范小燕

(佛山市第一人民醫(yī)院兒科，廣東 佛山 528000)

肺炎是呼吸系統(tǒng)常見疾病，臨床表現(xiàn)為咳嗽、發(fā)熱、呼吸困難、胸痛等，文獻(xiàn)報(bào)道肺炎發(fā)病率約為24.5%～56.2%[1]。由于幼兒相關(guān)系統(tǒng)發(fā)育尚不成熟，若一旦出現(xiàn)肺部炎癥，極易累及循環(huán)、神經(jīng)及消化等系統(tǒng)，發(fā)展為重癥肺炎。重癥肺炎多伴低氧血癥、呼吸及循環(huán)衰竭等癥狀，嬰幼兒在該狀況下，呼吸功能嚴(yán)重受阻，需借助外力輔助呼吸，確保機(jī)體供氧，維持生命體征及后續(xù)治療[2]。無創(chuàng)機(jī)械通氣(Continuous Positive Airway Pressure,CPAP)是通過鼻導(dǎo)管與患者相連進(jìn)行的正壓通氣，在糾正氧合狀況的同時(shí)，兼具無創(chuàng)、方便、快捷、接受程度高等優(yōu)勢[3]。在臨床上，CPAP呼吸機(jī)主要用于呼吸頻率快、三凹征明顯、呻吟、蒼白和滲出性肺炎、伴呼吸衰竭的肺炎[4]。本文分析了CPAP在兒科重癥肺炎的應(yīng)用效果，總結(jié)了護(hù)理方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院兒科重癥監(jiān)護(hù)室2016-06～2018-10接收的給予無創(chuàng)機(jī)械通氣(CPAP)治療80例重癥肺炎患兒作為研究對象，按隨機(jī)數(shù)表法分為對照組和觀察組各40例，觀察組：男28例，女12例，年齡3個(gè)月～6歲，平均(3.22±1.30)歲，伴I型呼吸衰竭18例，II型呼吸衰竭22例。對照組：男26例，女14例，年齡3個(gè)月～6歲，平均(3.25±1.20)歲，伴I型呼吸衰竭21例，II型呼吸衰竭19例。兩組在一般資料對比差異(P>0.05)。

1.2 選例標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)： ① 均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)呼吸學(xué)組制定的《兒科社區(qū)獲得性肺炎管理指南》中關(guān)于重癥肺炎的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；② 接受無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣治療；③ 知情知悉并同意本研究內(nèi)容。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并支氣管發(fā)育不良、先天性心臟病、結(jié)締組織疾病、哮喘等影響潮氣呼吸肺功能的疾?。虎?伴有嚴(yán)重心、肝、腎等其它重要臟器官功能障礙疾?。虎?伴有其它肺部疾病。

1.3 方法

兩組患兒均給予無創(chuàng)呼吸機(jī)(德國STEPHAN CPAP B PLUS)輔助通氣，對照組給予吸氧、解痙平喘、抗感染、糾正酸堿失衡、水電解質(zhì)失衡、吸痰、營養(yǎng)支持治療等對癥治療與護(hù)理措施。

觀察組則在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予新的綜合性護(hù)理配合措施，如下：(1) 健康教育：耐心、系統(tǒng)的向重癥肺炎患兒家長介紹患兒病情、特點(diǎn)，解答其關(guān)于疾病及治療的相關(guān)疑問；向患兒家長說明CPAP治療的目的、方法、優(yōu)點(diǎn)及相關(guān)注意事項(xiàng)，另外針對家長由于患兒病情存在的不同程度緊張、焦慮感，積極做好心理護(hù)理工作，耐心傾聽，耐心開導(dǎo)。(2) 鼻導(dǎo)管選擇：依據(jù)患兒鼻孔大小選擇恰當(dāng)尺寸的鼻導(dǎo)管，通過連接管與CPAP無創(chuàng)呼吸管道連接，鼻導(dǎo)管的長度約15～20cm，使用膠布固定于兩邊鼻翼，松緊度適合，CPAP治療過程中應(yīng)加強(qiáng)檢查有無漏氣現(xiàn)象，鼻導(dǎo)管有無脫出。(3) 呼吸道管理：保持管道通暢，妥善舒適地固定鼻導(dǎo)管及CPAP的管道，定時(shí)清理CPAP管道的冷凝水，避免冷凝水進(jìn)入肺部，導(dǎo)致濕肺，加重病情[5]。CPAP管道相對嬰幼兒來說較為沉重，限制了患兒的行動(dòng)，且影響自主咳嗽排痰功能，CPAP治療過程中應(yīng)定期給予患兒扣背、翻身、排痰、霧化，氣管內(nèi)痰液積聚或無法自行排出時(shí)，應(yīng)行吸痰處理。CPAP治療過程中患兒自身氣道的濕化能力明顯降低，引發(fā)出入量負(fù)平衡狀態(tài)，引發(fā)呼吸道分泌物結(jié)痂，纖毛運(yùn)動(dòng)功能下降或消失，引發(fā)呼吸道阻塞，因而CPAP應(yīng)用過程中需與加熱濕化器聯(lián)用，濕化器內(nèi)添加無菌蒸餾水，濕化溫度控制在32～35℃，定時(shí)檢查濕化器內(nèi)的水量，及時(shí)添加。(4) 病情觀察：呼吸功能監(jiān)測患兒的自主呼吸狀況，判斷呼吸頻率、節(jié)律、幅度、類型及雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)的對稱性，胸廓起伏程度，聽診雙肺的呼吸音，若出現(xiàn)呼吸困難，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。心率及血壓：CPAP治療初始的20min內(nèi)可出現(xiàn)血壓輕度下降，這與通氣壓力增加，肺泡壓力上升，內(nèi)源性呼氣末正壓增加了肺循環(huán)阻力及右心符合有關(guān)[6]，CPAP治療20min后將逐漸回歸正常，因而CPAP治療過程中血壓出現(xiàn)明顯或持續(xù)性下降，伴有心率增加或行動(dòng)過速發(fā)生時(shí)，應(yīng)立即通知醫(yī)生處理。意識(shí)狀態(tài)：重癥肺炎患兒的意識(shí)狀態(tài)主要與病情有關(guān)，與CPAP關(guān)聯(lián)不大，CPAP應(yīng)用后患兒意識(shí)障礙程度減輕，說明通氣狀況改善，若出現(xiàn)煩躁不安，多為通氣不足?；純嚎摁[時(shí)氣體從口腔逸出，影響呼氣末壓力，無法保持氣道正常壓力，引發(fā)通氣不足，必要時(shí)予以鎮(zhèn)靜[7]。(5)胃管的留置：CPAP輔助通氣治療過程中可由于患兒哭鬧吞入氣體導(dǎo)致腹脹，留置胃管可以在腹脹時(shí)及時(shí)通過胃管抽出氣體，預(yù)防腹脹影響呼吸呼吸功能；另外留置胃管方便喂養(yǎng)，預(yù)防胃食管反流導(dǎo)致誤吸，避免病情加重。

