黎巧茹 賴(lài)文英 林春燕 李麗羽 朱藹欣 陳瓊 黃春輝

【摘要】 目的：探討兒童急性淋巴細(xì)胞白血病并發(fā)感染治療中靜脈輸注丙種球蛋白的效果及對(duì)小兒生活質(zhì)量（quality of life，QOL）評(píng)分的影響。方法：選取2016年8月-2019年8月于本院住院治療的急性淋巴細(xì)胞白血病并發(fā)感染的患兒68例，按治療方式分為對(duì)照組與研究組，各34例。對(duì)照組予以抗生素治療，研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以靜脈輸注丙種球蛋白治療。比較兩組感染控制情況、治療前后心理狀態(tài)及QOL評(píng)分。結(jié)果：研究組感染控制情況優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。治療后，研究組焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）與抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05）。治療后，兩組各項(xiàng)QOL評(píng)分均高于治療前（P<0.05）;研究組各項(xiàng)QOL評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：靜脈輸注丙種球蛋白治療急性淋巴細(xì)胞白血病并發(fā)感染患兒的效果較好，改善患兒心理狀態(tài)，提升生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 急性淋巴細(xì)胞白血病并發(fā)感染 靜脈輸注丙種球蛋白

[Abstract] Objective： To investigate the effect of intravenous injection of Gamma Globulin in the treatment of acute lymphoblastic leukemia complicated with infection and its influence on the quality of life （QOL） score in children. Method： A total of 68 children with acute lymphoblastic leukemia complicated with infection hospitalized in our hospital from August 2016 to August 2019 were selected. They were divided into control group and study group according to treatment methods， 34 cases in each group. The control group was treated with antibiotics， and the study group was treated with intravenous injection of Gamma Globulin on the basis of the control group. Infection control， psychological status and QOL score before and after treatment were compared between the two groups. Result： The infection control of the study group was better than that of the control group （P<0.05）. After treatment， the scores of self-rating anxiety Scale （SAS） and self-rating Depression Scale （SDS） in the study group were lower than those in the control group （P<0.05）. After treatment， QOL scores of both groups were higher than those before treatment （P<0.05）. After treatment， all QOL scores in the study group were higher than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： The therapeutic effect of intravenous injection of Gamma Globulin in children with acute lymphoblastic leukemia complicated with infection is better. It can improve the psychological state and quality of life of the children， which is worthy of clinical application.

[Key words] Acute lymphoblastic leukemia complicated with infection Intravenous injection of Gamma Globulin

First-authors address： Zhongshan Peoples Hospital， Zhongshan 528400， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.19.017

