婁宏亮

【摘要】 目的：對比分析改良Stoppa入路與髂腹股溝入路重建鋼板內固定治療骨盆骨折的臨床療效及安全性。方法：選取2016年8月-2018年1月本科收治的80例骨盆骨折患者，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組各40例。對照組采用傳統(tǒng)髂腹股溝入路重建鋼板內固定治療，觀察組采用改良Stoppa入路重建鋼板內固定治療。對比兩組患者的手術指標、并發(fā)癥發(fā)生率、骨折復位Matta評分、骨盆功能Majeed評分。結果：觀察組手術時間、術中出血量明顯少于對照組，而切口長度明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組并發(fā)癥發(fā)生率5.00%明顯低于對照組20.00%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組骨折復位滿意率（95.00%）和骨盆功能優(yōu)良率（92.50%）高于對照組（87.50%、82.50%），但兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論：改良Stoppa入路與髂腹股溝入路重建鋼板內固定骨盆骨折的復位滿意率及骨盆功能恢復情況相當，但改良Stoppa入路手術暴露充分、創(chuàng)傷小、解剖清晰，對血管神經組織損傷小，能有效縮小患者切口長度、縮短手術時間、減少出血量、降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】 骨盆骨折 傳統(tǒng)髂腹股溝入路 改良Stoppa入路 Matta評分 Majeed評分

[Abstract] Objective： To comparatively analyze the efficacy and safety of modified Stoppa approach and ilioinguinal approach internal fixation for pelvic fracture. Method： A total of 80 patients with pelvic fracture admitted to our department were selected as the study object from August 2016 to January 2018. The patients were divided into control group and observation group with random number table method， 40 cases in each group. The control group was treated with traditional ilioinguinal reconstruction plate and the observation group was treated with modified. Stoppa reconstruction plate. The operative indexes， complication rate， Matta score of fracture reduction and Majeed score of pelvic function were compared between the two groups. Result： The operative time and intraoperative hemorrhage in the observation group were less than those in the control group， and incision length was shorter than that in the control group（P<0.05）. The incidence of complications in the observation group （5.00%） was significantly lower than that in the control group （20.00%） （P<0.05）. The satisfactory rate of fracture reduction and excellent and good rate of pelvic function in the observation group was higher than those in the control group （95.00% vs 87.50%， 92.50% vs 82.50%）， the difference was not statistically significant （P>0.05）. Conclusion： The satisfactory rate of reduction and the recovery of pelvic function of the modified Stoppa approach are similar to those of the ilioinguinal approach. However， the modified Stoppa approach has the advantages of sufficient exposure， small trauma， clear anatomy， small damage to the blood vessels and nerves， effective reduction of the incision length， operation time， bleeding volume and complication rate. It is worthy of clinical application.

[Key words] Pelvic fractures Traditional ilioinguinal approach Improved Stoppa approach Matta score?Majeed score

First-authors address： General Hospital of Fengfeng Mining Bureau， Handan 056200， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.19.010

骨盆骨折是一種復雜的臨床創(chuàng)傷，絕大多數為嚴重的不穩(wěn)定多發(fā)傷，骨盆骨折占全身骨折發(fā)生率的3%～8%[1]，致死率為33%，在交通傷死因中高達前三，需及時處理其他合并損傷，穩(wěn)定患者狀態(tài)，給予有效內固定治療，控制骨盆出血，恢復骨盆生物力學穩(wěn)定性[2]，以減少創(chuàng)傷后出血性休克、多器官衰竭等并發(fā)癥和后遺癥。骨盆骨折固定分為外固定和內固定，外固定是在骨折時主要的臨時盡快實施固定的方法，支架治療快速有效止血、穩(wěn)定骨盆前環(huán)，但損害皮膚、行動不便、易發(fā)生感染;傳統(tǒng)內固定方法，切開復位鋼板手術創(chuàng)傷大、耗時長，骶髂關節(jié)支撐人體軀干，采用螺釘或重建鋼板固定來提高其穩(wěn)定性[3]，重建鋼板內固定牢靠、抗剪切力強、穩(wěn)定性高、可塑性強、并發(fā)癥少[4]。入路和切口的選擇可增加手術成功率，髂腹股溝入路暴露骶髂關節(jié)前方到恥骨聯(lián)合，剝離髖骨內面的髂肌，而改良下腹正中切口Stoppa入路從腹中線進入、腹膜外操作的內固定術手術視野清晰、鋼板放置方便、對血管神經損傷小[5]。本研究選取2016年8月-2018年1月本院收治的骨盆骨折患者80例，分別采用傳統(tǒng)髂腹股溝入路重建鋼板內固定和改良Stoppa入路內固定治療，探討兩種不同入路重建鋼板內固定治療骨盆骨折的臨床療效及安全性?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年8月-2018年1月本院收治的80例骨盆骨折，采用隨機數字表法將其分為兩組，每組各40例。對照組采用傳統(tǒng)髂腹股溝入路重建鋼板內固定治療，觀察組采用改良Stoppa入路內固定治療。（1）納入標準：患者均為閉合性骨盆骨折，疼痛、出血，雙下肢活動受限;癥狀及臨床診斷經X線和CT確診均符合骨盆骨折標準，骨盆分離、擠壓試驗陽性，會陰部可有瘀斑，下肢長度可不等長，按Tile分類分為B型或C型;有完整的臨床資料[6]。（2）排除標準：肝、脾、腎破裂大出血導致休克者;下肢或骨盆先天性疾病者;髂嵴周圍軟組織條件不適合手術者;排除全身性疾病，包括嚴重肝、肺、心、腎功能不全者;對本研究所用藥物、器材過敏者;合并其他系統(tǒng)惡性腫瘤者[7]。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，患者及其家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 術前使用抗生素預防感染，預留導尿管，患者取仰臥位，全身麻醉。

