羅 瓊 楊 濤 劉成海△

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院肝病研究所 (上海，201203) 2.上海市中醫(yī)臨床重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

隨著中醫(yī)藥在全球范圍的廣泛使用，以及民眾對(duì)藥物安全意識(shí)的普遍提高，近年來以中草藥藥源性肝損傷(HILI)為主的不良反應(yīng)或事件頻發(fā)，給中藥新藥研發(fā)、中醫(yī)產(chǎn)業(yè)發(fā)展帶來重大挑戰(zhàn)。積極開展HILI的相關(guān)研究，變被動(dòng)為主動(dòng)，具有重要意義。目前研究過程中，尤其是臨床研究較為薄弱，存在一些值得關(guān)注的難點(diǎn)。

1 臨床流行病學(xué)調(diào)查困難，認(rèn)知較為混亂，爭(zhēng)論多研究少

“天人相應(yīng)”，人類與自然界植物在沖突中共同進(jìn)化，人類從植物中獲取營(yíng)養(yǎng)與藥效物質(zhì)，而植物為了自身的生存發(fā)展，發(fā)展出物理性角刺與化學(xué)性毒素等物質(zhì)起到防御措施。而外來的植物成分進(jìn)入人體后，首先要經(jīng)過肝臟完成代謝解毒的作用。因此，以植物為主的中草藥出現(xiàn)肝毒性自是情理之中。當(dāng)然，人體對(duì)于這種毒性并非被動(dòng)接受，一方面，人體肝臟在毒性成分暴露的過程中不斷適應(yīng)、進(jìn)化解毒功能，減少毒性損傷；另一方面，人類在中草藥運(yùn)用的過程中，逐步形成了藥物配伍、中草藥炮制減毒增效的理論與方法，主動(dòng)預(yù)防肝損傷的發(fā)生發(fā)展。

圖1 人類-植物沖突中共進(jìn)化示意圖[1]

由此可見，中草藥出現(xiàn)肝毒性，當(dāng)屬尋常之事，但是由于目前中草藥用藥廣泛，大眾對(duì)其毒性認(rèn)識(shí)還不夠深入，不同領(lǐng)域人員見解不同，存在較大分歧。每次出現(xiàn)中藥毒性相關(guān)報(bào)道，總是一石激起千層浪，立即吸引人們目光，一些討論或爭(zhēng)議雖然熱鬧，甚或群聲鼎沸，但研究證據(jù)寥寥。而造成這種聚訟紛然的原因很多，一方面流行病學(xué)調(diào)查困難，較難基于人口學(xué)弄清服用中草藥的人群，所報(bào)道的中草藥占所有藥物致藥物性肝損傷(DILI)的比例數(shù)據(jù)差異很大。我國(guó)最近一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查顯示26.81%的藥物肝損傷是由中草藥和膳食補(bǔ)充劑造成[2]，還有報(bào)道HILI占所有DILI的36% 甚或超過50%[3]，但是也有的報(bào)道HILI卻僅占0.12%[4]。其實(shí)，這種占比由于調(diào)查樣本所在的地區(qū)、醫(yī)院、科室等特點(diǎn)不同，會(huì)出現(xiàn)很大差異。并非基于人口學(xué)的發(fā)生率，就以此衡量HILI發(fā)生的嚴(yán)重程度本無(wú)多大意義。另一方面，是部分媒體、自媒體對(duì)一些研究報(bào)告的過度解讀。例如，因?yàn)轳R兜鈴酸在CCl4基礎(chǔ)上誘導(dǎo)幼齡小鼠肝癌[5]，或在人體肝癌樣本中發(fā)現(xiàn)相關(guān)馬兜鈴酸突變標(biāo)記[6]，從而推斷所有含馬兜鈴酸的中草藥均會(huì)導(dǎo)致肝癌，更甚者推而廣之中藥毒多效少。中草藥具有悠久的應(yīng)用傳統(tǒng)，加之中藥炮制與辨證配伍等的復(fù)雜性，有不少民眾或醫(yī)生相信中草藥無(wú)毒，即或出現(xiàn)，也歸咎于非藥源性因素、或使用方法不當(dāng)、或聯(lián)用西藥所致，近期也確實(shí)出現(xiàn)海外中藥“背鍋”的事件[7]。

