閆玉珠，王冀邯，趙和平

（西安交通大學附屬紅會醫(yī)院檢驗科，西安 710054）

隨著臨床實驗室對檢驗結(jié)果的質(zhì)量要求越來越高，實驗室對正確選擇室內(nèi)質(zhì)量控制規(guī)則的需求也更加迫切。六西格瑪（6σ）質(zhì)量管理是Westgard目前提出的一種新的室內(nèi)質(zhì)控方法[1-2]。實驗室可根據(jù)各檢測項目不同σ值來選擇不同的質(zhì)量控制規(guī)則，從而優(yōu)化設(shè)計質(zhì)控方案，提高檢測質(zhì)量[3]。但是對于同一個項目，用不同標準提供的允許總誤差計算的σ值并不相同。國家標準(GB/T20470-2006) 在評價臨床實驗室分析質(zhì)量中的應(yīng)用已有多年，而基于生物學變異導(dǎo)出的最佳的性能規(guī)范也具有其優(yōu)勢。本文比較了這兩種來源允許總誤差計算的σ在羅氏電化學發(fā)光免疫分析儀Cobas e 601定量試驗分析及選擇質(zhì)控程序中的應(yīng)用，并引入質(zhì)量目標指數(shù)（QGI）查找性能不佳的原因，以指導(dǎo)質(zhì)量持續(xù)改進。

1 材料與方法

1.1 評價項目 腫瘤標志物：甲胎蛋白（AFP），β-絨毛膜促性腺激素（β-HCG），糖類抗原125（CA125），糖類抗原153（CA153），糖類抗原199（CA199），癌胚抗原（CEA），鐵蛋白（FERR），游離前列腺特異性抗原（fPSA）。甲狀腺標志物：三碘甲腺原氨酸（TT3），游離T3（FT3），甲狀腺素（TT4），游離T4（FT4）和促甲狀腺素（TSH）。心衰標志物：B型前腦尿鈉肽（NT-ProBNP）。

1.2 儀器與試劑 儀器為羅氏電化學發(fā)光免疫分析儀Cobas e 601，按照廠商要求定期對儀器進行校準和維護保養(yǎng)。質(zhì)控品、校準品、試劑為羅氏原裝配套試劑。質(zhì)控品選用高(H)、低(L)兩個濃度水平進行測試。檢測人員嚴格按照標準操作規(guī)程操作。腫瘤標志物質(zhì)控品批號為329580和329583，甲狀腺標志物質(zhì)控品批號為330097和330099，心衰標志物質(zhì)控品批號為366573和366574。

1.3 數(shù)據(jù)來源

1.3.1 日間不精密度[CV(%)]：收集2019年1～6月此14個檢測項目的累積在控室內(nèi)質(zhì)量控制數(shù)據(jù)，計算每個項目兩個不同濃度水平的不精密度，然后合成總CV%[4]，即CV總% =[(CVL%2+CVH%2)/2]0.5。CV均小于1/4室間評價標準，見表2。

1.3.2 質(zhì)量控制偏倚[Bias(%)]：對本實驗室參加2019年全年兩次衛(wèi)生部臨床檢驗中心（NCCL）室間質(zhì)量評價數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計。因每個項目有5個水平調(diào)查品，取5份調(diào)查品偏倚的均值。Bias＝[（本室測定值－靶值）/靶值]×100%，然后取兩次偏倚的均值為最終偏倚。

1.3.3 允許總誤差[TEa(%)]：TEa分別按照國家標準臨床實驗室室間質(zhì)量評價要求以及基于生物學變異導(dǎo)出的最佳的性能規(guī)范兩個來源以判定不同標準下σ值的大小，從而選擇適合的質(zhì)控規(guī)則，見表3。

1.4 方法

1.4.1 計算總分析性能σ值并繪制標準化西格瑪性能驗證圖：σ水平計算公式為：σ=(TEa%-|Bias%|)/CV%，在兩種性能規(guī)范下計算出各項目的兩個σ水平后，按σ總=[(σ國%2+σ生%2)/2]0.5計算σ總。

標準化西格瑪性能驗證圖由檢驗醫(yī)學信息網(wǎng)提供軟件，輸入各項目的TEa，CV，Bias，即可獲得各項目σ值。

1.4.2 性能評價：σ＜2表示不可接受；2≤σ＜3表示欠佳；3≤σ＜4表示臨界；4≤σ＜5表示良好；5≤σ＜6表示優(yōu)秀；σ≥6表示世界一流。

1.4.3 質(zhì)量規(guī)范：依據(jù)醫(yī)學信息網(wǎng)提供的標準化西格瑪性能驗證圖法輸入各項目的TEa，CV和Bias，即可得到各項目不同的推薦質(zhì)控設(shè)計方案。以我國國家標準為TEa來源，作西格瑪性能驗證圖，見圖1。以生物學變異為TEa來源，作西格瑪性能驗證圖，見圖2。不同σ水平對應(yīng)了不同的質(zhì)控規(guī)則，見表1。

表1 不同σ水平對應(yīng)的質(zhì)控規(guī)則及質(zhì)控頻率

1.4.4 計算質(zhì)量目標指數(shù) (QGI)：公式QGI=Bias%/(1.5×CV)用來反映各檢測項目所用方法的偏倚及不精密度[5-6]。QGI＜0.8，意味著需要優(yōu)先改進不精密度；QGI＞1.2，提示需要優(yōu)先改進偏倚；如果0.8≤QGI≤1.2，則提示偏倚和不精密度均需改進，可以用來確定實驗室質(zhì)量水平未達到6σ的原因。