1.2.1 對照組 采用髂腹股溝入路，在髂嵴前2/3沿髂前上棘和腹股溝韌帶作一10 cm弧形切口至恥骨聯(lián)合上方[8]。切開皮膚及皮下組織，暴露肌肉、關節(jié)，剝離髂肌和腹外斜肌腱，暴露骶髂關節(jié)前方及腹股溝管外環(huán)上方，分離腹股溝神經、精索、圓韌帶，切斷腹直肌鞘和肌腱聯(lián)合，將股神經束和髂腰肌穿過牽引帶，暴露骨折處，復位并用螺釘固定重建鋼板，腹膜外引流，逐層縫合傷口。

1.2.2 觀察組 采用改良Stoppa入路，下腹部正中縱向切開10 cm，從恥骨聯(lián)合處向上依次分離皮膚和皮下組織，切開腹白線并向兩側拉開腹直肌，手指鈍性拉伸髂外血管、股神經、髂腰肌，暴露恥骨聯(lián)合到骶髂關節(jié)的真骨盆緣及方形區(qū)，采用重建鋼板復位固定骨盆骨折，放置引流管，逐層縫合皮膚、切口[9-10]。

1.3 觀察指標及評價標準 所有患者術后定期行X線片復查，術后1年內3個月隨訪1次，1年后6個月隨訪1次，至少隨訪1年。觀察記錄對比兩種患者的手術指標、并發(fā)癥發(fā)生率、骨折復位Matta評分、骨盆功能Majeed評分。觀察記錄患者手術時間、術中出血量、切口長度等各項指標。術后并發(fā)癥包括螺釘松動、血管神經損傷、感染、下肢深靜脈血栓。術后X線片復查骨盆骨折分離的最大移位距離。采用Matta影像學評分標準：復位滿意為移位<1 mm，較滿意為移位1～3 mm，不滿意為移位>3 mm。滿意率=（復位滿意例數+較滿意例數）/總例數×100%。骨盆功能：采用Majeed評分標準評價疼痛感、步行以及關節(jié)活動度，總分100分，≥85分為優(yōu)，70～84分為良，55～69分為可，<55分為差。優(yōu)良率=（優(yōu)例數+良例數）/總例數×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數據進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義

2 結果

2.1 兩組基線資料比較 對照組男22例，女18例;年齡24～63歲，平均（44.09±1.18）歲;受傷至手術時間3～28 d，平均（18.14±2.37）d，致傷原因：高處墜落傷4例，交通傷22例，重物砸傷14例。Tile分型：B型23例，C型17例。觀察組男23例，女17例;年齡25～64歲，平均（44.17±1.36）歲;受傷至手術時間3～29 d，平均（19.38±2.50）d;致傷原因：高處墜落傷5例，交通傷20例，重物砸傷15例。Tile分型：B型25例，C型15例。兩組一般資料指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術指標比較 觀察組手術時間、術中出血量明顯少于對照組，而切口長度短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組術后并發(fā)癥情況對比 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率5.00%低于對照組20.00%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（字2=4.114，P=0.043）。見表2。

2.4 兩組患者骨折復位Matta評分比較 觀察組骨折復位總滿意率95.00%高于對照組87.50%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（字2=1.409，P=0.235）。

2.5 兩組骨盆功能Majeed評分比較 觀察組骨盆功能優(yōu)良率92.50%高于對照組82.50%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（字2=1.829，P=0.176）。見表4。

