鐘燕珊

摘要：“雙向轉(zhuǎn)診”是落實(shí)分級(jí)診療制度，緩解大醫(yī)院“看病難、看病貴”的關(guān)鍵。2015年國(guó)務(wù)院就頒發(fā)了相關(guān)的指導(dǎo)意見(jiàn)，但是至今“雙向轉(zhuǎn)診”的推進(jìn)仍進(jìn)展緩慢。因此，厘清“雙向轉(zhuǎn)診”的影響因素，對(duì)于進(jìn)一步推動(dòng)“雙向轉(zhuǎn)診”的實(shí)施顯得十分必要。本文綜合運(yùn)用文獻(xiàn)回顧、專家咨詢、二元Logistic統(tǒng)計(jì)分析等方法進(jìn)行研究，從微觀的角度實(shí)證分析影響“雙向轉(zhuǎn)診”的關(guān)鍵因素以及影響效果，最終發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身因素、病人因素、轉(zhuǎn)診過(guò)程因素以及政策因素均對(duì)“雙向轉(zhuǎn)診”有顯著影響。

關(guān)鍵詞：雙向轉(zhuǎn)診;影響因素;二元Logistic回歸

引言

目前，一方面國(guó)內(nèi)的醫(yī)療行業(yè)普遍存在醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均但是也無(wú)法進(jìn)行合理流動(dòng)的情況，而另一方面我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)又在技術(shù)與醫(yī)療設(shè)備上存在諸多不足，所以，通常便會(huì)把那些無(wú)法確診危急重癥患者轉(zhuǎn)移至上級(jí)醫(yī)療單位治療，而上級(jí)醫(yī)療單位也會(huì)將已經(jīng)確診、通過(guò)治療病情較為穩(wěn)定已經(jīng)進(jìn)入恢復(fù)階段的患者通過(guò)商討確定后，讓其重返至所處轄區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，目的在于構(gòu)建“小病去社區(qū)，大病去醫(yī)院，康復(fù)會(huì)社區(qū)”的就醫(yī)新方式。雙向轉(zhuǎn)診是按照患者具體病情以及個(gè)人健康的需求來(lái)實(shí)行的上級(jí)與下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間、不同?？漆t(yī)院之間、綜合和專科醫(yī)院之間的轉(zhuǎn)院就診措施，是一項(xiàng)實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療資源合理分配的制度。當(dāng)小病患者分流至社區(qū)機(jī)構(gòu)之后，能夠減少患者的治療費(fèi)用，而社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療資源未被有效利用的問(wèn)題也能獲得有效改善，大醫(yī)院因?yàn)榭祻?fù)期患者過(guò)多而產(chǎn)生的醫(yī)療資源緊張的問(wèn)題也會(huì)隨之迎刃而解，這樣一來(lái)患上大病的患者也將能夠更輕松地在大醫(yī)院得到診治。雙向轉(zhuǎn)診制度不僅能夠更好地發(fā)揮不同級(jí)醫(yī)療單位的功能與作用，促使醫(yī)療衛(wèi)生資源得到更加充分地利用，并提升資源利用的有效率，還能幫助患者更加有目的有針對(duì)性的就醫(yī)，合理減輕治療費(fèi)用與患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

大醫(yī)院“看病難、看病貴”一直是老百姓最關(guān)心的問(wèn)題。為了緩解此問(wèn)題，2015年，國(guó)務(wù)院頒布《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，首次將“分級(jí)診療”上升至制度層面?！半p向轉(zhuǎn)診”作為“分級(jí)診療”之中連通上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一個(gè)重要機(jī)制，起到十分重要的作用。因此，厘清“雙向轉(zhuǎn)診”的影響因素，為建立一套“雙向轉(zhuǎn)診”績(jī)效評(píng)價(jià)體系提供基礎(chǔ)，顯得十分必要。

本文綜合運(yùn)用文獻(xiàn)回顧、專家咨詢、二元Logistic統(tǒng)計(jì)分析等方法進(jìn)行研究，最終確定影響“雙向轉(zhuǎn)診”的關(guān)鍵因素以及影響效果。具體步驟：① 查詢相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合實(shí)際情況，初步篩選出影響因素。② 專家咨詢法，對(duì)備選影響因素及量化指標(biāo)進(jìn)行咨詢，進(jìn)一步篩選。③ 根據(jù)前兩輪篩選確定的結(jié)果進(jìn)行二元Logistic統(tǒng)計(jì)分析，通過(guò)實(shí)證確定影響因素以及影響效果。