早在漢代《神農(nóng)本草經(jīng)》中即提出有關(guān)中藥毒性的概念，根據(jù)“有毒無(wú)毒、養(yǎng)命、養(yǎng)性、療病”劃分為上、中、下三品，且云“下品多毒，不可久服”[8]；并提出中藥相惡、相反的配伍原則。漸至金元，逐漸發(fā)展為“十八反、十九畏”原則，普及重視中藥的安全性。明代李時(shí)珍《本草綱目》不僅勘誤厘正了歷代本草記載，且對(duì)中藥毒性作用的種屬類別進(jìn)行了明確。因此，首先宜提高認(rèn)識(shí)，既不要一味認(rèn)為中草藥“天然、無(wú)毒副作用”，缺乏安全防控意識(shí)；也不要臆斷與夸大其毒副作用。而是應(yīng)該正確認(rèn)識(shí)中草藥的安全性與有效性，積極開展臨床研究，包括個(gè)案觀察，尤其是長(zhǎng)期隊(duì)列隨訪研究。

2 診斷方法困難，宜鼓勵(lì)開展證據(jù)鏈診斷

DILI診斷是國(guó)際性難題[9]，缺乏特異可靠的標(biāo)志物，且無(wú)統(tǒng)一規(guī)范的診斷標(biāo)準(zhǔn)，多依靠排他性診斷。中草藥由于成分復(fù)雜、聯(lián)合用藥及藥物毒性資料缺乏等因素，使其比西藥肝損傷診斷更為困難。

影響HILI發(fā)生的因素復(fù)雜多樣，既有藥物方面的因素，如藥物本身含有毒性物質(zhì)、加工炮制、中藥配伍或中西藥聯(lián)合應(yīng)用等；也有非藥源性因素，如不同藥物品種混用、外源性污染等；還有藥物不合理應(yīng)用，如藥不對(duì)證(癥) 、超常規(guī)劑量或療程、藥物配伍不當(dāng)?shù)?；以及機(jī)體因素，如體質(zhì)差異、遺傳差異、基礎(chǔ)疾病等[10]。

HILI的臨床表現(xiàn)與肝組織病理均無(wú)特異性，可表現(xiàn)為目前已知的所有急性、亞急性和慢性肝損傷類型[11]。病程分類上有急性與慢性，程度分級(jí)上有從無(wú)明顯癥狀到致死一共5個(gè)等級(jí)。肝組織病理表現(xiàn)上包括肝細(xì)胞損傷、炎細(xì)胞浸潤(rùn)、纖維組織增生、膽管損傷和血管病變等非特異性病理改變。

HILI診斷的困難性除了上述發(fā)生原因的復(fù)雜性與臨床病理表現(xiàn)的非特異性外，還在于以下方面因素。①患者無(wú)意識(shí)的漏報(bào)用藥史，自認(rèn)為所用的中草藥，無(wú)論是飲片、中成藥，尤其是保健品不是藥物，而造成漏診。②溯源困難，患者往往無(wú)法提供詳細(xì)處方或藥品信息，尤其民間秘方，有的往往是一包藥物粉末，很難知曉具體藥物成分。③部分中草藥DILI肝功能檢測(cè)無(wú)明顯異常，ALT/AST等生化指標(biāo)不是很高，容易忽視，或至慢性化。④中西藥物的聯(lián)用，使得致毒性發(fā)生原因更為復(fù)雜。⑤同西藥DILI 一樣需多種鑒別診斷。筆者接診1例肝硬化患者，因?yàn)殂y屑病內(nèi)服外用很多中草藥，RAUCM 評(píng)分HILI診斷成立，但是一般抗炎保肝治療效果不好，仔細(xì)詢問家族有乙型肝類史，該患者HBV DNA <10 IU/ml，但HBsAg 檢測(cè)低水平，肝活檢顯示肝組織HBsAg陽(yáng)性。診斷為乙型肝類肝硬化合并HILI，通過以抗病毒為主的治療，患者病情迅速好轉(zhuǎn)。由此可見，常見病有時(shí)都可能被忽視，少見、罕見肝病更需要仔細(xì)鑒別，畢竟病因治療是最好的治療方法。

因此，臨床上需要積極收集全面的臨床信息、可疑藥物信息或使用藥物樣品、生物樣本等資料，建立完整證據(jù)鏈，提高診斷的可靠性。而診斷生物標(biāo)志物更為簡(jiǎn)便易行，是重要的發(fā)展方向，目前已有吡咯里西啶生物堿的代謝物吡咯與蛋白質(zhì)的加合物可用于菊三七等HILI 的診斷，但是大多中草藥還缺乏肝毒性生物標(biāo)志物，需要逐步研究明確。

