梁棟

一、事故概況

2016年12月28日9時(shí)左右，江蘇某公司叉車(chē)司機(jī)周某駕駛叉車(chē)由耐材倉(cāng)庫(kù)運(yùn)送渣線料包至同廠區(qū)的煉鋼廠修砌跨車(chē)間放料區(qū)，在卸載時(shí)將渣線料包壓在進(jìn)行氣割作業(yè)的焊工姚某身上致使姚某死亡。

二、事故現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

事故單位情況

事故單位位于江蘇某市西南工業(yè)區(qū)，企業(yè)類(lèi)型為股份有限公司，于1996年12月11日成立，其經(jīng)營(yíng)范圍主要為鋼鐵產(chǎn)品的開(kāi)發(fā)、冶煉、加工及銷(xiāo)售;冶金爐料的生產(chǎn)銷(xiāo)售。事故發(fā)生期間煉鋼廠修砌跨車(chē)間正在進(jìn)行爐膛整修，整修材料需用叉車(chē)從耐材倉(cāng)庫(kù)運(yùn)送至修砌跨放料區(qū)，隨后由起重機(jī)吊運(yùn)至爐膛維修處。

2、事故設(shè)備詳情

設(shè)備名稱(chēng)：叉車(chē);制造單位：杭州某公司

2016年3月16日檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)對(duì)該設(shè)備進(jìn)行了定期檢驗(yàn)，檢驗(yàn)結(jié)論為合格，檢驗(yàn)合格有效期 至2017年3月16日。

3、場(chǎng)地環(huán)境情況

（1）煉鋼廠修砌跨車(chē)間狀況：車(chē)間內(nèi)大門(mén)東側(cè)停放一輛報(bào)廢叉車(chē)，并排還堆放鋼錠、鋼板。姚某（死者）在放料區(qū)進(jìn)行氣割作業(yè);死者后面是堆放耐火磚和氣焊設(shè)備及其它雜物（見(jiàn)圖一、圖二）;大門(mén)西側(cè)停靠一輛鋼包車(chē)（圖一、圖二）。

（2）叉車(chē)通道狀況：如圖一所示，叉車(chē)寬約2.1米，通道寬約4.2米，叉車(chē)司機(jī)在視線受阻情況下無(wú)足夠轉(zhuǎn)彎半徑進(jìn)行倒車(chē)作業(yè)。

（3）叉車(chē)司機(jī)視線狀況：叉車(chē)一次叉運(yùn)四包渣線料包，叉車(chē)前擋玻璃尺寸為寬約1500毫米、高約860毫米，四袋渣線料包體積為寬約1940毫米×長(zhǎng)約1880毫米×高約1100毫米，司機(jī)視線被遮擋。（見(jiàn)圖三、圖四）;

4、事故現(xiàn)場(chǎng)涉及相關(guān)人員

（1）姚某，江蘇某公司煉鋼廠機(jī)電工段焊割工，本起事故死者。

（2）周某，江蘇某公司煉鋼廠生產(chǎn)準(zhǔn)備工段叉車(chē)司機(jī)。特種設(shè)備作業(yè)人員證證號(hào)：TS6GHYS00XXX，作業(yè)項(xiàng)目為N2（叉車(chē)司機(jī)），有效期至2017年11月21日。

（3）劉某，江蘇某公司員工，事發(fā)時(shí)在淮鋼做倉(cāng)庫(kù)發(fā)貨員，首先發(fā)現(xiàn)死者。

（4）龔某，江蘇某公司煉鋼廠修砌跨起重機(jī)司機(jī)，特種設(shè)備作業(yè)人員證證號(hào)320811198205XXXXX，有效期至2020年4月14日。

三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2016年12月28日9時(shí)左右，周某駕駛叉車(chē)從耐材倉(cāng)庫(kù)叉裝四袋約6噸左右的渣線料包運(yùn)往修砌跨車(chē)間用于該車(chē)間的爐膛整修。因其叉裝料包體積過(guò)大影響視線（圖三、圖四）。周某按叉車(chē)《使用維護(hù)說(shuō)明書(shū)》要求進(jìn)行倒車(chē)行駛作業(yè)，在倒至事故車(chē)間門(mén)口時(shí)發(fā)現(xiàn)事故車(chē)間內(nèi)車(chē)輛通道西側(cè)停放一輛鋼包車(chē)（見(jiàn)圖一、圖二），東側(cè)由南向北有并排堆放著的鋼板、鋼錠及一輛報(bào)廢叉車(chē)，若繼續(xù)倒車(chē)作業(yè)，無(wú)法將料包卸載在放料區(qū)。周某通過(guò)駕駛室側(cè)面觀測(cè)放料區(qū)，由于報(bào)廢叉車(chē)阻擋視線，未發(fā)現(xiàn)姚某正在進(jìn)行氣割作業(yè)，遂調(diào)整車(chē)頭，正向行駛至放料區(qū)（圖五）放下料包，隨后返回耐材倉(cāng)庫(kù)繼續(xù)裝運(yùn)料包至事故車(chē)間，前后裝卸三次，用時(shí)十幾分鐘。9時(shí)35分左右，倉(cāng)庫(kù)發(fā)貨員劉某在放料區(qū)指揮起重機(jī)司機(jī)龔某吊運(yùn)渣線料包時(shí)發(fā)現(xiàn)姚某被壓在渣線料包下，便立即向有關(guān)負(fù)責(zé)人匯報(bào)并撥打“120”，“120”救護(hù)人員抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后檢查確認(rèn)姚某已經(jīng)死亡。

四、事故原因

事故直接原因

根據(jù)GB10827.1-2014《工業(yè)車(chē)輛 安全要求和驗(yàn)證 第1部分：自行式工業(yè)車(chē)輛（除無(wú)人駕駛車(chē)輛、伸縮臂式叉車(chē)和載運(yùn)車(chē)）》6.2.2（r）項(xiàng)規(guī)定，車(chē)輛的操作說(shuō)明中必須有帶載車(chē)輛操作時(shí)視野不足的信息。經(jīng)查閱事故叉車(chē)的使用說(shuō)明書(shū)，書(shū)中明確規(guī)定“載貨巨大，前方視線被阻擋時(shí)，請(qǐng)倒退行駛或由助手指揮前進(jìn)?！薄１酒鹗鹿手嘘惤髟谝暰€受阻、現(xiàn)場(chǎng)無(wú)人指揮的情況下，未按規(guī)范采取倒車(chē)作業(yè)，違章操作是此次事故的直接原因。

（二）事故間接原因

現(xiàn)場(chǎng)管理混亂，無(wú)指揮人員，叉車(chē)司機(jī)對(duì)所駕車(chē)輛的《使用維護(hù)說(shuō)明書(shū)》學(xué)習(xí)不夠，安全意識(shí)不強(qiáng)是本次事故的間接原因。

五、事故教訓(xùn)

這是一起由叉車(chē)司機(jī)違章操作而引起的傷亡事故。違章操作是作業(yè)人員安全教育不到位、安全意識(shí)不強(qiáng)的具體體現(xiàn)，事故是企業(yè)安全管理松散的必然結(jié)果。所以，杜絕違章、避免事故的方法只有加強(qiáng)安全管理、強(qiáng)化職工安全意識(shí)，這是從本次事故中吸取的教訓(xùn)。