一、備選指標(biāo)確定與假設(shè)提出

初步確定指標(biāo)的依據(jù)：① 文獻(xiàn)借鑒。通過(guò)查閱文獻(xiàn)與分析實(shí)際情況，初步確定從機(jī)構(gòu)因素、病人因素、就診過(guò)程以及政策因素四大方面去衡量。② 組織專家進(jìn)一步篩選量化指標(biāo)。專家包括：醫(yī)院臨床專家、社區(qū)醫(yī)療專家、醫(yī)院管理專家、社區(qū)管理專家以及衛(wèi)生政策與管理的專家。綜合考慮重要性、敏感性以及操作性等，最終確定下面因素與指標(biāo)（見(jiàn)表1）：

機(jī)構(gòu)因素：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療條件越好，轉(zhuǎn)診成功率越高。社區(qū)通過(guò)人員素質(zhì)（千人醫(yī)護(hù)人數(shù)）與設(shè)備配置情況（千人設(shè)備金額）衡量社區(qū)的醫(yī)療條件，而醫(yī)院方面，患者更關(guān)心?？频那闆r，所以選取是否特色強(qiáng)項(xiàng)專科的指標(biāo)衡量。因此，假設(shè)千人醫(yī)護(hù)、千人設(shè)備、特色?？浦笜?biāo)與轉(zhuǎn)診是否成功正相關(guān)。

病人因素：相關(guān)研究表明，病人的年齡與疾病嚴(yán)重程度均對(duì)轉(zhuǎn)診是否成功產(chǎn)生影響?；颊吣挲g越小，轉(zhuǎn)診成功率越高。負(fù)責(zé)診治的醫(yī)生職稱越高，疾病越嚴(yán)重，轉(zhuǎn)診成功率越低。所以提出假設(shè)：患者年齡、疾病嚴(yán)重程度與轉(zhuǎn)診是否成功負(fù)相關(guān)。

過(guò)程因素：轉(zhuǎn)診過(guò)程越快捷、轉(zhuǎn)診交流越充分、轉(zhuǎn)診操作越標(biāo)準(zhǔn)，轉(zhuǎn)診成功率越高。所以提出假設(shè)：轉(zhuǎn)診時(shí)間與轉(zhuǎn)診是否成功負(fù)相關(guān)，交流時(shí)間和安全性與轉(zhuǎn)診是否成功正相關(guān)。

政策因素：政策因素有很多，其中醫(yī)保是較重要的一部分，有醫(yī)保的患者轉(zhuǎn)診成功率較高，因此提出假設(shè)：醫(yī)保與轉(zhuǎn)診是否成功正相關(guān)。

二、統(tǒng)計(jì)分析

樣本選取：中山市小欖人民醫(yī)院以及下屬社區(qū)2016-2019年開(kāi)出轉(zhuǎn)診單（不論是否成功轉(zhuǎn)診）的患者資料作為樣本，一共32057個(gè)。

