李君麗 農(nóng)彩梅 羅世官 劉云 黃楨

【關(guān)鍵詞】經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管;體外斷管;案例分析

中圖分類號：R472文獻(xiàn)標(biāo)志碼：BDOI：10.3969/j.issn.10031383.2020.06.017

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）具有留置時間長，避免反復(fù)穿刺導(dǎo)致的痛苦等優(yōu)點，是腫瘤化療患者優(yōu)先選擇的化療靜脈通路。但PICC在臨床使用過程中也存在一些并發(fā)癥，如血栓、導(dǎo)管相關(guān)性感染、機械性靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管脫出或斷裂等。其中導(dǎo)管斷裂進入靜脈內(nèi)是PICC最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[1]，PICC在長期使用過程中，發(fā)生體外或體內(nèi)不同部位斷裂的概率為0.67%～3.5%[2]。PICC一旦發(fā)生斷管，斷裂的導(dǎo)管脫落入血管可變成栓子隨著血流進入右心房或肺動脈內(nèi)，一旦得不到及時有效的處理，可能會因異物栓塞、房顫等嚴(yán)重威脅患者生命，病死率高達(dá)50%[3]。2020年1月，我院腫瘤科收治1例不慎將PICC 剪斷未行恰當(dāng)處理的患者，7天后入院發(fā)現(xiàn)PICC導(dǎo)管脫落漂移至右心房的意外事件，最終通過血管介入術(shù)將脫落漂移至右心房的導(dǎo)管成功取出。針對此事，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，現(xiàn)報告如下。

1病例介紹

患者，女，50歲，農(nóng)民，文盲。2019年5月下旬診斷為左乳腺癌術(shù)后兩肺、胸骨、肋骨、胸壁轉(zhuǎn)移，因需要化療于6月10日在B超引導(dǎo)下行右上肢PICC置管術(shù)（美國產(chǎn)巴德三向瓣4F單腔硅膠不耐高壓PICC導(dǎo)管），置管過程順利，導(dǎo)管置入體內(nèi)37 cm，外露6 cm，胸部X線片顯示導(dǎo)管末端位于上腔靜脈中下1/3內(nèi)（T7）。置管后靜脈輸液通暢，6月11日遵醫(yī)囑給予化療并按 PICC護理常規(guī)進行導(dǎo)管維護，至2019年11月2日共完成6個化療周期，期間每個化療間歇期均帶管回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院維護，12月11日第7周期化療結(jié)束后，常規(guī)簽署帶管出院知情同意書，給予帶PICC出院。2020年1月18日16∶03 返院治療，入院檢查發(fā)現(xiàn)患者右上肢原PICC導(dǎo)管不見顯露，透明敷貼覆蓋的穿刺口已經(jīng)愈合。自述7天前在家自行維護PICC，由于固定接頭的膠布徒手不能移除，自用剪刀剪除，不慎剪掉PICC外露接頭部分，繼續(xù)移除敷貼，消毒穿刺口后用新敷貼覆蓋固定剩余的外露導(dǎo)管（外露導(dǎo)管約4 cm），余未做其他處理。立即啟動應(yīng)急處理預(yù)案，予病人平臥，右上肢制動，止血帶結(jié)扎于右上臂肩峰下2～3 cm，勿翻身，每間隔5 min放松止血帶1次，每次15～30 s，記錄好時間，注意觀察置管側(cè)肢體末梢的循環(huán)情況，避免發(fā)生血液循環(huán)障礙。急查右上肢血管B超及胸部X光片，由醫(yī)師、護士用平車共同送、接患者行急診X線攝片和B超檢查，明確導(dǎo)管斷端位置， 嚴(yán)密觀察患者有無胸悶、咳嗽、呼吸、心率等變化，以便及時發(fā)現(xiàn)肺栓塞。結(jié)果彩超提示：右側(cè)鎖骨下靜脈、腋靜脈、肱靜脈置管殘留（見圖1），胸部DR提示：右鎖骨下靜脈上腔靜脈心影區(qū)域見引流管影（見圖2A）。立即請介入科及心胸外科主任會診并做好介入術(shù)前備皮等準(zhǔn)備，擬即刻行上肢靜脈置管取出術(shù)，術(shù)前急查血常規(guī)及凝血功能，心電監(jiān)護監(jiān)測生命體征變化。血常規(guī)示：血紅蛋白 125 g/L，白細(xì)胞4.41×109/L，血小板計數(shù) 250×109/L，凝血功能：PT：11.8 s，APTT：27.4 s，TT 20.9 s，F(xiàn)bg：2.42 g/L，無心悸、胸悶、呼吸困難、出血、意識不清等癥狀。20時23分將患者送至介入導(dǎo)管室，局部麻醉下右上肢貴要靜脈穿刺置入導(dǎo)管，行右上肢靜脈、上腔靜脈造影，造影提示：右上肢貴要靜脈有充盈缺損影，右鎖骨下靜脈、頭臂干、上腔靜脈、右心、肺動脈見PICC置管影，21時5分通過抓捕器取出殘管41.3 cm，術(shù)畢患者生命征正常，術(shù)后保留PICC殘留段，與患者及家屬雙方同時檢查導(dǎo)管完整性，2020年1月20日復(fù)查DR：右鎖骨下靜脈上腔靜脈心影區(qū)域引流管未見顯示（見圖2B）。術(shù)后右上肢貴要靜脈穿刺處用紗布加壓包扎，制動6 h，并予補液、對癥治療3 d，2020年1月21日患者病情穩(wěn)定出院。