3 毒性成分和機(jī)制復(fù)雜

中草藥是一個(gè)復(fù)雜的化學(xué)成分體系,入藥后不僅原有毒性成分會(huì)起作用,且部分成分在炮制過程中還可能發(fā)生相互作用從而產(chǎn)生毒性物質(zhì),進(jìn)入體內(nèi)還可能形成原藥物中沒有的毒性成分[12]。某一特定中草藥所致的肝損傷,可能并非單一的毒性成分所致,還可能與其他的非毒性成分相關(guān)。此外，中草藥可能與其他中草藥或西藥存在藥物相互作用，導(dǎo)致藥物體內(nèi)過程改變，使原來安全劑量無(wú)毒的成分產(chǎn)生毒性。最典型中草藥毒性成分馬兜鈴酸Ⅰ和Ⅱ ，是基因毒性突變劑,主要是通過硝基還原代謝活化為內(nèi)酰胺之后形成DNA 附加物后產(chǎn)生的毒性[13,14]。因此，中草藥毒性物質(zhì)、體內(nèi)過程等是中草藥肝毒性研究的難點(diǎn)和重點(diǎn)。

中草藥不僅毒性成分復(fù)雜，其肝毒性機(jī)制也十分復(fù)雜，許多中草藥致毒機(jī)制尚不清楚。藥物的毒性機(jī)制決定其臨床表型，既往將DILI與HILI分為固有型與特異質(zhì)型。所謂固有型是指中草藥存在天然毒性物質(zhì)，可呈劑量依賴性、可重復(fù)性及可預(yù)測(cè)性，如千里光中的吡咯里西啶生物堿、麻黃堿類生物堿等；特異質(zhì)型則表現(xiàn)為不可預(yù)測(cè)性，且不呈劑量依賴性，在動(dòng)物模型中不可復(fù)制。這類中草藥發(fā)生肝毒性更多與機(jī)體特異質(zhì)有關(guān)，即使服用相同藥物，人群中也僅僅是少部分發(fā)生肝毒性，其機(jī)制在于其基因、免疫等特異性背景，多與適應(yīng)性免疫有關(guān)。例如，何首烏誘發(fā)特異質(zhì)肝損傷的易感基因HLA-B*35:01，證實(shí)了何首烏肝損傷與遺傳因素，尤其是免疫相關(guān)遺傳差異有關(guān)[15]。

而新近提出間接肝毒性的DILI類型與機(jī)制[16]，其多由藥物本身的藥理作用引起，而不是因藥物的固有肝毒性或免疫原性導(dǎo)致；此類DILI通常發(fā)生在有基礎(chǔ)疾病或易感性的特殊人群中，表現(xiàn)為藥物作用改變機(jī)體狀態(tài)，從而誘發(fā)肝損傷或使原有肝病加重。例如，抗癌化療藥在治療有乙型肝炎背景的腫瘤患者時(shí)可能會(huì)使乙型肝炎病毒再激活，抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物在治療艾滋病患者時(shí)可能導(dǎo)致免疫重建而使丙型肝炎加重，從而間接引起急性肝損傷。此外，各種免疫調(diào)節(jié)劑、腫瘤壞死因子拮抗劑以及免疫檢查點(diǎn)抑制劑引起免疫介導(dǎo)的間接肝毒性，此類DILI已成為越來越常見的一種形式。中草藥在體內(nèi)代謝后，是否作為半抗原誘導(dǎo)機(jī)體免疫，或通過影響肝臟的其他調(diào)節(jié)功能，并在機(jī)體特殊背景的基礎(chǔ)上導(dǎo)致肝毒性，有待更深入地探索。與特異質(zhì)型DILI相比，間接肝毒性較為常見，且此類DILI是由同一類藥物(如抗腫瘤的免疫檢查點(diǎn)抑制劑)作用所產(chǎn)生的共同反應(yīng)，而不是由某一種隨機(jī)、特定的藥物品種(如呋喃妥因或阿托伐他汀)而引起的罕見特異質(zhì)反應(yīng)。

圖2 HILI發(fā)生的毒理機(jī)制示意圖

4 預(yù)測(cè)預(yù)警困難，預(yù)防缺乏共識(shí)

傳統(tǒng)中草藥“無(wú)毒、無(wú)副作用”的思維觀念在民眾中影響較大，醫(yī)務(wù)人員對(duì)HILI的預(yù)測(cè)預(yù)防意識(shí)不足，這均是導(dǎo)致HILI發(fā)生的危險(xiǎn)因素。根據(jù)國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道，涉及藥物相關(guān)的DILI病例中，中草藥引起的DILI約占23%[17]，并且急性肝損傷住院的患者中，約20%是由HILI引起[18]。因此，提高HILI 的防范意識(shí)，尤其是建立預(yù)測(cè)模型與預(yù)警機(jī)制，對(duì)于防止HILI的發(fā)生有重要意義。