在兒童急性白血病中，急性淋巴細(xì)胞白血病約占70%，兒童急性淋巴細(xì)胞白血病病因較為復(fù)雜、病情嚴(yán)重，預(yù)后較差[1]。近幾年，隨醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)步，臨床診斷及其評(píng)價(jià)急性淋巴細(xì)胞白血病的能力明顯升高，進(jìn)行個(gè)性化評(píng)價(jià)、予以個(gè)性化治療已成為可能[2]。兒童急性淋巴細(xì)胞白血病的五年生存率及緩解率均超過(guò)了85%，使患兒死亡的原因主要是化療后發(fā)生的感染[3]。現(xiàn)如今，兒童白血病的化療強(qiáng)度日益增大，患兒在化療時(shí)出現(xiàn)的并發(fā)癥的概率也隨之上升，主要是粒缺期發(fā)熱感染，這不僅給患兒的身心健康帶來(lái)嚴(yán)重影響，給家庭帶來(lái)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少后期化療劑量，降低了治療效果，直接威脅其生命健康[4]。由此可見(jiàn)，對(duì)于急性淋巴細(xì)胞白血病患兒予以有效且正確的治療措施對(duì)其身心發(fā)展具有重要意義[5]。本院在治療急性淋巴細(xì)胞白血病并發(fā)感染患兒的過(guò)程中，予以靜脈輸注丙種球蛋白治療，獲得明顯實(shí)效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年8月-2019年8月于本院住院治療的急性淋巴細(xì)胞白血病并發(fā)感染的患兒68例。納入標(biāo)準(zhǔn)：其他基本指標(biāo)都處于正常范圍之內(nèi);存在程度不一的多汗、發(fā)熱、疲乏、貧血等表現(xiàn);其他重要器官無(wú)嚴(yán)重疾患;無(wú)語(yǔ)言、認(rèn)知障礙者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤;存在先天遺傳病癥或傳染病癥;非自愿參與此次研究者;無(wú)法隨訪的患兒。按治療方式分為對(duì)照組與觀察組，每組各34例。所有患兒家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 所有患兒都采取BFM2002方案進(jìn)行化療，主要包括誘導(dǎo)化療（長(zhǎng)春新堿、柔紅霉素、地塞米松、培門(mén)冬酶），鞏固化療（6-巰基嘌呤、大劑量氨甲蝶呤）化療，再誘導(dǎo)化療（長(zhǎng)春新堿、阿霉素、地塞米松），維持化療（6-巰基嘌呤、氨甲蝶呤）。患兒化療期間都需使用復(fù)方硼砂漱口液（生產(chǎn)廠家：上海運(yùn)佳黃浦制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H31022772，規(guī)格：250 mL）進(jìn)行漱口。對(duì)照組予以抗生素治療。以藥敏結(jié)果為準(zhǔn)，選取三聯(lián)抗生素，如頭孢他啶（生產(chǎn)廠家：四川合信藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20057373，規(guī)格：1.5 g）0.3～1.0 g/（kg·d），分2～3次靜脈滴注;丁胺卡那霉素（生產(chǎn)廠家：金陵藥業(yè)股份有限公司福州梅峰制藥廠，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H35020773，規(guī)格：2 mL︰0.2 g）肌內(nèi)注射或靜脈滴注，首劑按體重10 mg/kg，繼以7.5（mg/kg·12 h），或15 mg/（kg·24 h）;萬(wàn)古霉素（生產(chǎn)廠家：浙江海正藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20084269，規(guī)格：1.0 g）16～24 mg/（kg·d），分2次靜滴，持續(xù)治療1周。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以靜脈輸注丙種球蛋白（生產(chǎn)廠家：山西康寶生物制品股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字S19994004，規(guī)格：2.5 g）治療。200 mL 5%葡萄糖溶液加丙種球蛋白100 mg/（kg·次），若患兒感染程度加重，需按原劑量應(yīng)用一次或多次丙種球蛋白。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組感染控制情況。統(tǒng)計(jì)兩組感染控制時(shí)間≤5 d、6～10 d、11～15 d、16～20 d的例數(shù)，控制時(shí)間越早說(shuō)明治療效果理想。（2）比較兩組治療前后心理狀態(tài)。采用焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）與抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）評(píng)價(jià)兩組治療前后心理狀態(tài)。SAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：<50分為無(wú)焦慮，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮。SDS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：<53分為無(wú)抑郁，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，≥73分為重度抑郁，分值越低心理狀態(tài)越好[5]。（3）比較兩組治療前后生活質(zhì)量（quality of life，QOL）評(píng)分。采用本院自制的QOL評(píng)分表進(jìn)行評(píng)估，包括角色、認(rèn)知、社會(huì)、軀體領(lǐng)域四方面，每方面滿分為100分，分值越高生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組男19例，女15例;年齡3～11歲，平均（6.9±1.6）歲;疾病類(lèi)型：口角破潰化膿8例，腸道感染5例，口腔皰疹6例，感染性休克3例，肛周及肺部感染6例，肺部感染2例，敗血癥4例;致病菌：金黃色葡萄球菌9例，銅綠假單胞菌6例，大腸埃希氏菌4例，表皮葡萄球菌7例，臭氧克雷伯氏菌8例。研究組男20例，女14例;年齡3～12歲，平均（7.3±1.2）歲;疾病類(lèi)型：口角破潰化膿7例，腸道感染6例，口腔皰疹5例，感染性休克4例，肛周及肺部感染4例，肺部感染3例，敗血癥5例;致病菌：金黃色葡萄球菌10例，銅綠假單胞菌5例，大腸埃希氏菌3例，表皮葡萄球菌9例，臭氧克雷伯氏菌7例。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組感染控制情況比較 研究組感染控制情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組治療前后SAS與SDS評(píng)分比較 治療前，兩組SAS與SDS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，研究組SAS與SDS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組治療前后QOL評(píng)分比較 治療前，兩組各項(xiàng)QOL評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組各項(xiàng)QOL評(píng)分均高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后，研究組各項(xiàng)QOL評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