2斷管原因分析

2.1患者的因素

患者為中年女性，農(nóng)民，文盲，生活在邊遠(yuǎn)山區(qū)，與外界接觸少，缺乏溝通能力，由于疾病治療時間周期較長，擔(dān)心成為家庭的負(fù)擔(dān)，為了減輕家人負(fù)擔(dān)，自己在家中維護導(dǎo)管，不能很好地移除固定導(dǎo)管的膠布，自行用剪刀剪除而剪斷導(dǎo)管，因其對PICC罕見并發(fā)癥相關(guān)知識知之甚少，未意識到斷管的危害，故未與醫(yī)護人員及家人溝通，做出不恰當(dāng)處理。

2.2家屬因素

患者丈夫、兒子小學(xué)文化，文化程度低，由于忙于生計及照顧時間長出現(xiàn)照顧倦怠，對患者缺乏應(yīng)有的關(guān)注，患者剪掉導(dǎo)管沒有被發(fā)現(xiàn)，造成風(fēng)險事件向嚴(yán)重趨勢發(fā)展，危及患者的生命。

2.3知識宣教

專業(yè)護士對患者及家屬的宣教不到位，護士只注重講解PICC日常維護相關(guān)注意事項及常見的并發(fā)癥，忽略了某些罕見但卻嚴(yán)重的并發(fā)癥如斷管的應(yīng)急處理教育，另一方面，即使護士對患者及家屬進行宣教，由于患者及家屬文化程度低，對護士教育未予重視，且護理人員未落實教育效果評估，致使宣教后患者及家屬對相關(guān)危害不了解。

2.4專業(yè)操作規(guī)范性及預(yù)見性欠缺

PICC維護操作有標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范及流程，由于年輕護士較多，培訓(xùn)不到位，護士在維護時未按照標(biāo)準(zhǔn)的維護流程進行操作，遇到固定膠布移除困難時就利用剪刀剪斷，同時在進行危險操作時缺乏風(fēng)險預(yù)見，未對患者及家屬給予警告，最終導(dǎo)致患者效仿產(chǎn)生不良后果。

2.5細(xì)節(jié)護理不到位

細(xì)節(jié)護理是護理質(zhì)量中的重要環(huán)節(jié)，做好細(xì)節(jié)護理有利于降低并發(fā)癥的發(fā)生率和提高患者對護理的滿意度。在進行PICC維護流程中，其中有一環(huán)節(jié)用膠布蝶形交叉固定導(dǎo)管，有些護士在這一環(huán)節(jié)中沒有注意選擇膠布類型，使用了韌性好不易切斷的醫(yī)用無紡膠布，當(dāng)維護者在找不到接頭又不能徒手切斷時，需要借助剪刀等工具才能解決并移除膠布及敷料，致使患者剪斷導(dǎo)管。

2.6基層缺乏PICC維護人員

患者生活在經(jīng)濟欠發(fā)達(dá)的農(nóng)村，醫(yī)療技術(shù)水平落后，缺乏PICC維護人員，需要到遠(yuǎn)離村莊50多公里的縣醫(yī)院維護導(dǎo)管，費時費力，患者為了省時，節(jié)省經(jīng)濟開支，選擇居家維護但又缺乏維護技能和安全意識，采取危險行為致使不良事件發(fā)生。

