鄭琎喆，李伍建，趙金龍，吳 濤，張 波

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation， LDH)中腰5骶1(L5S1)段發(fā)生率較高[1-2]。老年LDH發(fā)病率較中青年低，但病情復雜，且手術(shù)耐受性差，因此微創(chuàng)手術(shù)成為治療老年LDH的最佳選擇[3-5]。椎間孔入路及椎板間入路用于治療L5S1LDH有明顯療效[6]。本研究旨在探討上述兩種入路方式在脊柱內(nèi)鏡下治療老年L5S1LDH的效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2016年1月—2018年12月我院收治的老年L5S1LDH患者60例，均擬接受經(jīng)皮內(nèi)鏡手術(shù)。納入標準：影像學檢查明確診斷為LDH患者，且單側(cè)神經(jīng)根性疼痛明顯，直腿抬高試驗陽性；患者年齡為58～76周歲；保守治療時間>3個月，且臨床癥狀無明顯改變甚至加重。排除標準：既往接受過腰椎手術(shù)患者；腰椎結(jié)構(gòu)畸形患者；耐受性差，不能接受手術(shù)患者。根據(jù)手術(shù)入路方式分為椎間孔組和椎板間組，每組30例。2組性別、年齡、病程、椎間盤突出類型、合并疾病類型比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組L5S1 LDH一般資料比較

1.2方法

1.2.1椎板間組：①采用經(jīng)椎板間入路內(nèi)鏡系統(tǒng)，全麻，患者取俯臥位，定位L5S1棘突，在定位點旁2～3 cm插入定位針；②X射線機正位透視定位針以及側(cè)位透視手術(shù)節(jié)段，尖刀縱行皮膚切口，沿切口垂直于水平面置入擴張管至L5椎板下緣，抵達黃韌帶表面，進行正、側(cè)位透視以確保位置正確；③取出擴張管，沿工作通道置入內(nèi)鏡系統(tǒng)，清理黃韌帶后方軟組織以暴露黃韌帶，使用射頻刀頭打一小口；④使用髓核鉗摘除突出的椎間盤組織，充分減壓，再用射頻刀頭輔助摘除修復纖維環(huán)撕裂口。

1.2.2椎間孔組：①采用側(cè)路椎間孔內(nèi)鏡系統(tǒng)，局部麻醉，患者取側(cè)臥位；②在X射線機的引導下，正位透視定位髂嵴最高點與腰背部中心點的連線與S1上關(guān)節(jié)突至S1椎體后上緣間斜線的交點為穿刺點，穿刺點位置不能低于側(cè)位透視上下關(guān)節(jié)突連線；③沿標定線方向使用穿刺針進行穿刺，穿刺針的定位點在正位片上超過椎弓根內(nèi)側(cè)緣，側(cè)位片上為椎體后緣；④通過穿刺針將導管置入，再拔出穿刺針，圍繞導絲行皮膚切口，繼續(xù)置入導棒，沿導棒逐級置入擴張導管擴大手術(shù)工作通道；⑤通過工作通道置入內(nèi)鏡系統(tǒng)，用髓核鉗取出突出或游離的椎間盤組織，減壓后同樣使用射頻刀頭輔助摘除修復纖維環(huán)撕裂口。

1.3觀察指標 觀察、記錄2組圍術(shù)期指標及并發(fā)癥，評估疼痛程度、腰部功能，分別采用視覺模擬評分法(VAS)[7]、JOA評分量表[8]及ODI評分問卷[9]進行。ODI評分問卷總分50分，分數(shù)越低，功能障礙越輕。臨床療效判定標準：優(yōu)為無疼痛，可正常生活和工作；良為疼痛癥狀基本緩解，基本能夠正常生活和工作；可為疼痛癥狀改善，影響正常生活和工作；差為疼痛癥狀無改善或加重，甚至需要再次手術(shù)[10]。

2 結(jié)果

2.1臨床療效 2組治療優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組L5S1 LDH臨床療效比較[例(%)]

2.2圍術(shù)期指標 椎板間組手術(shù)時間短于椎間孔組，術(shù)中透視次數(shù)少于椎間孔組(P<0.05);2組住院時間、功能恢復時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組L5S1 LDH圍術(shù)期指標比較