3 討論

不穩(wěn)定性骨盆骨折多為患者墜落、交通事故、擠壓等劇烈撞擊導致，骨盆骨折時骨盆骶髂部靜脈從大出血合并顱腦、胸部和腹部臟器多發(fā)傷[11]，患者嚴重疼痛、失血性休克、呼吸窘迫綜合征、多器官功能衰竭，導致患者死亡。加強骨盆骨折患者治療能改善患者預后、降低臨床死亡率[12]。早期簡單外固定為傳統(tǒng)骨盆骨折治療，有效減少患者肺栓塞、敗血癥、多器官衰竭等并發(fā)癥，但遠期療效不理想，弊端多[13]。內固定治療可以復位骨折斷端，改善骨盆環(huán)、韌帶的連續(xù)性、穩(wěn)定性，極大提高多發(fā)傷患者生存率、避免手術并發(fā)癥、提高手術安全性，治療周期長，治療費用增加[14]。內固定治療骨盆骨折方法包括螺釘固定、外支架及重建接骨板[15]。不穩(wěn)定性骨盆骨折處理復雜，出血量多，手術難度隨骨折粉碎程度增加，手術顯露困難，骨折復位固定難度大。手術入路，如何顯露骨折部位影響手術視野顯露，對于骨折的復位固定療效、并發(fā)癥發(fā)生率、骨折術后恢復程度具有重要意義。

研究結果顯示，觀察組骨折復位滿意率95.00%和骨盆功能優(yōu)良率92.50%均高于對照組（87.50%、82.50%），但兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組各手術指標（手術時間、術中出血量、切口長度）均優(yōu)于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（5.00% vs 20.00%）（P<0.05）。這說明改良Stoppa入路能有效縮小患者切口長度、縮短手術時間、減少出血量、降低并發(fā)癥發(fā)生率。改良Stoppa入路的優(yōu)勢：（1）骨盆骨折需要大面積的手術顯露才能達到解剖復位，髂腹股溝入路需要解剖髂腹股溝區(qū)域，涉及腹股溝韌帶、股神經血管束及精索、圓韌帶等眾多血管神經，易引起髂靜脈、股外側皮神經、股神經損傷[16]，手術切口大，易發(fā)生感染，經髂腹股溝入路術后還須修補腹直肌前鞘，張力欠缺可能造成醫(yī)源性腹股溝疝[17];改良Stoppa入路多用于下腹部手術，將橫行切口、切斷股直肌止改為下腹正中縱向切口、保留股直肌，從股直肌正中腹白線進入[18]，不需涉及神經血管束和重要組織。結果表明觀察組患者無一例出現(xiàn)血管、神經損傷，手術切口小，骨折端顯露充分，術野清晰、安全性高。（2）髂腹股溝入路術者位于骨折同側，改良Stoppa入路時術者位于骨折對側，面對骨折頂部，腹膜外充分顯露恥骨聯(lián)合、四邊體、骶髂關節(jié)前方，剝離髂恥筋膜后顯露真性骨盆緣，在顯露方面有顯著優(yōu)勢，可直視復位固定，手術創(chuàng)傷小，減少失血，縮短手術時間。（3）改良Stoppa入路在同一切口下完成剖腹探查術和骨盆骨折復位固定兩項操作，還可同時復位固定多個區(qū)域，顯露恥骨上支區(qū)吻合支，術野內易尋找血管斷端，避免術中大出血。改良Stoppa入路固定手術時應注意：（1）暴露髖臼內側壁前，濕紗布保護，輕柔牽拉腰骶干和支配閉孔肌的神經血管束，避免醫(yī)源性損傷;（2）合并髖關節(jié)脫位的患者，應及時復位并持續(xù)牽引下肢，降低關節(jié)腔內壓力，減少股骨頭缺血時間，避免關節(jié)炎和股骨頭壞死;（3）切口沖洗徹底、引流管引流、留置導尿管保護膀胱;（4）采用3.0 mm克氏針鉆孔，進行方向調整;利用鋼板、螺釘結合進行擠壓、提拉復位;（5）改良Stoppa入路適應于骨盆前環(huán)骨折，充分暴露恥骨聯(lián)合和恥骨上支，排除既往有腹膜炎、盆腔炎病史者、下腹部、盆腔手術史者，腹壁與腹膜可能粘連，導致腹膜破裂，肥胖患者及老年患者易引起血管牽拉傷;傷后大于3周移位較重的骨折患者[19-20]。

綜上所述，改良Stoppa入路與髂腹股溝入路重建鋼板內固定骨盆骨折的復位滿意率及骨盆功能恢復情況相當，但改良Stoppa入路手術暴露充分，對血管神經組織損傷小，有效縮小患者切口長度、縮短手術時間、減少出血量、降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2019-11-27） （本文編輯：周亞杰）