3案例提示

3.1強化健康教育，提高使用安全性

PICC以其留置時間長，操作簡單，適用于任何藥物輸注的優(yōu)勢而廣泛應(yīng)用于臨床，特別是腫瘤患者，但在應(yīng)用過程中，護士常常僅關(guān)注自我的應(yīng)用效果而忽略患者的認(rèn)知，特別是帶管出院患者。PICC治療間歇期需要每周維護1～2次，出院時告知患者按時維護及一般不良并發(fā)癥的觀察如靜脈炎、穿刺口感染、肢體腫脹等，而對于罕見的并發(fā)癥如導(dǎo)管斷裂的處置等疏于指導(dǎo)、強化，患者及家屬不了解，特別是文化程度低的患者及家屬。本例患者入院7天前已經(jīng)發(fā)生體外斷管，當(dāng)時仍有約4 cm長的導(dǎo)管在體外，由于患者對導(dǎo)管斷裂的危害認(rèn)知不足，把剩余導(dǎo)管繼續(xù)用敷貼給予覆蓋處理，最終發(fā)生導(dǎo)管脫落漂移至心臟的嚴(yán)重并發(fā)癥。開展相應(yīng)的健康教育有助于提高患者健康知識掌握程度、護理依從性與滿意度[4]。護理人員應(yīng)利用網(wǎng)絡(luò)平臺、教育講堂、教育手冊等方式對患者及家屬進行教育，指導(dǎo)患者及家屬對導(dǎo)管的觀察及維護，強化并發(fā)癥的觀察及處理方式，特別是罕見但又危及患者生命的嚴(yán)重并發(fā)癥，詳細(xì)指導(dǎo)應(yīng)對的措施及應(yīng)急預(yù)案，患者出院前責(zé)任護士必須再次當(dāng)面指導(dǎo)并評估患者及家屬是否全面了解并掌握，患者及家屬了解掌握后給予簽署帶管出院知情告知書，保障醫(yī)療安全。同時，加強對年輕護理人員PICC相關(guān)知識培訓(xùn)，提高護理人員對PICC的認(rèn)知，確保教育工作有效落實。

3.2加強延續(xù)護理的有效落實，保障患者安全

延續(xù)性護理可提高慢性病患者的自我管理的能力[5]和自我應(yīng)對能力[6]。 患者化療間歇期居家生活期間，?？谱o理人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者PICC攜帶情況開展延續(xù)性護理，督促、指導(dǎo)患者做好導(dǎo)管維護及并發(fā)癥觀察，提高患者的自我管理能力;同時，應(yīng)當(dāng)評估患者生活所在地PICC維護技術(shù)開展情況，確定維護點后與當(dāng)?shù)鼐S護點做好交接工作并督導(dǎo)完成，指導(dǎo)患者到維護網(wǎng)點進行維護，遇到當(dāng)?shù)責(zé)oPICC維護網(wǎng)點，評估家庭成員中是否有維護能力成員，否則應(yīng)不予帶管出院;另一方面，制定回訪工作制度，護理人員至少每周回訪1～2次;做好帶管出院患者管理，對帶管出院患者出院日期、置管肢體、臂圍、導(dǎo)管尖端、是否有并發(fā)癥等信息登記造冊，根據(jù)需要觀察的各項內(nèi)容制定回訪流程，按流程對維護網(wǎng)點及患者進行定期回訪，了解導(dǎo)管維護及并發(fā)癥情況，督促指導(dǎo)維護網(wǎng)點及患者落實維護工作及并發(fā)癥觀察、處理并有效落實，做好記錄。本例患者導(dǎo)管斷裂后3天，家屬曾打電話回醫(yī)院訂床住院，由于沒有床位，護理人員僅告訴家屬等待通知，未對家屬進行相關(guān)回訪，錯失處理導(dǎo)管斷裂的良好時機，增加斷管給患者帶來的風(fēng)險。