變量設(shè)計(jì)：以是否轉(zhuǎn)診成功為因變量，成功為1，否為0。自變量的定義如表1所示。

統(tǒng)計(jì)方法：二元Logistic統(tǒng)計(jì)分析

研究結(jié)果：

從總體上看，模型系數(shù)的綜合檢驗(yàn)P值<0.05，說(shuō)明模型總體是有意義的。

分變量看，① 機(jī)構(gòu)因素方面，千人醫(yī)護(hù)、千人設(shè)備以及特色專科指標(biāo)系數(shù)大于0，且p小于0.05說(shuō)明是顯著的正相關(guān)。證明機(jī)構(gòu)因素對(duì)轉(zhuǎn)診成功有正向影響，每千人口醫(yī)護(hù)數(shù)量、設(shè)備金額越高，轉(zhuǎn)診成功率越高，轉(zhuǎn)診的?？剖轻t(yī)院強(qiáng)項(xiàng)專科的轉(zhuǎn)診成功率也越高，符合原假設(shè)。② 病人因素方面，年齡、嚴(yán)重程度系數(shù)均小于0，且p<0.05，說(shuō)明是顯著的負(fù)相關(guān)。證明病人因素對(duì)轉(zhuǎn)診是否成功有負(fù)向影響，年齡越大，疾病嚴(yán)重程度越高，轉(zhuǎn)診難度越大，符合原假設(shè)。③ 過(guò)程因素方面，轉(zhuǎn)診時(shí)間、交流時(shí)間以及安全性的p值均小于0.05，其中轉(zhuǎn)診時(shí)間系數(shù)為負(fù)數(shù)，說(shuō)明轉(zhuǎn)診時(shí)間與轉(zhuǎn)診成功與否顯著負(fù)相關(guān)。交流時(shí)間與安全性系數(shù)為正，說(shuō)明交流時(shí)間和安全性與轉(zhuǎn)診成功與否顯著正相關(guān)。證明轉(zhuǎn)診時(shí)間越短、交流時(shí)間越長(zhǎng)、操作越規(guī)范，轉(zhuǎn)診難度越小，符合原假設(shè)。④ 政策因素方面，醫(yī)保p值小于0.05且系數(shù)大于0，說(shuō)明醫(yī)保因素對(duì)轉(zhuǎn)診是否成功顯著正相關(guān)。證明有醫(yī)保的患者，轉(zhuǎn)診成功率更高，符合原假設(shè)。

三、結(jié)論與建議

本文通過(guò)文獻(xiàn)借鑒、專家咨詢的方法，初步確定影響“雙向轉(zhuǎn)診”是否成功的4大因素（機(jī)構(gòu)因素、病人因素、過(guò)程因素以及政策因素）以及各因素的量化指標(biāo)。再進(jìn)一步應(yīng)用二元Logistic統(tǒng)計(jì)分析實(shí)證分析其顯著性及影響方向，最后得出結(jié)論：① 機(jī)構(gòu)因素對(duì)轉(zhuǎn)診成功有正向顯著的影響，每千人口醫(yī)護(hù)數(shù)量、設(shè)備金額越高，轉(zhuǎn)診成功率越高，轉(zhuǎn)診的?？剖轻t(yī)院強(qiáng)項(xiàng)專科的轉(zhuǎn)診成功率也越高。② 病人因素對(duì)轉(zhuǎn)診成功有顯著負(fù)向影響，年齡越大，疾病嚴(yán)重程度越高，轉(zhuǎn)診難度越大。③ 過(guò)程方面，轉(zhuǎn)診時(shí)間越短、交流時(shí)間越長(zhǎng)、操作越規(guī)范，轉(zhuǎn)診難度越小。④ 政策因素方面，醫(yī)保病人的轉(zhuǎn)診成功率更高。

綜上，政府可以從以下幾方面進(jìn)一步推動(dòng)雙向轉(zhuǎn)診工作的實(shí)施：① 進(jìn)一步提高醫(yī)保普及率以及醫(yī)保報(bào)銷的覆蓋面。② 進(jìn)一步規(guī)范轉(zhuǎn)診的操作流程，包括轉(zhuǎn)診交流的要點(diǎn)、轉(zhuǎn)診的操作規(guī)范指引等。③ 提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)（社區(qū)與醫(yī)院）的醫(yī)療水平。④ 加強(qiáng)患者的“轉(zhuǎn)診”與“分級(jí)診療”意識(shí)。

參考文獻(xiàn)：

[1]孫曉峰等.雙向轉(zhuǎn)診績(jī)效評(píng)價(jià)體系的構(gòu)建[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2015（5）：412-414.

[2]周余等.雙向轉(zhuǎn)診考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系研究[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2010（4）：46-48.

[3]姜成邦，陳水，顧翔.區(qū)縣醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診現(xiàn)狀調(diào)查和對(duì)策[J].江蘇醫(yī)藥，2016，42（3）：356-357.

[4]黃圣潔，蔣歐，劉智等.某地區(qū)腫瘤防治醫(yī)院-社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制研究[J].中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，2015，29（2）：7-9.

[5]謝崢華.醫(yī)院社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診的探索[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2015，15（88）：221+225.

[6]潘淑蘭.三級(jí)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生中心住院患者雙向轉(zhuǎn)診中存在的問(wèn)題分析[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐，2016，1（17）：190.