李 玲，張釗旺

(周口市中醫(yī)院a.心病科； b.肺病科，河南 周口 466000)

雙心醫(yī)學(xué)又稱為心理心臟病學(xué)，是一門由心臟病學(xué)與心理醫(yī)學(xué)交叉并綜合形成的學(xué)科，其強調(diào)在治療心臟軀體疾病的同時還應(yīng)兼顧患者精神心理問題[1]。不穩(wěn)定型心絞痛是一種慢性心血管疾病，臨床主要表現(xiàn)為陣發(fā)性前胸壓榨性疼痛，癥狀往往反復(fù)發(fā)作，持續(xù)時間較長，治療難度較大，患者在長期藥物治療同時，極易產(chǎn)生焦慮抑郁等精神心理障礙[2]，即為“雙心患者”。而傳統(tǒng)對于雙心患者的治療主要考慮心臟軀體疾病，往往忽視精神心理障礙，使得臨床治療效果欠佳。基于此，筆者采用對比研究方法探討疏肝養(yǎng)心方在不穩(wěn)定型心絞痛合并焦慮抑郁患者治療中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年3月至2019年3月周口市中醫(yī)院收治的105例不穩(wěn)定型心絞痛伴焦慮抑郁患者，均經(jīng)相關(guān)影像學(xué)檢查結(jié)合臨床癥狀及病史符合不穩(wěn)定型心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，同時參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[4]胸痹診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合氣虛血瘀證：心胸刺痛、胸部悶窒、短氣乏力、舌暗淡有瘀點瘀斑，舌苔薄白，脈弦細(xì)無力。將105例患者按擲幣法隨機分為對照組52例與研究組53例。對照組男25例，女27例；年齡48～60歲，平均(55.06±5.12)歲；病程1～6年，平均(3.64±0.75)年。研究組男28例，女25例；年齡45～65歲，平均(54.82±5.38)歲；病程1.5～5年，平均(3.73±0.66)年。2組患者的性別、年齡及病程等基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1)納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合中醫(yī)、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且患者漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評分>14分，漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分>20分。2)排除標(biāo)準(zhǔn)：其他疾病引起焦慮、抑郁者，發(fā)病之前存在焦慮、抑郁、癡呆等精神系統(tǒng)疾病病者，嚴(yán)重肝、心、腎功能不全者，藥物禁忌證等。

1.3 治療方法

2組患者入院后均接受傳統(tǒng)藥物治療：酒石酸美托洛爾(阿斯利康制藥有限公司)口服，50 mg·次-1，1次·d-1；硝酸異山梨酯片(世貿(mào)天階制藥有限責(zé)任公司)口服，5 mg·次-1，2次·d-1；同時對2組患者行雙心醫(yī)學(xué)模式心理干預(yù)。研究組在上述治療基礎(chǔ)上加用本院自擬疏肝養(yǎng)心方治療，組方：柴胡12 g、香附15 g、銀杏葉9 g、丹參15 g、黃芪15 g、黨參12 g、甘草10 g，若瘀血刺痛甚者可加莪術(shù)、延胡索以增強活血藥效，若寒凝血瘀、伴畏寒肢冷者，可酌加桂枝、肉桂以溫通心脈，若氣虛甚者可酌加人參，以增強補氣功效，水煎服，早晚分服，1日1劑。2組均持續(xù)治療1個月。

1.4 觀察指標(biāo)

比較2組的臨床療效及治療前后HAMD評分、HAMA評分、心絞痛發(fā)生頻率、每次發(fā)作持續(xù)時間的變化情況。HAMD評分評價患者抑郁負(fù)面情緒，包括24條題目，0—4分5級評分法，得分越高提示抑郁情緒越嚴(yán)重。HAMA評分評價患者焦慮負(fù)面情緒，包括14條題目，0—4分5級評分法，得分越高提示焦慮情緒越嚴(yán)重。依據(jù)《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]評價患者臨床療效：治愈為癥狀體征消失，心電圖相關(guān)檢查恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)為癥狀顯著減輕，發(fā)作次數(shù)明顯減少，間歇期延長；未愈為治療后癥狀未見改善或加重。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 HAMA評分、HAMD評分及心絞痛發(fā)作情況

2組治療前HAMA評分、HAMD評分及心絞痛發(fā)作情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組治療后HAMA評分、HAMD評分及心絞痛發(fā)作頻率、持續(xù)時間均明顯降低，且研究組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后HAMA評分、HAMD評分及心絞痛發(fā)作情況比較

2.2 臨床療效

對照組治愈15例，好轉(zhuǎn)22例，未愈15例，總有效率為71.15%；研究組治愈21例，好轉(zhuǎn)28例，未愈4例，總有效率為92.45%，研究組總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.0340，P<0.05)。