3.3搭建PICC三級維護網(wǎng)絡(luò)，保障患者帶管安全

腫瘤化療患者廣泛選擇PICC作為血管通路，由于多數(shù)患者需要接受多周期化療，化療間歇期的患者常需帶管出院，目前許多縣級、鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)醫(yī)院不具有PICC維護技術(shù)，間歇期的導(dǎo)管維護成為困擾患者及醫(yī)務(wù)人員的主要問題，特別是地處偏遠(yuǎn)、經(jīng)濟欠發(fā)達(dá)地區(qū)的患者，由于交通不便及經(jīng)濟等問題未能按時返院接受PICC導(dǎo)管維護，從而增加了導(dǎo)管穿刺處感染、堵管、脫管等并發(fā)癥發(fā)生率甚至導(dǎo)致提前拔管，加重病人經(jīng)濟負(fù)擔(dān)和痛苦，降低了生活質(zhì)量。建立以三級醫(yī)院為主導(dǎo)的市（三級醫(yī)院）、縣（二級醫(yī)院）、鄉(xiāng)（基層醫(yī)院）三級PICC維護網(wǎng)點，方便患者選擇對應(yīng)的維護網(wǎng)點就近維護PICC導(dǎo)管，減少了病人的路途和經(jīng)濟支出，及時就醫(yī)，降低并發(fā)癥發(fā)生率[7]，提高維護依從性[8]，避免不良事件發(fā)生。基于PICC維護困難問題，2019年我院與桂西地區(qū)14個縣（市）46個醫(yī)院建立靜脈治療聯(lián)盟體，培訓(xùn)PICC 維護人員128人，搭建了以我院為中心的46個PICC三級維護網(wǎng)點，將維護點的醫(yī)院名稱、地址、維護人員姓名、聯(lián)系電話等信息打印附在導(dǎo)管維護手冊上，發(fā)放給需要回當(dāng)?shù)鼐S護的帶管出院的病人，有效解決PICC維護困難問題。

3.4細(xì)節(jié)管理，降低護理風(fēng)險

隨著人們法律意識和維權(quán)意識的增強，醫(yī)患糾紛逐年上升。風(fēng)險源于細(xì)節(jié)，應(yīng)加強培養(yǎng)護士的風(fēng)險意識，將各個護理環(huán)節(jié)流程化、細(xì)節(jié)化、規(guī)范化、制度化，真正落實各項臨床護理技術(shù)操作原則和規(guī)章制度，防范不良事件發(fā)生，提高護理工作質(zhì)量。另外，PICC是經(jīng)外周靜脈插入中心靜脈導(dǎo)管，留置時間長，避免反復(fù)穿刺，給患者帶來方便的同時也存在風(fēng)險，特別是體內(nèi)斷管脫落入血管這樣的風(fēng)險，一旦發(fā)生則嚴(yán)重威脅患者生命。在當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系相對緊張的時期[9]，針對帶管出院患者，如何規(guī)避風(fēng)險，降低醫(yī)患糾紛值得深思。規(guī)范的醫(yī)療文書是醫(yī)療過程中最具法律效應(yīng)的資料[10]。應(yīng)該讓患者簽署帶管出院知情同意書，內(nèi)容應(yīng)當(dāng)涵蓋導(dǎo)管維護、日常觀察內(nèi)容、常見并發(fā)癥及并發(fā)癥處理方法以及體內(nèi)斷管等突發(fā)事件應(yīng)急處理方法等相關(guān)內(nèi)容，以維護良好醫(yī)患關(guān)系，減少醫(yī)療糾紛。

綜上所述，本例患者居家?guī)Ч芷陂g，由于文化程度低，缺乏PICC斷裂的危害認(rèn)知及家屬關(guān)懷的缺失，導(dǎo)致自行維護不慎剪斷PICC而未報告處理的罕見事件，告誡護理人員應(yīng)加強帶管患者及家屬的風(fēng)險教育，特別是地處邊遠(yuǎn)、維護不便的患者及家屬，強化罕見并發(fā)癥的應(yīng)急處理措施;有效落實延續(xù)護理服務(wù)，督導(dǎo)追蹤患者導(dǎo)管攜帶情況，引導(dǎo)家屬適時關(guān)心關(guān)愛患者，家庭成員之間保持有效溝通，共同完成治療任務(wù)。同時也警示護士應(yīng)該嚴(yán)格遵循臨床護理實踐指南，規(guī)范每個環(huán)節(jié)和細(xì)節(jié)，使之流程化、規(guī)范化、制度化，避免在工作中出現(xiàn)危險做法，預(yù)防無知的效仿導(dǎo)致危險事件發(fā)生，更提示管理者應(yīng)該進一步加強規(guī)范護理操作行為，完善各種法律護理文書，降低護理不良事件風(fēng)險。

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（收稿日期：2020-03-10修回日期：2020-04-01）

（編輯：梁明佩）