許沉淀生成；此外，奧沙利鉑也不宜和其他堿性溶液混合.普通的紫杉醇可以選擇氯化鈉、葡萄糖、葡萄糖氯化鈉注射液等多種溶媒進行溶解；而紫杉醇脂質(zhì)體只能選擇葡萄糖注射液，因氯化鈉以及其他含電解質(zhì)載體可能會引起脂質(zhì)體的聚集，導致其結(jié)構(gòu)被嚴重破壞.而紫杉醇白蛋白結(jié)合型只能選用氯化鈉注射液作為溶媒，因為偏酸性和偏堿性的溶液容易使蛋白質(zhì)凝固變性而失效.

表3 抗腫瘤藥濃度用量不合理情況

表4 抗腫瘤藥醫(yī)囑溶媒的用量不合理情況

表5 常見化療方案中的給藥順序

3.2 抗腫瘤藥對濃度的規(guī)定

某些抗腫瘤藥物對溶媒的量有明確規(guī)定，采用配置后的終濃度和輸注時間的長短來限制溶媒量的多少.如注射用磷酸依托泊苷溶媒量如果過少，就會導致其峰濃度過大，輸注時容易引起局部疼痛、皮膚潮紅，嚴重時會引起骨髓抑制等，且超過規(guī)定的濃度配置可能會發(fā)生沉淀.吉西他濱溶媒臨床上一般選擇氯化鈉注射液，根據(jù)說明書推薦其溶媒量為100 mL，可降低骨髓抑制的發(fā)生率［6］.

3.3 抗腫瘤藥給藥劑量、頻次、間隔等是否適宜

在對抗腫瘤藥醫(yī)囑進行審核時，需要注意的是，同一種抗腫瘤藥物往往有許多不同的適應癥，可以用于多種腫瘤的治療，而且給藥途徑可能也不相同，因此在給藥劑量方面往往差異比較大，需要關注每一種不同適應癥的用法用量，重點關注是否存在劑量過大或不足的問題，給藥頻次和給藥時間間隔是否合理、療程長短是否合理，此外，還應該特別注意特殊人群用藥劑量是否進行了合理調(diào)整.如某院68 歲的肺鱗癌患者，靜脈輸注止吐藥昂丹司瓊9 mg，一天兩次.按照說明書規(guī)定，該藥的使用頻率為每日1 次，成人劑量一般為8 mg，用藥劑量過大可有頭痛、腹部不適、便秘、皮疹等不良反應，嚴重者會出現(xiàn)QT-間期延長［7］.對咽喉癌和額葉腫瘤的患者使用鴉膽子油時，醫(yī)囑用量為50 mL/d，而其說明書推薦的劑量一般為10～30 mL/d.抗腫瘤藥建議按照說明書常用量使用，減輕患者家庭的經(jīng)濟負擔，減少不良反應的發(fā)生.

3.4 抗腫瘤藥聯(lián)合用藥原則

在腫瘤治療過程中，為了提高化療的效果，大多會采用作用機制不同的藥物來聯(lián)合治療，聯(lián)合治療方案中給藥順序的制定一般遵循三個原則：①藥物相互作用原則；②細胞增殖動力學原則；③藥物刺激性原則.然而，在臨床治療過程中，醫(yī)生常常忽視藥物之間相互作用的順序，這樣有可能會產(chǎn)生嚴重的不良反應.如婦科在治療宮頸癌的過程中，常會聯(lián)合使用紫杉醇、順鉑，若先給予順鉑，藥時曲線下的面積（AUC）平均最低值大于先給予紫杉醇時藥時曲線下的面積，順鉑對肝藥酶CYP 的調(diào)節(jié)作用使紫杉醇在體內(nèi)滯留時間過長，骨髓抑制加重而導致嚴重中性粒細胞減少［8］，因此兩藥合用時，應先紫杉醇后順鉑.此外，在宮頸癌和鱗癌患者藥物使用過程中也有順鉑和多西他賽聯(lián)合使用的情況，雖然目前沒有研究資料證實兩者藥代動力學的相互作用，但有文獻報道，先用順鉑后用多西他賽方案能降低細胞毒性的發(fā)生率［9］.

3.5 其他

抗腫瘤藥物其他不適宜類別，包括藥品規(guī)格錄入有誤、產(chǎn)地有誤、數(shù)量有誤、給藥途徑有誤等，這些人為因素引起的錯誤，可以通過認真審核來規(guī)避.

4 結(jié)論

通過此次抗腫瘤醫(yī)囑分析發(fā)現(xiàn)，某三甲醫(yī)院在腫瘤藥應用方面仍存在一些問題.處方點評對合理使用抗腫瘤藥的安全性和有效性有著重要意義［10］，今后需要定期進行處方點評，可以適當通過全院大會和臨床用藥安全網(wǎng)絡平臺對不合理的腫瘤藥醫(yī)囑使用情況及時通報，并采取有效的干預措施［11］.同時應加強醫(yī)生、護士、藥師之間的交流，適時聘請外院專家進行相關知識的培訓，也可以參加外院舉辦的相關知識的繼教學習，從而不斷補充和更新臨床用藥知識，提升專業(yè)水平，更好地指導臨床用藥.