顏俏燕 丁士申 陳剛 甘東慧 謝妹珍

【摘要】目的探討在低劑量多層螺旋CT結(jié)腸成像（multislice spiral computed tomographic colonography，MSCTC）聯(lián)合iDOSE4迭代重建技術(shù)的掃描下，以淋巴結(jié)大小評估結(jié)直腸癌術(shù)前N分期的價值。方法入組2015年3月至2017年12月確診為結(jié)直腸癌的患者210例，體重指數(shù)正常（18.5 kg/m20.05）;≥5 mm的準確性及特異性差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。圖像主觀評分達4～5分，一致性高（kappa=0.847，P<0.05）。低劑量組總有效劑量為（7.40±0.48）mSv，下降幅度達67%。結(jié)論低劑量MSCTC結(jié)合iDOSE4迭代技術(shù)可大大降低輻射劑量，以短徑≥5 mm診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性較高且不受劑量下降的影響，但是準確性及特異性明顯低于常規(guī)劑量;以短徑≥8 mm診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特異性較高，評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移效能與常規(guī)劑量相比無明顯差異。

【關(guān)鍵詞】CT結(jié)腸成像;輻射劑量;結(jié)直腸腫瘤;分期

中圖分類號：R735.3;R814.42文獻標志碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2020.06.009

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the value of preoperative N staging of colorectal cancer according to lymph nodes size under the scanning of multislice spiral computed colonography（MSCTC） combined with iDOSE4 iterative reconstruction technology.MethodsFrom March 2015 to December 2017，210 patients diagnosed as colorectal cancer were enrolled in the study.105 patients with normal body mass index（18.5 kg/m2

【Key words】CTC;radiation dose;colorectal tumor;staging

我國結(jié)直腸癌的發(fā)病率及病死率居惡性腫瘤第5位[1]。美國腫瘤聯(lián)合會（AJCC）制定結(jié)直腸癌TNM分期系統(tǒng)，對臨床醫(yī)師制定結(jié)直腸癌的治療策略起著重要的指導意義[2]。多層螺旋CT結(jié)腸成像（multislice spiral computed tomographic colonography，MSCTC）在結(jié)直腸癌的診斷及術(shù)前分期方面均具有重要價值。淋巴結(jié)大小是判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的一個重要指標，但是診斷閾值無統(tǒng)一標準。既往研究多采用120～130 kV的常規(guī)劑量掃描方案[3～4]，而CT結(jié)腸成像通常需要進行多期掃描，且因治療及隨訪需要，結(jié)直腸癌患者往往需要行多次CT檢查，由此引起的輻射劑量問題不容忽視。依據(jù)X線使用低劑量原則（as low as reasonably achievable，ALARA）應(yīng)在滿足診斷需要的同時盡可能地降低輻射劑量。本研究旨在探討采取100 kV管電壓、80 mA管電流結(jié)合iDOSE4迭代技術(shù)的低劑量MSCTC掃描方案，以淋巴結(jié)大小評估結(jié)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價值。

1對象與方法1.1研究對象本研究已獲得柳州市人民醫(yī)院倫理委員會批準。納入標準：（1）經(jīng)電子病理確診結(jié)直腸癌的患者;（2）18.5 kg/m2

1.2檢查方法

1.2.1MSCTC檢查前準備檢查前一天晚上口服腸道清潔劑直至解出無渣水樣便后禁食，次日檢查前簽署知情同意書，檢查前15 min排除禁忌證后肌注山莨菪堿10 mg，計算患者體重指數(shù)。囑患者側(cè)臥于檢查床，用消毒肛管連接注射器經(jīng)肛門注入氣體1200～1600 mL，至腸管充分充盈。

1.2.2掃描方案使用飛利浦64 iCT，掃描參數(shù)：低劑量100 kV、80 mAs，iDOSE4迭代重建。常規(guī)劑量：120 kV，自動毫安秒，濾波反投影重建。螺距1.046，層厚5 mm。掃描范圍從膈頂至坐骨結(jié)節(jié)水平。非離子型碘劑（用量1.5～2 mL/kg，注射速率3.5～4 mL/s）。注射造影劑后分別延遲20～25 s及45～55 s行動、靜脈雙期掃描。

