胡志華

【摘要】 目的：探討早期彩色多普勒超聲檢查對(duì)清晨高血壓患者動(dòng)脈粥樣硬化的診斷價(jià)值。方法：選取2017年7月-2019年7月本院收治的清晨高血壓患者60例為觀察組，選取同期于本院住院的非清晨高血壓患者60例為對(duì)照組。兩組患者均進(jìn)行頸動(dòng)脈彩超及心臟彩超檢查，比較兩組超聲檢查動(dòng)脈硬化情況及左心室心肌重量（LVM）、左心室心肌質(zhì)量指數(shù)（LVMI）、頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中層厚度（CCA-IMT）、頸總動(dòng)脈分叉處內(nèi)膜-中層厚度（BIMT）及Crouse積分。結(jié)果：觀察組IMT增厚、斑塊形成、血管狹窄的發(fā)生率均顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的LVM、LVMI、CCA-IMT、BIMT及Crouse積分均顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。ROC曲線示LVMI、CCA-IMT及Crouse積分線下面積均在0.6～0.8，診斷準(zhǔn)確性中等。結(jié)論：通過彩色多普勒超聲能夠判斷清晨高血壓患者外周血管壁及心室壁情況，應(yīng)盡早應(yīng)用，及時(shí)了解掌握患者病情進(jìn)展，對(duì)預(yù)防心腦血管疾病突發(fā)有著重要意義。

【關(guān)鍵詞】 高血壓 彩色多普勒超聲 動(dòng)脈硬化 血管狹窄 斑塊 左心室肥厚

[Abstract] Objective： To explore the diagnostic value of early color Doppler ultrasound in early morning hypertension patients with atherosclerosis. Method： Sixty early morning hypertension patients admitted to our hospital from July 2017 to July 2019 were selected as the observation group， and sixty non-early morning hypertension patients hospitalized in our hospital during the same period were selected as the control group. Carotid ultrasonography and cardiac echocardiography were performed in both groups. The arteriosclerosis of ultrasound examination， Left ventricular myocardial weight （LVM）， Left ventricular mass index （LVMI）， carotid intima-media thickness （CCA-IMT）， Bimodal thickness （BIMT） and Crouse score were compared between the two groups. Result： The incidence of IMT thickening， plaque formation and vascular stenosis in the observation group were significantly higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. LVM， LVMI， CCA-IMT， BIMT and Crouse scores in the observation group were significantly higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. ROC curve showed that LVMI， CCA-IMT and Crouse integral area were 0.6-0.8， with moderate diagnostic accuracy. Conclusion： Color Doppler ultrasound can be used to determine the peripheral blood vessel wall and ventricular wall of patients with early morning hypertension， so it should be applied as early as possible to timely understand and grasp the patients disease progression， which is of great significance to prevent the sudden occurrence of cardiovascular and cerebrovascular diseases.

[Key words] Hypertension Color Doppler ultrasound Arteriosclerosis Vascular stenosis Plaque Left ventricular hypertrophy

First-authors address： Foshan Fifth Peoples Hospital， Foshan 528211， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.19.033

