尚麗，王開顏，余爽

癲癇發(fā)作具有突然性和不確定性，其中全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作(GTCs)是最危險(xiǎn)的發(fā)作類型，發(fā)作時(shí)因容易出現(xiàn)碰撞、外傷、窒息等各種意外，甚至猝死,常見于每年有1次以上GTCs且發(fā)作后無(wú)人看護(hù)的患者[1]。此外癲癇持續(xù)狀態(tài)是需要迅速干預(yù)的危重急癥，常以GTCs開始，可影響呼吸和心血管系統(tǒng)，并出現(xiàn)意識(shí)不清，嚴(yán)重可引起不可逆腦損傷[2]。目前臨床上急需一種可長(zhǎng)時(shí)程監(jiān)測(cè)癲癇患者發(fā)作的可穿戴設(shè)備，在探測(cè)到GTCs發(fā)作時(shí)及時(shí)提醒，并迅速向患者家屬或護(hù)理人員報(bào)警。監(jiān)測(cè)癲癇發(fā)作的金標(biāo)準(zhǔn)是動(dòng)態(tài)視頻EEG(VEEG)，但穿戴設(shè)備繁瑣，不便于攜帶。皮膚電導(dǎo)(EDA)又稱皮膚電活動(dòng)或交感皮膚反應(yīng)，是人體的一種特性，它會(huì)導(dǎo)致皮膚電特性的持續(xù)變化，可反映交感神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)汗腺活動(dòng)的調(diào)節(jié)。有研究發(fā)現(xiàn)在GTCs發(fā)作時(shí)EDA會(huì)相應(yīng)升高[3]。目前國(guó)外有多項(xiàng)研究采用EDA、加速度、溫度等多項(xiàng)傳感器設(shè)計(jì)可穿戴產(chǎn)品，如美國(guó)Empatica公司生產(chǎn)的Embrace 腕表。我國(guó)有些醫(yī)院也開展了癲癇監(jiān)測(cè)相關(guān)的慢病管理及預(yù)警方面的可穿戴設(shè)備研究，但目前市場(chǎng)上還沒有任何監(jiān)測(cè)癲癇發(fā)作的可穿戴產(chǎn)品問世，本研究旨在進(jìn)一步驗(yàn)證癲癇發(fā)作時(shí)外周參數(shù)如EDA變化與GTCs之間的匹配性，為后期可穿戴產(chǎn)品的研發(fā)奠定基礎(chǔ)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 系2017年10月至2019年5月于我院就診的癲癇患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)成年患者，能配合穿戴設(shè)備，監(jiān)測(cè)過程中不會(huì)脫離設(shè)備；(2)每周均有癲癇發(fā)作，發(fā)作形式包含GTCs，在減量抗癲癇藥物或其他誘發(fā)因素下較有希望誘發(fā)癲癇發(fā)作；(3)接受24 h VEEG檢查，以明確癲癇發(fā)作時(shí)間點(diǎn)及發(fā)作類型。

1.2 方法

1.2.1 數(shù)據(jù)采集及記錄 采用日本光電數(shù)字化 VEEG 儀(EEG-1200C)，按國(guó)際10-20系統(tǒng)安放19導(dǎo)記錄電極，監(jiān)測(cè)時(shí)間為24 h。采用美國(guó)的Biopac MP-150系統(tǒng)、Empatica E4腕表傳感器收集各項(xiàng)生理指標(biāo)如EDA、肢體運(yùn)動(dòng)、心率及體溫等，并通過無(wú)線或藍(lán)牙傳送到上位機(jī)，傳感器與手機(jī)相連，實(shí)現(xiàn)移動(dòng)監(jiān)測(cè)。E4傳感器采樣頻率如脈搏是64 Hz，皮膚電導(dǎo)是4 Hz?；颊呤滞笈宕鱁4腕表設(shè)備時(shí)同步進(jìn)行24 h VEEG監(jiān)測(cè)，記錄癲癇患者的EEG變化。

1.2.2 數(shù)據(jù)分析 EEG數(shù)據(jù)及癲癇發(fā)作類型由專業(yè)的癲癇內(nèi)科醫(yī)生獨(dú)立分析，EDA、肢體運(yùn)動(dòng)等外周參數(shù)由醫(yī)工所的研究員獨(dú)立分析，最終再一起比對(duì)EDA與GTCs的關(guān)聯(lián)性。無(wú)論是原發(fā)還是繼發(fā)的全面性發(fā)作，如果EEG視頻證據(jù)顯示存在雙側(cè)肢體強(qiáng)直繼而陣攣，該發(fā)作則被算作GTCs。僅有強(qiáng)直或僅有陣攣運(yùn)動(dòng)和/或單側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)且未演變?yōu)镚TCs的局灶性發(fā)作不被視為GTCs。