1.2.3圖像后處理薄層圖像傳至飛利浦星云后處理工作站，重建層厚及層間距均為1 mm，進行多平面重建（MPR）及最大密度投影（MIP）。

1.2.4圖像主觀評分1分：無法診斷，圖像噪聲嚴重;2分：影響診斷，圖像存在偽影、假象;3分：可以診斷，基本解剖結(jié)構(gòu)顯示正常，噪聲略大;4分：良好，解剖結(jié)構(gòu)比較清晰，對比度、銳度略差;5分：優(yōu)秀，細微解剖結(jié)構(gòu)清晰，對比鮮明，圖像銳利。由兩名放射科醫(yī)師進行評分。

1.2.5輻射劑量記錄CT設(shè)備自動生成的總劑量長度乘積（DLP）及總?cè)莘eCT劑量指數(shù)（CTDIvol），根據(jù)公式計算有效劑量（ED），ED=DLP×k，轉(zhuǎn)換系數(shù)k值采用歐盟委員會（CEC）規(guī)定的0.015 mSv·mGy1·cm1[5]。

1.2.6術(shù)前N分期評估病理分期依據(jù)AJCC制定的TNM分期（第八版）標準[2]，Nx：區(qū)域淋巴結(jié)無法評估;N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;N1：1～3枚結(jié)、直腸周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;N2：≥4枚結(jié)、直腸周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。CT的N分期：分別以淋巴結(jié)短徑≥5 mm及≥8 mm作為淋巴結(jié)增大標準，評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，分為無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N-（N0）及有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N+（包括N1、N2）。由兩名具豐富腹部影像診斷經(jīng)驗的醫(yī)師（工作分別為5年及10年以上）進行術(shù)前N分期評估，意見不統(tǒng)一時協(xié)商解決。

1.3統(tǒng)計學方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計包進行統(tǒng)計分析。繪制受試者ROC曲線。一般認為曲線下面積（AUC）在0.5～0.7之間表示診斷價值較低;在0.7～0.9之間表示診斷價值中等;0.9以上表示診斷價值較高。計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料采用卡方檢驗或Fisher確切概率法。主觀評分、CT與病理N分期評估一致性比較采用kappa檢驗，kappa≥0.75表示結(jié)果一致性較好，0.40

2結(jié)果

2.1低劑量組、常規(guī)劑量組兩種短徑評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的一致性CT與病理對比，低劑量≥5 mm組一致性較差，而低劑量≥8 mm及常規(guī)劑量一致性中等。見表1、表2。

2.2ROC曲線及AUC低劑量組短徑≥5 mm、≥8mm的AUC分別為0.662、0.735，常規(guī)劑量組分別為0.818及0.829，據(jù)曲線下面積分析原理，不論低劑量組還是常規(guī)劑量組，短徑≥8 mm可較準確判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（AUC>0.7），而低劑量組≥5 mm準確性稍低（AUC<0.7）。見圖1。

2.3低劑量組≥5 mm及≥8 mm評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性、特異性、陽性預測值及陰性預測值的對比短徑≥8 mm特異性明顯高于≥5 mm（80.4% VS 51.0%，P<0.05）。見表3。

2.4低劑量組與常規(guī)劑量組兩種短徑評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移效能評估低劑量組≥5mm的準確性及特異性均明顯低于常規(guī)劑量組（分別為66.7% VS 81.9%及51.0% VS 75.0%，P<0.05）;敏感性無明顯下降（81.5% VS 88.7%，P>0.05）。而以≥8 mm評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的效能，低劑量組與常規(guī)劑量組差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表4。

2.5有效劑量及低劑量組圖像主觀評分低劑量組總有效劑量（ED）為（7.40±0.48）mSv。見表5。圖像主觀評分為4～5分，兩名放射科醫(yī)師評分一致性較高（kappa=0.847）。短徑≥5 mm及≥8 mm作為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移標準的CT影像表現(xiàn)見圖2。

3討論

3.1iDOSE迭代技術(shù)在低劑量MSCTC中的應(yīng)用大腸是空腔器官，經(jīng)良好的腸道清潔準備并經(jīng)肛門注入空氣使腸管充分充盈后，可人為形成良好的密度比，使得低劑量MSCTC應(yīng)用于結(jié)直腸疾病的診斷成為可能。通常采取降低管電壓和管電流、加大螺距及縮短掃描時間實現(xiàn)低劑量的目的。但是單純降低掃描條件結(jié)合濾波反投影重建技術(shù)難以解決圖像噪聲問題[6]。隨著低劑量CT研究的深入，降低輻射劑量的同時保證圖像質(zhì)量滿足診斷需要是研究熱點。iDOSE是飛利浦公司推出的一種混合迭代技術(shù)，其原理是基于噪聲控制模型以及真實解剖模型來降低噪聲，減少運算量，加速迭代，從而在較低的數(shù)據(jù)量下獲得良好的圖像[7]。李東春等[8]研究表明，采用100 kV結(jié)合iDOSE迭代應(yīng)用于CT結(jié)腸仿真內(nèi)鏡檢查中，降低輻射劑量約40%的同時可保證圖像質(zhì)量。本研究同時降低管電壓、管電流結(jié)合iDOSE迭代技術(shù)，輻射劑量下降幅度達67%，圖像主觀評分仍達到4～5分，滿足診斷需要。