近年研究證實(shí)，清晨血壓驟然升高即血壓晨峰（morning blood pressure surge， MBPS）是心腦血管事件發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1-2]。與血壓晨峰升高相關(guān)的影響因素包括年齡、種族、睡眠狀況、鈉鹽攝入過量、血壓管理不良、血糖異常、代謝綜合征等，血壓晨峰最主要的加劇因素是大小動(dòng)脈血管病變，其中以動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生為最主要典型機(jī)制。動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生將加重血壓的不穩(wěn)定性，加劇血壓晨峰的發(fā)生[3]。因此，對(duì)清晨高血壓患者的診斷評(píng)估是靶器官損害預(yù)防及治療的關(guān)鍵一環(huán)。本研究旨在對(duì)清晨高血壓患者應(yīng)用彩色多普勒超聲（color Doppler ultrasound）進(jìn)行檢查診斷的價(jià)值進(jìn)行探索，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年7月-2019年7月本院收治的清晨高血壓患者60例為觀察組，選取同期于本院住院的非清晨高血壓患者60例為對(duì)照組。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)《中國高血壓防治指南》（2018年修訂版）中關(guān)于高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床連續(xù)3次非同日收縮壓在140 mm Hg和/或舒張壓在90 mm Hg以上，并排除其他相關(guān)因素[4];②清晨高血壓患者符合《清晨血壓臨床管理的中國專家指導(dǎo)建議》[5]，清晨清醒后1 h內(nèi)、服藥前、早餐前的家庭血壓測量或動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測記錄的清晨血壓測量均值在135/85 mm Hg和/或診室測量血壓均值在140/90 mm Hg以上;③未接受有效長期的降壓治療。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性高血壓或者存在高血壓危象;②嚴(yán)重肥胖、心肌梗死、腦卒中等患者;③心、肝、肺、腎臟等內(nèi)臟器官合并嚴(yán)重并發(fā)癥者;④晝夜睡眠顛倒或作息極不規(guī)律者;⑤患者及家屬不能配合檢查、治療及隨訪?；颊咧橥?，研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組患者均采用SAMSUNG H60彩色多普勒超聲診斷儀行頸動(dòng)脈及心臟彩超檢查?；颊哌M(jìn)行頸動(dòng)脈超聲檢查時(shí)，探頭頻率設(shè)為5～10 MHz，患者取仰臥位，充分暴露頸前部，沿患者頸動(dòng)脈走行做縱橫切面掃查，依次檢查頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈及頸外動(dòng)脈，分別選取頸總動(dòng)脈近心端距離分叉1 cm處及分叉處血管后壁，測量頸動(dòng)脈后壁管腔內(nèi)表面至中膜外表面間最大距離，測量3次取平均值為最終動(dòng)脈內(nèi)膜-中層厚度（CCA-IMT）及頸總動(dòng)脈分叉處內(nèi)膜-中層厚度（BIMT）。斑塊測量為橫斷面和縱斷面綜合判斷，多角度觀察記錄斑塊部位、數(shù)量、質(zhì)地及形狀等，并測量最大斑塊長度和厚度。血管狹窄判斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2003美國放射年會(huì)超聲會(huì)議公布的標(biāo)準(zhǔn)[6]。患者心臟彩超主要進(jìn)行左心室肥厚測定：探頭頻率設(shè)為5.0 MHz，患者取左側(cè)臥位，胸骨旁左室長軸切面指導(dǎo)下獲得經(jīng)二尖瓣瓣尖水平左心室長軸的M型圖像，要求取樣線與室壁垂直，重點(diǎn)測量舒張末期的室間隔厚度、左心室后壁厚度、室間隔內(nèi)膜面至左室后壁內(nèi)膜面之間的左室舒張末徑，三者取平均值根據(jù)Devereux公式計(jì)算左心室心肌重量（LVM）、左心室心肌質(zhì)量指數(shù)（LVMI），左心室肥厚診斷標(biāo)準(zhǔn)：LVMI≥115 g/m2（男性），LVMI≥95 g/m2（女性）。

1.3 觀察指標(biāo)及判斷標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組超聲檢查動(dòng)脈硬化情況。包括IMT增厚、斑塊形成、血管狹窄發(fā)生情況，①IMT測量標(biāo)準(zhǔn)，正常：IMT<1.0 mm（BIMT<1.2 mm）;IMT增厚：IMT≥1.0 mm（BIMT≥1.2 mm）;②斑塊形成：IMT≥1.4 mm（BIMT≥1.5 mm），凸出于血管腔內(nèi)或局部內(nèi)膜增厚，大于周邊IMT的50%。（2）比較兩組彩超測量值，包括左心室相關(guān)指標(biāo)LVM、LVMI和頸動(dòng)脈相關(guān)指標(biāo)CCA-IMT、BIMT及斑塊積分，斑塊積分采用Crouse積分法進(jìn)行，患者雙側(cè)頸動(dòng)脈斑塊積分之和為患者斑塊總積分。（3）LVMI、CCA-IMT及Crouse積分ROC曲線分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，三組比較采用多因素方差分析，相關(guān)性采用線性回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男38例，女22例;年齡45～65歲，平均（50.23±6.65）歲;高血壓分級(jí)：Ⅰ級(jí)16例、Ⅱ級(jí)30例、Ⅲ級(jí)14例。對(duì)照組男36例，女24例;年齡44～65歲，（51.52±6.30）歲;高血壓分級(jí)：Ⅰ級(jí)18例、Ⅱ級(jí)30例、Ⅲ級(jí)12例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組超聲檢查動(dòng)脈硬化情況比較 觀察組IMT增厚、斑塊形成、血管狹窄的發(fā)生率均顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組彩超測量值比較 觀察組LVM、LVMI、CCA-IMT、BIMT及Crouse積分均顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 LVMI、CCA-IMT及Crouse積分ROC曲線分析 以LVMI、CCA-IMT及Crouse積分計(jì)算P值并制作ROC曲線圖。觀察ROC曲線圖可知，三者線下面積均在0.6～0.8，診斷準(zhǔn)確性中等，Crouse積分線下面積明顯高于LVMI及CCA-IMT，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3及圖1。

3 討論

血壓具有晝夜節(jié)律變化的規(guī)律性，晨間是血壓波動(dòng)的高峰時(shí)段。部分學(xué)者將清晨血壓驟然升高的現(xiàn)象稱為MBPS。近年流行病學(xué)調(diào)查資料表明，MBPS現(xiàn)象與心腦血管事件發(fā)生的高峰時(shí)間一致。目前大部分學(xué)者已對(duì)清晨是心腦血管疾病突發(fā)的高峰時(shí)段及MBPS是心腦血管惡性事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素達(dá)成共識(shí)[7-8]。有研究顯示MBPS與心、腦、腎等靶器官的損傷密切相關(guān)，特別是對(duì)于高血壓患者而言，MBPS會(huì)增加動(dòng)脈僵硬程度及心臟后負(fù)荷，加速動(dòng)脈粥樣硬化和左心室肥厚發(fā)展，增加心腦血管不良事件的發(fā)生[9-10]。目前，對(duì)于清晨高血壓患者而言，如何進(jìn)行有效的臨床診斷評(píng)估，改善靶器官損害及預(yù)后成為研究熱點(diǎn)內(nèi)容。

