劉小芳，陳先鋒，蔣 勝

急性結石性膽囊炎是指膽囊結石患者因膽囊管內結石阻塞，使膽囊內部膽汁滯留，形成高濃度膽汁，損害膽囊黏膜上皮，從而繼發(fā)細菌感染性急性炎癥[1]。急性結石性膽囊炎主要臨床表現(xiàn)為右上腹絞痛，且伴有腰背部放射痛，部分患者還有可能出現(xiàn)惡心嘔吐等癥狀，若感染不斷惡化，還有可能出現(xiàn)高熱、畏寒等癥狀[2]。本病治療可分為藥物保守治療和手術治療兩種方式，對于年齡較大且病情較為嚴重者一般予手術切除膽囊治療，以避免病情進一步惡化[3-4]。隨著我國臨床治療設備的不斷發(fā)展，腹腔鏡治療急性結石性膽囊炎患者逐漸增多，但并非每一位患者都適合應用腹腔鏡治療[5]。因為膽囊解剖位置特殊，很容易造成出血、膽道損傷及中轉開腹等情況發(fā)生[6]。本研究通過對我院行腹腔鏡手術治療急性結石性膽囊炎患者的臨床資料進行分析，旨在探討本病經腹腔鏡膽囊切除術治療時機對并發(fā)癥的影響及中轉開腹的危險因素，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院肝膽外科2015年8月—2019年8月收治的符合納入及排除標準的179例急性結石性膽囊炎并且給予腹腔鏡膽囊切除術治療患者，根據(jù)癥狀出現(xiàn)與手術治療的間隔時間將179例患者分為A組(<48 h)46例、B組(48～72 h)45例、C組(>72 h)46例和D組(藥物治療后擇期手術)42例。納入標準：①患者經B超或X線等檢查確診為急性結石性膽囊炎；②患者對治療情況知情并簽署知情同意書；③臨床資料完整者。排除標準：①交流障礙者；②合并惡性腫瘤或者其他系統(tǒng)嚴重疾病者；③嚴重心、肝、腎功能不全者。4組患者基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準同意進行。

表1 不同時間行手術治療的急性結石性膽囊炎4組患者一般資料比較

1.2手術方法 患者進入手術室后吸氧并連接心電監(jiān)護儀，后予氣管插管全身麻醉，采用常規(guī)腹腔鏡三孔法完成膽囊切除手術。對于出現(xiàn)膽囊增大者需行膽囊底部穿刺抽取膽汁等減壓，并鈍性分離和撕剝膽囊Calot三角。手術過程中為舒展膽囊管，充分暴露解剖關系及部位，可先切斷膽囊動脈，并運用鈦夾夾閉膽囊管，若患者滲液或滲血較為嚴重，則在Winslow孔附近放置引流管，術后觀察引流管液體及顏色變化。

1.3觀察指標 ①統(tǒng)計4組手術時間及中轉開腹、并發(fā)癥發(fā)生情況；②根據(jù)是否中轉開腹分為中轉開腹組和未中轉開腹組，采用單因素及非條件多因素Logistic回歸模型分析引起中轉開腹的危險因素。

2 結果

2.14組手術時間及中轉開腹率比較 4組手術時間及中轉開腹率總體比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)。A組手術時間最短，與其余3組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)；C組手術時間最長，與B、D組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；B、D組手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。中轉開腹率C組最高，顯著高于A組(P<0.01)，A、B、D組間兩兩比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同時間行手術治療的急性結石性膽囊炎4組手術時間及中轉開腹情況比較

2.24組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 4組并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=4.720，P=0.193)。見表3。

表3 不同時間行手術治療的急性結石性膽囊炎4組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

2.3中轉開腹單因素分析 本研究共中轉開腹13例(中轉開腹組)，未中轉開腹166例(未中轉開腹組)。兩組在體溫、膽囊增大、膽囊壁厚度、白細胞計數(shù)、右上腹肌緊張、手術時機方面比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表4。

表4 行腹腔鏡手術治療的急性結石性膽囊炎患者中轉開腹單因素分析[例(%)]

2.4中轉開腹多因素Logistic回歸分析 經非條件多因素Logistic回歸分析顯示，白細胞計數(shù)>15×109/L、手術時機>48 h是患者中轉開腹的獨立危險因素(P<0.05或P<0.01)。見表5。