3.2MSCTC在結(jié)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的評估一項薈萃分析顯示CT診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特異性及敏感性分別約為71%及67%[4]。淋巴結(jié)大小是評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的一項重要指標，但是淋巴結(jié)增大不一定是轉(zhuǎn)移所致，亦有可能是炎性反應(yīng)所致的反應(yīng)性增生，小的淋巴結(jié)亦有轉(zhuǎn)移的可能。判斷淋巴結(jié)大小是依據(jù)長徑還是短徑以及淋巴結(jié)增大的閾值是多少，目前均尚無統(tǒng)一標準。高靳等人[9]研究認為短徑≥8 mm與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)性最強，短徑較長徑敏感，符合轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)傾向于膨脹性生長，趨于增大變圓的特點。MAUPOEY等[10]采用短徑≥9 mm判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準確度為69.3%，敏感性為74%，特異性為67.1%。SIBILEAU等[11]采用長徑≥5 mm，任何大小的淋巴結(jié)3個或3個以上簇狀分布等指標，診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度達91%，特異性68%。本研究采取低劑量MSCTC結(jié)合iDOSE4迭代技術(shù)的掃描方案，比較短徑≥5 mm及≥8 mm診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的效能，結(jié)果表明≥8 mm判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準確性（AUC>0.7）、特異性較高（80.4%），敏感性較低（66.7%）;≥5 mm的準確性（AUC<0.7）、特異性較低（51.0%），但敏感性較高（81.5%），特異性差異有統(tǒng)計學意義。與常規(guī)劑量組相比，低劑量組無論是≥5 mm還是≥8 mm，判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準確性、敏感性、特異性、陽性預測值及陰性預測值均偏低，但是≥8 mm的差異無統(tǒng)計學意義且仍能保持較高的特異性;而≥5 mm的準確性及特異性與常規(guī)劑量相比，差異有統(tǒng)計學意義，但是仍能保持較高的敏感性。表明無論低劑量組還是常規(guī)劑量組，隨著淋巴結(jié)短徑閾值加大，則敏感性有所降低，特異性有所升高，與文獻報道一致[10～11]。以短徑≥5 mm判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，低劑量組的敏感性達81.5%，雖稍低于常規(guī)劑量組（88.7%），但是差異無統(tǒng)計學意義，表明雖然輻射劑量降低達67%，但是并不影響小淋巴結(jié)的檢出。近年來有學者研究淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度，即陽性淋巴結(jié)比例（LNR）對結(jié)直腸癌的預后或復發(fā)具有較大的預測價值[12]。有研究顯示，準確判斷N分期應(yīng)至少檢測出12枚淋巴結(jié)，但實際工作中常常因患者肥胖、新輔助化療及淋巴結(jié)取材不足等原因，影響淋巴結(jié)檢出數(shù)量[13]。為提高臨床N分期的準確性，提高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性，筆者認為短徑在5 mm以上的淋巴結(jié)均應(yīng)引起重視，而當淋巴結(jié)短徑≥8 mm時診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的信心增加。

本研究仍存在一定局限性：（1）雖然最好能采取同一個病人采用兩種CT劑量進行術(shù)前評估，但是無疑會增加病人輻射劑量，違背了我們減少患者輻射劑量的初衷，倫理上亦難以通過，所以本研究的兩組病人均不是同一個病人;（2）低劑量組僅采用了iDOSE迭代重建，未采取濾波反投影重建比較;（3）僅評估了淋巴結(jié)大小，沒有綜合分析淋巴結(jié)密度、強化特征以及分布特點等。參考文獻[1] 中華人民共和國衛(wèi)生和計劃生育委員會醫(yī)政醫(yī)管局，中華醫(yī)學會腫瘤學分會.中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2017年版）[J].中華外科雜志，2018，56（4）：241258.

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（收稿日期：2020-01-06修回日期：2020-04-21）

（編輯：潘明志）