2 結(jié) 果

2.1 入組情況 共61例成年癲癇患者入組，年齡18～48歲，平均(31.7±7.6)歲，女性30例，男性31例；癲癇病史5～19年，平均(7.1±2.5)年。

2.2 監(jiān)測(cè)結(jié)果 所有患者均接受24 h VEEG檢查，共有9例患者出現(xiàn)GTCs發(fā)作，清醒、睡眠期發(fā)作均有，有14例患者共監(jiān)測(cè)到30次部分性發(fā)作，包括13次強(qiáng)直發(fā)作，7次自動(dòng)運(yùn)動(dòng)發(fā)作，6次愣神發(fā)作，4次過度運(yùn)動(dòng)發(fā)作。所有發(fā)作形式均由同步視頻EEG確認(rèn)無(wú)誤。監(jiān)測(cè)過程中無(wú)不良事件出現(xiàn)。共有38例患者未監(jiān)測(cè)到癲癇發(fā)作。

2.3 數(shù)據(jù)分析 9例GTCs發(fā)作組發(fā)作均有對(duì)應(yīng)的EDA驟然升高(圖1)，EEG示GTCs發(fā)作期改變(圖2)。52例無(wú)GTCs發(fā)作組中有5例出現(xiàn)EDA升高，與GTCs發(fā)作組比較，無(wú)GTCs發(fā)作組EDA變化存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.001)?；颊遃EEG監(jiān)測(cè)過程中一直佩戴E4腕表，除了癲癇發(fā)作也監(jiān)測(cè)到日?；顒?dòng)，5例無(wú)癲癇發(fā)作的患者在進(jìn)食時(shí)EDA也出現(xiàn)升高，但不是“陡峰”式升高，而是漸增漸降(圖3)。30例部分性發(fā)作患者EDA無(wú)明顯變化。

圖1 患者13∶43 GTCs發(fā)作1次，顯示同步皮膚電導(dǎo)“陡峰”式升高，肢體運(yùn)動(dòng)驟升，心率有波動(dòng)，體溫?zé)o變化

圖2 患者13∶43相對(duì)應(yīng)的同步EEG檢查提示發(fā)作過程中為彌漫性棘-慢波，同步EMG提示強(qiáng)直-陣攣樣改變，發(fā)作持續(xù)約2 min

圖3 進(jìn)食引起皮膚電導(dǎo)上升，但并不形成“陡峰”式的增高，而是漸增漸降，體溫恒定

9例GTCs發(fā)作組均出現(xiàn)肢體運(yùn)動(dòng)增快，但無(wú)GTCs發(fā)組有36例也出現(xiàn)肢體運(yùn)動(dòng)增快(包括有部分性發(fā)作的患者)，兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.09)(表1)。部分性發(fā)作如過度運(yùn)動(dòng)，EDA沒有明顯變化，但可出現(xiàn)肢體運(yùn)動(dòng)增快(圖4)，EEG提示過度運(yùn)動(dòng)發(fā)作(圖5)。心率在GTCs、部分性發(fā)作、患者運(yùn)動(dòng)過程中都有可能出現(xiàn)波動(dòng)。體溫在癲癇發(fā)作過程中變化不大。

表1 GTCs發(fā)作與肢體運(yùn)動(dòng)的關(guān)系(例)組別肢體運(yùn)動(dòng)增快肢體運(yùn)動(dòng)無(wú)變化合計(jì)GTCs發(fā)作組909無(wú)GTCs發(fā)作組361652合計(jì)451661

圖4 患者于14∶12出現(xiàn)一次過度運(yùn)動(dòng)發(fā)作(軀干翻滾)，發(fā)作時(shí)肢體加速度及心率增快，但EDA無(wú)變化，體溫?zé)o波動(dòng)

圖5 患者14∶12過度運(yùn)動(dòng)發(fā)作時(shí)相對(duì)應(yīng)的同步EEG提示大量運(yùn)動(dòng)偽跡，伴有心率增快，心率波動(dòng)于78～162 次/min，發(fā)作持續(xù)約40 s