表5 行腹腔鏡手術治療的急性結石性膽囊炎患者中轉開腹多因素Logistic回歸分析

3 討論

膽囊炎是由于膽管壁和膽囊壁受到細菌侵擾而引起一種炎性反應[7]。而膽道感染和膽石癥具有因果關系，膽道反復感染是形成膽石的主要因素，也是促發(fā)因素；而膽石癥又可引起膽道梗阻，從而導致膽汁淤積，致使細菌大量繁殖加重膽道感染[8-10]。臨床認為，急性結石性膽囊炎主要由于結石崁頓或阻塞膽囊管或膽囊頸，導致膽囊管梗阻及細菌感染而引發(fā)[11]。

對于癥狀較輕的急性結石性膽囊炎患者可予鎮(zhèn)痛解痙、抗感染等非手術治療，明確病因后再行手術治療；而癥狀較為嚴重的患者應在短時間對癥治療后及時予手術治療[12]。急性結石性膽囊炎患者大多伴有膽囊水腫和充血，在手術過程中一旦操作不當就會引起滲血，且由于膽囊張力較高，很難夾持，故既往研究認為，急性膽囊炎是腹腔鏡膽囊切除術的禁忌證[13-14]。而隨著醫(yī)療技術的不斷進步，越來越多的研究認為，急性結石性膽囊炎患者予腹腔鏡膽囊切除術具有與傳統(tǒng)開腹膽囊切除術同樣的臨床療效，此外還具有創(chuàng)口小、恢復快等特點[15-17]。而膽囊三角解剖結構較為復雜，在予腹腔鏡手術過程中易造成膽囊穿孔、膽道感染等現(xiàn)象而加大手術難度，患者往往需中轉開腹[18]。相關研究認為，膽囊三角病變和病變嚴重程度與急性膽囊炎患者發(fā)病時間具有重要關系[19]。且有研究認為，在患者發(fā)病48 h內，膽囊三角區(qū)較為清晰，膽囊壁還未出現(xiàn)水腫和充血，故此時是行腹腔鏡手術的最佳時期[20]。本研究發(fā)現(xiàn)，在癥狀出現(xiàn)后48 h內予手術治療患者手術時間明顯短于癥狀出現(xiàn)后>48 h予手術治療患者，且手術中轉開腹率和術后并發(fā)癥發(fā)生率最低，與上述研究結果一致。本研究還發(fā)現(xiàn)不同時機行腹腔鏡治療患者術后并發(fā)癥總體發(fā)生情況無明顯差異，這也證明了腹腔鏡手術創(chuàng)面小，在一定程度上減少了膽道內細菌的擴散。而本研究同時還發(fā)現(xiàn)，癥狀出現(xiàn)后48 h內予手術治療、癥狀出現(xiàn)后48～72 h再手術以及藥物治療后擇期手術患者的中轉開腹率兩兩比較無明顯差異，這也許與本研究納入患者數(shù)較少或其他膽道相關病理特征有關，還需進一步研究。

本研究還發(fā)現(xiàn)，患者體溫越高、膽囊越大、膽囊壁較厚、白細胞水平高、患者出現(xiàn)右上腹肌緊張、手術時機選擇越晚，都有可能升高患者中轉開腹率。臨床發(fā)現(xiàn)，當急性結石性膽囊炎患者在癥狀出現(xiàn)后48 h內，膽囊壁存在的水腫狀態(tài)能清晰暴露膽囊三角區(qū)，而隨著時間的推遲，膽囊壁出現(xiàn)充血及局部組織粘連狀況，將加大手術難度，對手術操作者的熟練度提出了較大挑戰(zhàn)[21]。而白細胞計數(shù)通常作為一種炎癥指標，能有效顯示膽囊及其周圍組織的炎癥嚴重程度[22]。本研究經非條件多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，白細胞計數(shù)>15×109/L、手術時機>48 h是患者中轉開腹的獨立危險因素，這與張風華[23]研究結果一致。提示我們，對手術時間>48 h、白細胞計數(shù)>15×109/L的急性結石性膽囊炎患者行腹腔鏡手術時應慎重，同時術者也應加強相關操作的訓練，以降低患者中轉開腹率。

綜上，行腹腔鏡膽囊切除術的急性結石性膽囊炎患者手術時機的選擇對術后并發(fā)癥發(fā)生率無明顯影響，而與患者中轉開腹率有關。故在臨床治療中，應盡早行手術治療以控制炎癥，降低中轉開腹率。