現(xiàn)如今，急性淋巴細(xì)胞白血病的個(gè)性化治療方式已逐步完善，但化療所導(dǎo)致的并發(fā)癥是引發(fā)感染的主要因素，同時(shí)也會(huì)對(duì)治療效果產(chǎn)生直接影響[6]。其原因主要是患兒需接受長(zhǎng)達(dá)數(shù)月的初始誘導(dǎo)化療，每個(gè)星期都需接受化療，延長(zhǎng)缺少粒細(xì)胞的時(shí)間，骨髓抑制較為顯著，加之患病初期的腫瘤負(fù)荷過(guò)重、長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用大量類(lèi)固醇激素等降低了患兒自身的免疫力[7]。在化療時(shí)，患兒的體液免疫和細(xì)胞免疫都受到不同程度的傷害，特別是在誘導(dǎo)治療時(shí)，患兒機(jī)體的免疫功能暫未健全，加之化療傷害了患兒本身正常的消化道黏膜、呼吸道黏膜等屏障，增加了感染的概率[8]。因此，真菌感染概率升高，與患兒機(jī)體免疫功能較低、長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用激素以及化療引起的骨髓抑制存在密切關(guān)聯(lián)。除此之外，廣譜抗生素也能使菌群失調(diào)[9]。既往有研究指出，鞏固強(qiáng)化治療及后期維持治療的感染率都明顯低于初始誘導(dǎo)化療時(shí)的感染率[10]。同時(shí)還有學(xué)者指出，維持治療時(shí)患兒發(fā)生感染的情況較多，但感染類(lèi)型通常為呼吸道病毒感染，感染程度較重且威脅患兒生命健康的仍是誘導(dǎo)治療時(shí)所發(fā)生的感染[11]?；純涸诮邮芑熀笏霈F(xiàn)的感染能發(fā)生于機(jī)體各部位，最常見(jiàn)的為肺部，其次為尿道感染及口咽部感染，可出現(xiàn)病毒、真菌、細(xì)菌等病原微生物感染，肺部真菌感染與患兒造血、免疫功能較低，應(yīng)用化療藥品及廣譜抗生素相關(guān)，口咽部感染多與聯(lián)合應(yīng)用廣譜抗生素，化療藥物使口腔黏膜受損導(dǎo)致口腔內(nèi)菌群異常相關(guān)[12]。國(guó)外相關(guān)研究表示，在口腔感染中，主要為真菌、厭氧菌以及革蘭陽(yáng)性菌[13]。