3 討 論

人體的皮膚電阻、電導(dǎo)隨皮膚汗腺機(jī)能變化而改變，這些可測(cè)量的皮膚電改變稱為EDA[4]。當(dāng)機(jī)體受外界刺激或情緒狀態(tài)發(fā)生改變時(shí)，其植物神經(jīng)系統(tǒng)的活動(dòng)就會(huì)引起皮膚內(nèi)血管的舒張和收縮以及汗腺分泌等變化，導(dǎo)致皮膚電阻隨之發(fā)生改變。通過這種方式，EDA可以測(cè)量情緒和交感神經(jīng)反應(yīng)，可反映機(jī)體交感神經(jīng)系統(tǒng)緊張度。

癲癇發(fā)作是由于腦神經(jīng)元的異常放電，雖然致癇灶的部位各不相同，但多種類型的癲癇發(fā)作都與邊緣系統(tǒng)如杏仁核、海馬等結(jié)構(gòu)的異常激活相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn),癲癇發(fā)作如果波及杏仁核，可能出現(xiàn)呼吸暫停，并伴隨EDA值顯著升高[5]。用深部電極電刺激人的杏仁核和海馬時(shí)，身體同側(cè)會(huì)出現(xiàn)EDA值的顯著升高[6]。有些與癲癇發(fā)作相關(guān)的皮層結(jié)構(gòu)如額葉皮層、扣帶回，可直接或間接通過延髓與植物神經(jīng)系統(tǒng)中樞相聯(lián)系[7]，電刺激這些部位也可引起EDA升高[8]。這些研究提示，EDA有機(jī)會(huì)作為癲癇發(fā)作的評(píng)估指標(biāo)。Poh等[9]發(fā)現(xiàn)，EDA的升高與EEG提示的GTCs發(fā)作一致，且其增加與癲癇發(fā)作后EEG全導(dǎo)電抑制的時(shí)間長(zhǎng)短正相關(guān)[10]。值得注意的是癲癇猝死100%出現(xiàn)癲癇發(fā)作后EEG全導(dǎo)電抑制[11]，提示EDA的變化可以作為癲癇猝死的預(yù)判標(biāo)志。本研究發(fā)現(xiàn)EDA與GTCs發(fā)作有高度關(guān)聯(lián)性，9例GTCs發(fā)作組發(fā)作時(shí)100 %出現(xiàn)EDA升高，而52例無(wú)GTCs發(fā)作組中有5例出現(xiàn)EDA升高，且EDA不是 “陡峰”式升高，而是漸增漸降，與進(jìn)食有關(guān)。

此外GTCs發(fā)作時(shí)多伴隨肢體的抽動(dòng)，因此采用加速度傳感器監(jiān)測(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)并結(jié)合EDA可提高檢測(cè)率。Poh等[9]監(jiān)測(cè)了80例癲癇患者共計(jì)4 000多小時(shí)的上述參數(shù)，在16次癲癇大發(fā)作中成功檢出了15次，準(zhǔn)確度達(dá)94%。但僅靠肢體運(yùn)動(dòng)加速度來(lái)檢測(cè)GTCs，仍有較高的誤檢率。Lockman等[12]使用腕表式運(yùn)動(dòng)檢測(cè)器來(lái)檢測(cè)GTCs發(fā)作時(shí)肢體的節(jié)律性運(yùn)動(dòng)，研究了40例患者，有6例共8次GTCs發(fā)作，腕表設(shè)備檢測(cè)到其中7次發(fā)作，1次漏掉的原因可能是電池電量不足或者未能開啟藍(lán)牙連接，另外檢測(cè)到204次肢體運(yùn)動(dòng)卻并非是GTCs發(fā)作。本研究發(fā)現(xiàn)有GTCs發(fā)作的9例患者100%出現(xiàn)肢體運(yùn)動(dòng)增快，但無(wú)GTCs發(fā)作的52例患者仍有36例也出現(xiàn)肢體運(yùn)動(dòng)增快但EDA無(wú)變化，因此肢體運(yùn)動(dòng)加速度作為檢測(cè)參數(shù)混雜因素較多，需結(jié)合EDA數(shù)據(jù)同時(shí)分析。其他外周參數(shù)無(wú)特異性，比如心率在GTCs及部分性發(fā)作中均有可能出現(xiàn)波動(dòng)，而體溫在癲癇發(fā)作過程中則變化不大。

綜上所述，EDA與GTCs發(fā)作有高度一致性，提示EDA可作為對(duì)癲癇GTCS發(fā)作進(jìn)行報(bào)警可穿戴設(shè)備的重要參數(shù)之一。本研究局限性在于監(jiān)測(cè)到的GTCs發(fā)作次數(shù)較少，增加監(jiān)測(cè)例數(shù)及延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)時(shí)間有利于進(jìn)一步證實(shí)該論點(diǎn)。