MBPS作為心腦血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其觸發(fā)心腦血管事件的發(fā)生機(jī)制可能與一系列神經(jīng)體液因素相關(guān)，如交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活、腎上腺皮質(zhì)激素及兒茶酚胺水平升高，血小板凝聚力增強(qiáng)等。以上因素均可導(dǎo)致血液流變學(xué)變化：血管外周阻力增加，血液黏稠度改變，血小板凝聚并降低血纖溶活動(dòng)，加重血液高凝狀態(tài)，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣斑塊形成或破裂，進(jìn)而引發(fā)心腦血管事件[11-12]。本研究結(jié)果表明，清晨高血壓患者IMT增厚、斑塊形成、血管狹窄的發(fā)生率均顯著高于非清晨高血壓患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示MBPS狀態(tài)下血液沖擊血管內(nèi)膜，頸動(dòng)脈及其分叉處血液受血管角度的影響形成湍流等非層流狀態(tài)易使內(nèi)膜受損，管壁內(nèi)膜受損后又有利于脂質(zhì)沉積和血小板聚集，導(dǎo)致管壁增厚、管腔變細(xì)從而導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣斑塊的形成。同時(shí)由于血壓病理性升高，動(dòng)脈痙攣，加重血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，加速脂質(zhì)進(jìn)入動(dòng)脈壁并刺激內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞增生。因此，MBPS對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生起到了積極作用，形成了動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的基本條件，同時(shí)加重左心室肥厚，更易導(dǎo)致心腦血管事件的發(fā)生。頸動(dòng)脈彩超是目前臨床上診斷頸動(dòng)脈壁病變的有效手段，是評(píng)價(jià)全身動(dòng)脈硬化的一個(gè)窗口，能清晰顯示血管內(nèi)-中膜厚度，血管內(nèi)壁是否有斑塊形成，形成斑塊部位、大小、性質(zhì)及穩(wěn)定性，并能對(duì)血管狹窄程度、有無閉塞等情況進(jìn)行觀察。此外，其還能進(jìn)行準(zhǔn)確的測量及定位，檢測動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)狀況。特別是可檢測早期頸動(dòng)脈粥樣硬化病變的存在，為動(dòng)脈粥樣硬化的診斷提供重要資料和客觀依據(jù)[13-15]。

高血壓患者最常見累及的靶器官就是心臟，高血壓對(duì)心臟的損害主要體現(xiàn)在隨著高血壓病程進(jìn)展，心臟發(fā)生左心室心肌肥厚，以及左心室心肌重構(gòu)和心肌纖維化后引起的一系列形態(tài)結(jié)構(gòu)變化和臨床癥狀[16-17]。本研究結(jié)果顯示，清晨高血壓患者LVM、LVMI均顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示MBPS的發(fā)生將引起左心室肥厚并加重其發(fā)展程度，而左心室肥厚是由于心肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)改變、間質(zhì)纖維化及心室重構(gòu)，從而表現(xiàn)出一系列危害性后果，例如心律失常（心房顫動(dòng)、室速）、心肌缺血、冠狀循環(huán)儲(chǔ)備能力下降、左心室舒張/收縮功能減退等，最終進(jìn)展到全面的心衰乃至死亡。因此，早期對(duì)清晨高血壓患者應(yīng)用心臟彩超可敏感評(píng)估心臟的器質(zhì)性結(jié)構(gòu)改變，以盡早采取干預(yù)措施，將改善患者預(yù)后，使患者獲益[18-25]。燕虹等[20]研究結(jié)果顯示，LVMI、CCA-IMT及Crouse積分三者聯(lián)合可對(duì)清晨高血壓患者動(dòng)脈粥樣硬化及心室肥厚程度進(jìn)行有效預(yù)測，亦證實(shí)早期彩色多普勒檢查對(duì)清晨高血壓患者預(yù)后的預(yù)測價(jià)值。

綜上所述，應(yīng)用彩色多普勒超聲檢查技術(shù)，通過評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈硬化病變及心室壁增厚程度，可以及時(shí)了解掌握清晨高血壓患者外周血管壁及心室壁情況從而對(duì)病情及其進(jìn)展進(jìn)行有效臨床評(píng)估，盡早干預(yù)和改善靶器官損害，對(duì)預(yù)防心腦血管疾病突發(fā)有著重要意義。

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（收稿日期：2019-11-28） （本文編輯：姬思雨）