3 討論

焦慮、抑郁是冠心病患者最為常見精神心理問題，亦是冠心病心絞痛獨立危險因素，有研究[6]表明，存在負(fù)面情緒的患者發(fā)生冠心病心絞痛的概率是健康人群的2倍。心理疾病引起心臟疾病的機制目前尚不完全明了，有研究[7]顯示，焦慮抑郁等心理疾病能影響患者治療依從性，降低患者治療積極性，增加患者精神壓力，誘發(fā)血管內(nèi)皮功能障礙，而心臟疾病的發(fā)生可能與以上機制相關(guān)。而雙心醫(yī)學(xué)的目的不僅僅是將心理疾病與心臟疾病放到一起進(jìn)行治療，而是強調(diào)在關(guān)注心臟疾病的同時，關(guān)注患者精神心理狀態(tài)，從心臟、心理兩方面著手，使患者達(dá)到身心同治。

在中醫(yī)相關(guān)文獻(xiàn)中，尚無不穩(wěn)定型心絞痛病名記載，臨床常根據(jù)患者癥狀特征將其歸類于“胸痹”“真心痛”等范疇，中醫(yī)認(rèn)為胸痹與飲食失調(diào)、情志內(nèi)傷、勞倦內(nèi)傷、寒邪內(nèi)侵及年邁體虛有關(guān)，胸痹多見于40歲以上中老年人群，中醫(yī)認(rèn)為年四十而陽氣半，中老年人群多存在陽氣虛現(xiàn)象，心之氣虛則無力推動心血運行，而致血行緩慢、瘀血內(nèi)阻，可見心胸刺痛、痛有定處、胸部悶窒等癥，故而對于胸痹治療應(yīng)以益氣活血、通脈止痛為主。焦慮、抑郁等負(fù)面情緒屬中醫(yī)學(xué)“郁證”范疇，中醫(yī)認(rèn)為長期疾病及藥物治療，對患者造成長期刺激，超出機體調(diào)節(jié)能力范圍，致使情志失調(diào)，肝失調(diào)達(dá)，氣失疏泄，而致肝氣郁結(jié)，而氣郁日久則影響血液運行，而致瘀血形成，瘀血阻于心脈，致使心脈痹阻，不通則痛，因此胸痹日久可產(chǎn)生郁證，郁證反之則可加重胸痹之氣滯血瘀，故而治療心臟軀體疾病同時應(yīng)兼顧心理疾病，對于胸痹、郁證的治療應(yīng)以疏肝解郁、理氣止痛、養(yǎng)心通絡(luò)、活血祛瘀為主，方用疏肝養(yǎng)心方。方中柴胡疏肝解郁、條達(dá)肝氣，香附入肝經(jīng)而善疏肝、入三焦經(jīng)而善理氣，為疏肝理氣之佳品，二者合為君藥，用以疏肝解郁、理氣止痛；銀杏葉善活血、通絡(luò)、化瘀，丹參入心、肝經(jīng)，善活心脈之瘀血，通絡(luò)止痛，二者合為臣藥，用以祛除心脈瘀血、通絡(luò)止痛；佐以黃芪、黨參，以補氣升陽、生津養(yǎng)血；甘草為使，調(diào)和諸藥。縱觀全方用藥，既疏肝解郁、條達(dá)肝氣而治郁證，又活血祛瘀、通絡(luò)止痛而治胸痹，使身心同治?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究[8]表明乙酰膽堿具有調(diào)節(jié)消化系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)功能的作用，乙酰膽堿可被膽堿酯酶水解，而柴胡中提取物可抑制膽堿酯酶，發(fā)揮擬膽堿氧作用，對消化系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)揮調(diào)節(jié)作用，從而治療肝郁證。香附中揮發(fā)油能協(xié)同戊巴比妥鈉對小鼠的催眠作用，可發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠作用，且其還可延長小鼠凝血時間，抑制小鼠體內(nèi)血栓形成[9]。丹參能顯著緩解心、腦供血不足患者胸痛、胸悶、心絞痛癥狀，這可能與丹參的促進(jìn)血液循環(huán)，防止血液凝固等作用有關(guān)[10]。銀杏葉提取物能顯著降低冠心病患者膽固醇及三酰甘油水平，降低血液粘滯度，延緩動脈硬化發(fā)展，降低冠心病發(fā)病率，且其對冠脈血管具有雙向調(diào)節(jié)作用，即低濃度時增強去甲腎上腺素縮血管作用，增強生理性血管調(diào)節(jié)，降低毛細(xì)血管通透性；高濃度時刺激內(nèi)皮細(xì)胞釋放松弛因子，拮抗腎上腺素引起的動脈收縮，抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶活性，擴(kuò)張冠脈血管[11-12]。本研究結(jié)果顯示，研究組總有效率顯著高于對照組，心絞痛發(fā)作頻率及持續(xù)時間均顯著低于對照組，可見疏肝養(yǎng)心方能通過活血祛瘀、通絡(luò)止痛等功效顯著緩解心絞痛癥狀，減少心絞痛發(fā)作。同時結(jié)果還顯示，研究組HAMA評分及HAMD評分均顯著低于對照組，可見疏肝養(yǎng)心方能通過疏肝解郁、條達(dá)肝氣等功效改善患者精神心理問題及負(fù)面情緒。

綜上所述，疏肝養(yǎng)心方通過疏肝解郁、理氣止痛、活血祛瘀等功效，在治療不穩(wěn)定型心絞痛基礎(chǔ)上，還能改善患者心理負(fù)面情緒，從兩方面入手治療雙心患者，效果顯著。