1.4 評價(jià)指標(biāo)

觀察兩組患兒的血?dú)庵笜?biāo)，如pH、血氧分壓(PaO2)、血氧飽和度(SpO2)及呼吸頻率(RR)、心率(HR)等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

護(hù)理前后相關(guān)指標(biāo)比較:兩組重癥肺炎患兒經(jīng)CPAP護(hù)理后的HR、RR顯著低于治療前，護(hù)理后的PaO2、SpO2顯著高于治療前，組內(nèi)比較(P<0.01)；護(hù)理后觀察組患者的HR、RR、PaO2、SpO2改善明顯優(yōu)于對照組，組間比較(P<0.05)。見表1。

表1 護(hù)理前后兩組患者相關(guān)指標(biāo)比較

3 討論

肺炎可加重幼兒呼吸功能障礙程度，引發(fā)機(jī)體損傷及呼吸功能障礙，若未經(jīng)及時(shí)治療，可威脅生命[8]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，醫(yī)療器械不斷更新，CPAP在重癥肺炎患兒的治療獲得了廣泛應(yīng)用。CPAP與傳統(tǒng)的氣管插管或氣管切開機(jī)械通氣比較，減少了應(yīng)激創(chuàng)傷，避免了有創(chuàng)機(jī)械通氣相關(guān)并發(fā)癥，更好保障了患兒安全。最后CPAP操作簡單、便捷，對于急性呼吸衰竭的重癥肺炎患兒，可節(jié)約有創(chuàng)機(jī)械通氣氣道建立時(shí)間，更快的恢復(fù)正常呼吸，糾正氧合失衡[9]，對患兒家長而言，CPAP可緩解由于創(chuàng)傷帶來的擔(dān)憂感，接受程度更高。本研究結(jié)果顯示，兩組重癥肺炎患兒經(jīng)CPAP治療后的HR、RR顯著低于治療前，治療后的PaO2、SpO2顯著高于治療前，組內(nèi)比較(P<0.01)，說明CPAP在重癥肺炎患兒應(yīng)用可有效改善心肺符合，提升血氧分壓及血氧飽和度；護(hù)理后觀察組患者的HR、RR、PaO2、SpO2改善明顯優(yōu)于對照組，組間比較(P<0.05)。說明對原來的常規(guī)護(hù)理進(jìn)行了整合、改進(jìn)、完善形成新的綜合性護(hù)理配合措施，讓患兒得到了更適合的針對性護(hù)理，病情觀察與各護(hù)理項(xiàng)目管理更為到位，確保CPAP治療過程中的安全性。根據(jù)患兒呼吸特點(diǎn)，血?dú)夥治鼋Y(jié)果，調(diào)節(jié)氧濃度和流速，確保了應(yīng)用過程中重癥肺炎患兒的舒適性[10]。健康教育使其家屬對病情有了更為明觸的認(rèn)識(shí)與了解，促使家屬更為配合治療，從各方面促進(jìn)CPAP治療的重癥肺炎患兒盡早康復(fù)。

綜上，無創(chuàng)呼吸機(jī)治療兒科重癥肺炎綜合性護(hù)理療效較好，可有效降低HR、RR，提升血氧分壓及血氧飽和度，CPAP治療過程中需加強(qiáng)健康教育，選擇恰當(dāng)?shù)谋菍?dǎo)管，強(qiáng)化呼吸道管理，加強(qiáng)病情監(jiān)測，確保CPAP治療過程中的安全性。