由于急性淋巴細(xì)胞白血病患兒的體液免疫及細(xì)胞免疫功能多處于異常狀態(tài)，在化療時(shí)應(yīng)用的藥品以及化療后出現(xiàn)的白細(xì)胞降低等都可進(jìn)一步傷害患兒機(jī)體免疫功能，增加了出現(xiàn)并發(fā)癥的概率，因此，應(yīng)采正確、及時(shí)且有效的治療措施，及早控制感染，避免患兒出現(xiàn)生命危險(xiǎn)[14]。臨床通常予以抗生素治療但治療效果欠佳，近幾年，已有大量研究表示，丙種球蛋白具有抗內(nèi)毒素、抗病毒及抗細(xì)菌的效果。在免疫系統(tǒng)體液中，免疫球蛋白類(lèi)屬于其中一個(gè)重要的組成部分，靜脈免疫球蛋白中免疫球蛋白G的含量約在92%以上，免疫球蛋白分子的功能及結(jié)構(gòu)較完整[15-16]。在治療急性淋巴細(xì)胞白血病患兒時(shí)，予以靜脈輸注丙種球蛋白聯(lián)合抗生素治療的作用機(jī)制主要是：（1）促使補(bǔ)體系統(tǒng)活性激活。（2）提升下呼吸道及血清中免疫球蛋白的水平，具有抗細(xì)菌的作用[17]。（3）可調(diào)節(jié)細(xì)菌、病毒感染所導(dǎo)致的免疫缺陷，有助于患者Ts/Th水平回歸正常[18]。（4）增強(qiáng)Fc介導(dǎo)黏附的作用及吞噬時(shí)細(xì)胞出現(xiàn)的生化反應(yīng)，加強(qiáng)吞噬功能[19]。（5）對(duì)抗及調(diào)整原特異性抗體，增強(qiáng)機(jī)體對(duì)病毒和細(xì)菌的免疫反應(yīng)[20]。通過(guò)上述一系列機(jī)制，發(fā)揮防感染的效果。此次研究對(duì)急性淋巴細(xì)胞白血病患兒靜脈輸注丙種球蛋白獲得了顯著的臨床效果，研究顯示，研究組感染控制情況優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），這提示抗生素聯(lián)合靜脈輸注丙種球蛋白的控制效果優(yōu)于單用抗生素控制，具有明顯的臨床價(jià)值。有些已完全緩解的患兒，其機(jī)體免疫功能已逐步恢復(fù)，但隨強(qiáng)化治療應(yīng)用藥量的增加，有些患兒依然會(huì)發(fā)生感染。因此，在消除剩余白血病細(xì)胞、增加患兒化療藥量時(shí)將減少加用丙種球蛋白的機(jī)會(huì)。除此之外，臨床避免患兒出現(xiàn)感染的方式還包括：（1）加強(qiáng)患兒口腔、皮膚、肛門(mén)等部位的清潔護(hù)理。（2）患兒需住單間病房，每天需在病房?jī)?nèi)消毒，避免發(fā)生院內(nèi)交叉感染和醫(yī)源性感染。（3）規(guī)定探視人員的時(shí)間及人數(shù)，降低感染發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，研究組SAS與SDS評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05）。治療后，研究組各項(xiàng)QOL評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05）。這提示靜脈輸注丙種球蛋白在有效控制感染的同時(shí)，能減少患兒的治療痛苦及抑郁焦慮等負(fù)面情緒，有助于身心健康成長(zhǎng)，增強(qiáng)其治療及生活信心，改善心理狀態(tài)，提升生存質(zhì)量。

本次研究存在的不足：此次研究所選取的病例數(shù)較少，得到的研究結(jié)果可能存在一定的局限性，在今后的研究中要進(jìn)行更加深入的研究與探索，不斷證實(shí)此次研究結(jié)果的準(zhǔn)確性，為臨床治療急性淋巴細(xì)胞白血病并發(fā)感染提供一定的借鑒意義。

綜上所述，靜脈輸注丙種球蛋白治療急性淋巴細(xì)胞白血病并發(fā)感染患兒的效果較好，改善患兒心理狀態(tài)，提升生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]魏沄沄，張?jiān)?，甄英姿，?兒童急性淋巴細(xì)胞白血病誘導(dǎo)化療期導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)病及危險(xiǎn)因素分析[J].中華血液學(xué)雜志，2017，38（4）：313-317.

[2]儲(chǔ)金華，劉亢亢，王寧玲，等.急性淋巴細(xì)胞白血病患兒合并深靜脈血栓栓塞臨床分析[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)血液學(xué)雜志，2017，25（6）：1647-1651.

[3]袁迎第，孫軍，魏春雷.中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值對(duì)川崎病患兒冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張的預(yù)測(cè)作用[J].中華實(shí)用兒科臨床雜志，2017，32（21）：1661-1664.

[4]黃海英，許秀賢，梁志敏，等.剪管解除白血病化療患兒經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管拔管困難的護(hù)理[J].廣東醫(yī)學(xué)，2017，38（24）：3865.

[5]丁慧紅，王玉花，楊一，等.丙種球蛋白聯(lián)合光療對(duì)ABO溶血患兒血清前白蛋白和總膽汁酸的影響[J].中國(guó)藥房，2017，28（35）：4990-4992.