2.3疼痛程度 治療后1 d、1個月，2組VAS評分較治療前明顯降低，JOA評分明顯升高(P<0.05)。2組治療后VAS評分、JOA評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組L5S1 LDH治療前后疼痛程度變化比較分)

2.4腰部功能變化 治療后1 d、1個月，2組ODI評分較治療前降低(P<0.01)。2組間治療后ODI評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組L5S1 LDH治療前后腰部功能ODI評分變化比較分)

2.5并發(fā)癥發(fā)生情況 治療過程中，2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 2組L5S1 LDH并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

隨著顯微外科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療各種LDH以及復發(fā)的LDH療效顯著，是LDH內(nèi)鏡治療中使用最多的手術(shù)方式，該手術(shù)方式對患者肌肉牽拉損傷較小、對小關(guān)節(jié)突、椎板的破壞少，適合大部分類型的LDH患者[11-12]。研究表明，LDH好發(fā)于L5S1段以及L4～5段，且嚴重壓迫有關(guān)節(jié)段神經(jīng)根，從而導致有關(guān)神經(jīng)支配區(qū)域發(fā)生病理變化[13-14]。L5S1節(jié)段通常伴有肥大的橫突、增生的小關(guān)節(jié)突以及高髂脊，且椎間孔比其他節(jié)段小，因而增加了穿刺的難度，但椎板間間隙較大的L5S1LDH，為后側(cè)入路的經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)提供了足夠的置管空間[15]。L5S1段椎板間間隙相比腰椎其他節(jié)段更寬，椎板間入路術(shù)中僅需要切開5～6 mm黃韌帶，穿刺步驟簡單，對脊柱原有結(jié)構(gòu)破壞性小，但該入路工作通道無法到達椎間孔之外的區(qū)域，因此處理極外側(cè)型LDH時不具有明顯優(yōu)勢[12]。椎間孔入路可直接從側(cè)方椎間孔進入抵達中央?yún)^(qū)域并切除中央型突出椎間盤，在治療外側(cè)型LDH具有明顯優(yōu)勢，經(jīng)椎間孔成形后可以治療高度移位的椎間盤[16-17]。因此上述兩種入路是治療L5S1LDH最常用的手術(shù)方式。

本研究結(jié)果顯示，椎板間組手術(shù)時間短于椎間孔組，術(shù)中透視次數(shù)少于椎間孔組，2組治療后臨床療效、住院時間以及功能恢復時間比較差異無統(tǒng)計學意義，提示兩種治療方式手術(shù)效果均較好，考慮原因為，椎板間入路手術(shù)操作空間大，適用于治療腋下型、游離脫垂型LDH，椎間孔入路受操作空間限制，對于此類LDH可能不能夠徹底清除髓核，但對于極外側(cè)型、中央型和肩上型LDH，可更高效地將髓核組織摘除，因此兩種入路方式均能取得不錯的療效；此外，兩種入路方式均需定位穿刺點，建立手術(shù)通道，但椎板間入路穿刺定位較快，建立通道較簡單，椎間孔入路建立手術(shù)通道的時間較長，相比于椎板間入路穿刺距離遠，很難在直視下對突出的椎間盤間隙進行觀察，且穿刺角度大，整體穿刺操作更困難，同時，椎間孔成形增加了透視次數(shù)，使得醫(yī)護人員的放射線暴露時間更長，因此，相比于椎間孔組，椎板間組手術(shù)時間更短，透視次數(shù)更少。本研究結(jié)果還顯示，2組治療后疼痛程度、腰部功能明顯改善，均無明顯并發(fā)癥發(fā)生，與文獻研究相符[18]。提示兩種入路方式在緩解患者術(shù)后疼痛以及腰部功能方面療效相當，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生較少，安全可靠。

綜上所述，兩種入路方式治療老年L5S1LDH患者療效良好，且椎板間入路手術(shù)時間更短，術(shù)中透視次數(shù)更少?？紤]本文納入研究患者數(shù)量與患者腰椎間盤突出類型差異的限制，上述結(jié)論尚需進一步驗證。