盡管HILI 發(fā)生復(fù)雜，但對(duì)其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與影響因素近年有較大進(jìn)展。例如，研究發(fā)現(xiàn)機(jī)體方面藥物代謝酶、藥物轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白和人類白細(xì)胞抗原系統(tǒng)的基因多態(tài)性可作為潛在影響因素納入到風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分中[15]。另外，諸如年齡、性別、酗酒、基礎(chǔ)肝病等因素，也是重要的風(fēng)險(xiǎn)因素。 藥物方面，五倍子中的鞣質(zhì)類，雷公藤、黃藥子中的二萜類成分，川楝子中的三萜類化合物，柴胡中的柴胡總皂苷，紫菀、菊三七、款冬花、千里光中的吡咯里西啶類化合物，大黃中的蒽醌類化合物，吳茱萸、艾葉、細(xì)辛中包含的揮發(fā)油類均是引起潛在肝毒性的中草藥成分[19]。但是，HILI是中草藥與機(jī)體相互作用的結(jié)果，由于中草藥體量龐大、成分復(fù)雜，很難逐一判斷其相關(guān)損傷基因，且存在中草藥藥物或成分配伍或中西藥物聯(lián)用的復(fù)雜性、年齡與基礎(chǔ)肝病等風(fēng)險(xiǎn)概率過于寬泛，因此，很難判定具有決定意義的影響因素，目前尚缺乏有效可用的HILI 預(yù)測(cè)預(yù)防模型，需積累大量的HILI數(shù)據(jù)，組建中草藥肝毒性大數(shù)據(jù)平臺(tái)，以此構(gòu)建預(yù)測(cè)預(yù)防模型，并在實(shí)踐中不斷驗(yàn)證優(yōu)化。

對(duì)于DILI 是否需要預(yù)防用藥？目前尚存爭(zhēng)議，例如抗結(jié)核藥物導(dǎo)致的DILI，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸與結(jié)核病分會(huì)推薦預(yù)防用藥，但是在中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病分會(huì)的DILI指南中并無(wú)推薦DILI預(yù)防用藥。由于存在多種不確定因素，DILI的預(yù)防措施顯得更為重要，HILI亦是如此。HILI的預(yù)防首先要加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)源頭控制，保障中草藥質(zhì)量，避免品種混雜與污染等；注意遵循辨證論治理論規(guī)范使用，并定期檢查肝功能；對(duì)于中西藥物聯(lián)合應(yīng)用注意了解有無(wú)相互作用等。其次，對(duì)于HILI的預(yù)防用藥，一方面，中草藥的合理配伍亦可以減毒預(yù)防，如一貫煎中配伍養(yǎng)陰藥物可以抑制川楝子之毒；另一方面，許多中草藥本身具有抗肝毒性的作用，可以適當(dāng)配伍使用。例如，甘草解百藥毒，在《傷寒論》的113首方劑中，77首配伍有甘草，張仲景在《金匱要略》中指出：“夫肝之病，補(bǔ)用酸，助用焦苦，益用甘味?！苯鷱母什葜刑崛〉母什菟嶂苿?，已經(jīng)發(fā)展到4代制劑，廣泛應(yīng)用于臨床?？梢娫诤侠砼湮榕c適當(dāng)運(yùn)用解毒中草藥方面，中醫(yī)具有長(zhǎng)期的經(jīng)驗(yàn)積累，可以進(jìn)一步優(yōu)化發(fā)展提高。

圖3 中藥致肝損傷與抗肝損傷作用示意圖

5 結(jié)語(yǔ)

目前HILI臨床研究尚存在較多問題：① 回顧性調(diào)查多，前瞻性研究少。② 橫斷面調(diào)查多，隊(duì)列隨訪觀察預(yù)后少。③ 排除性診斷多，疑似藥物樣品、臨床表現(xiàn)與生物樣本等完整證據(jù)鏈診斷少。④現(xiàn)象觀察較多，毒性機(jī)制研究少。筆者團(tuán)隊(duì)在近期承擔(dān)的上海市中醫(yī)三年行動(dòng)計(jì)劃重點(diǎn)項(xiàng)目中，將首先回顧分析HILI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素，建立HILI預(yù)測(cè)模型。繼之選擇常見肝損傷藥物—雷公藤等制劑，建立臨床隊(duì)列，以發(fā)現(xiàn)其臨床特征與防治方法；優(yōu)化建立中草藥毒性研究技術(shù)平臺(tái)，結(jié)合臨床生物樣本，發(fā)現(xiàn)以上中草藥的肝損傷的毒性生物標(biāo)志物、毒性成分、體內(nèi)過程與毒理機(jī)制，以期促進(jìn)HILI的臨床與應(yīng)用基礎(chǔ)研究，以期逐步破解HILI的相關(guān)難點(diǎn)。