[6]鄭麗君，張淑平，吳夢(mèng).丙種球蛋白輸注對(duì)川崎病患兒外周血CD4+CD25+調(diào)節(jié)T細(xì)胞與淋巴細(xì)胞亞群分布的影響[J].免疫學(xué)雜志，2017，33（11）：991-995.

[7]李玉峰，云蕾，周麗江，等.靜脈滴注丙種球蛋白治療兒童過(guò)敏性紫癜不良反應(yīng)觀察及預(yù)防性護(hù)理[J].重慶醫(yī)學(xué)，2017，46（3）：425-426.

[8]潘可達(dá)，方慧，鄭默，等.大劑量丙種球蛋白對(duì)病毒性腦炎患者腦脊液中血清神經(jīng)功能指標(biāo)及相關(guān)炎癥因子表達(dá)水平的影響[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2017，27（9）：1929-1932.

[9]王黎，戴紅衛(wèi)，鄭君，等.槲皮素對(duì)人急性B淋巴細(xì)胞白血病NOD/SCID小鼠細(xì)胞周期及黏附分子表達(dá)的影響[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)血液學(xué)雜志，2018，26（6）：1616-1620.

[10]閆萍，徐文，付紅萍，等.靜脈注射丙種球蛋白預(yù)防早產(chǎn)兒深靜脈置管時(shí)真菌感染的價(jià)值分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2018，28（10）：1559-1562.

[11]張悅昕，王明悅，李倩茜，等.利妥昔單抗聯(lián)合用藥治療尋常型天皰瘡發(fā)生持續(xù)低淋巴細(xì)胞并發(fā)多重感染[J].臨床皮膚科雜志，2018，47（10）：640-643.

[12]田小蓉，歐小風(fēng).乙型腦炎應(yīng)用丙種球蛋白聯(lián)合納洛酮的治療效果及對(duì)呼吸衰竭發(fā)生率的影響[J].中國(guó)地方病防治雜志，2018，33（5）：591，593.

[13]陳亮.評(píng)析丙種球蛋白輔助治療重癥手足口病的效果[J].中外醫(yī)學(xué)研究， 2018，16（2）：6-8.

[14]趙志勇，錢(qián)海燕，譚慧瓊.ECMO聯(lián)合大劑量激素沖擊及靜脈注射人丙種球蛋白成功治療爆發(fā)性心肌炎一例[J].中國(guó)循環(huán)雜志，2017，32（z1）：79-80.

[15]史曉玲，李昭，王雪君.甲潑尼龍聯(lián)合丙種球蛋白對(duì)病毒性腦炎重癥患兒康復(fù)進(jìn)程及不良反應(yīng)發(fā)生率的影響[J].中國(guó)地方病防治雜志，2017，32（7）：804，806.

[16] Ovanesov M V，Menis M D，Scott D E，et al.Association of Immune Globulin Intravenous（IGIV）and Thromboembolic Adverse Events（TEEs）[J].American Journal of Hematology，2017，92（4）：44-45.

[17]趙文，王希思，黃程，等.系統(tǒng)化療基礎(chǔ)上聯(lián)合大劑量丙種球蛋白及潑尼松對(duì)神經(jīng)母細(xì)胞瘤患兒陣攣癥狀控制的可行性[J].中華實(shí)用兒科臨床雜志，2018，33（18）：1423-1427.

[18] Suri D，Bhattad S，Sharma A，et al.Serial Serum Immunoglobulin G（IgG）Trough Levels in Patients with X-linked Agammaglobulinemia on Replacement Therapy with Intravenous Immunoglobulin：Its Correlation with Infections in Indian Children[J].Journal of Clinical Immunology，2017，37（3）：311-318.

[19]盧素琴，汪祝萍，洪燕.人免疫丙種球蛋白輔助治療小兒重癥肺炎的臨床療效及安全性[J].中國(guó)地方病防治雜志，2017，32（2）：207-208.

[20] Xizhong C，Nolen L D，Junfeng S，et al.Analysis of Anthrax Immune Globulin Intravenous with Antimicrobial Treatment in Injection Drug Users，Scotland，2009–2010[J].Emerging Infectious Diseases，2017，23（1）：56-65.

（收稿日期：2019-10-29） （本文編輯：田婧）