2 結(jié)果

2.1 各檢測項目分析性能評價 TEa按我國國家標準和生物學變異導(dǎo)出的“適當”標準為質(zhì)量規(guī)范，各檢測項目的標準化σ性能驗證圖分別見圖1和圖2。各檢測項目的CV，偏倚及兩種來源的TEa見表2。

2.2 各檢測項目分析性能改進及質(zhì)控目標方案選擇各檢測項目的分析性能指標見表3。按國家標準，14個檢測項目中，8個（57%）項目的σ值＞6，4個（28%）項目的σ值＞5，2個（14%）項目的σ值＞4；按生物學變異標準，11個檢測項目中，2個（18%）項目的σ值＞6，2個（14%）項目的σ值＞4，7個（64%）項目的σ值＜3；加權(quán)σ值后，14個檢測項目中，6個（43%）項目的σ值＞6，1個（7%）項目的σ值＞5，6個（43%）項目的σ值＞4，1個（7%）項目的σ值＜3。其中，β-HCG，CA125，CEA，F(xiàn)ERR，fPSA，TSH需采用13s，N=2，R=1的質(zhì)量控制規(guī)則；AFP需采用13s/22s/R4s，N=2，R=1的質(zhì)量控制規(guī)則；CA153，CA199，T4，F(xiàn)T4，T3，NT-ProBNP需采用13s/22s/R4s/41s，N=2，R=2的質(zhì)量控制規(guī)則；FT3需采用13s/22s/R4s/41s/8x，N=2，R=4的質(zhì)量控制規(guī)則。

2.3 QGI分析 AFP，CA153，CA199，T4，F(xiàn)T3，T3，NT-ProBNP的QGI＜0.8，需改進精密度，F(xiàn)T4的 QGI＞1.2，需改進精密度和正確度。

表2 各檢測項目的CV,偏倚及兩種來源的TEa

表3 各檢測項目分析性能指標

圖1 以我國國家標準為TEa來源的西格瑪性能驗證圖

圖2 以生物學變異為TEa來源的西格瑪性能驗證圖

3 討論

6σ質(zhì)量管理起源于美國20世紀80年代摩托羅拉公司的比爾·史密斯，他于1986年提出質(zhì)量改進系統(tǒng)，隨后在世界上各種通信電器公司推廣開來。6σ水平被定義為每百萬次操作只允許3.4次超出規(guī)格界限[7]，即缺陷率為3.4×106。6σ度量使質(zhì)量易于測量和理解，可以綜合評價各項目的不精密度和偏倚，通過σ值就能反映檢測性能。σ值越大，表示檢測分析性能越好。2002年，WESTGARD 6σ規(guī)則首先被王治國[8-9]應(yīng)用于臨床實驗室的質(zhì)量控制，使實驗室質(zhì)量控制邁上了一個新臺階。通過經(jīng)典的WESTGARD 6σ規(guī)則圖來設(shè)計合理的室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則，能有效提高工作效率，使檢驗結(jié)果的發(fā)報更及時準確。盡管WESTGARD 6σ規(guī)則有很多優(yōu)點，但是在使用中仍然需要注意各方面的問題。

從σ公式可以看出，σ值的大小與TEa，Bias及CV三個參數(shù)密切相關(guān)，這三個參數(shù)的變化均會影響最終的σ值。本研究中基于不同TEa計算的σ水平分析性能顯示，以國家標準要求時，14個項目100%達到可接受的檢測性能(σ≥3)，而按生物學變異標準，只有2個（18%）項目的σ值＞6，7個（64%）項目的σ值＜3，即64%的項目不能被接受。我國國家標準通常是基于可達到的標準而不是適當標準，處于較低的質(zhì)量規(guī)范層次模式，所得到的σ普遍較寬[10]。而生物學變異導(dǎo)出的TEa值常被認為最嚴格，應(yīng)該是真實且適當?shù)?，但是在實驗室中是否能普及有待繼續(xù)探索[11]。本研究生物學變異導(dǎo)出的“最佳” TEa對各種檢測項目的分析質(zhì)量可能太苛刻，因此取兩個標準的σ值的加權(quán)平均值作為最終檢測項目的σ水平。這樣避免國家標準過于寬松，同時避免生物學變異標準過于苛嚴。加權(quán)σ值后，14個檢測項目中，6個（43%）項目的σ值達到6以上，1個（7%）項目的σ值達到5以上，6個（43%）項目的σ值大于4。

同時，偏倚和不精密度的來源也會影響最終的σ值。其中，偏倚是系統(tǒng)測量誤差的估計值[12]，是反映檢驗結(jié)果正確度的指標，本研究的偏倚來源于我科參加衛(wèi)生部室間質(zhì)評計劃的反饋百分差值，雖然本研究使用的偏倚不是基于與參考方法靶值的對比，但反映了本實驗室日常操作的情況。不精密度采用本實驗室2019年度累積在控的雙水平質(zhì)控數(shù)據(jù)CV值的加權(quán)均值來估計，長期的室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)可確保更加穩(wěn)定的不精密度估計值，避免短期計算的不精密度數(shù)據(jù)而導(dǎo)致錯誤樂觀的σ估計值。

最后，通過質(zhì)量目標指數(shù)結(jié)果顯示，部分項目需要提高精密度或正確度。這要求實驗室應(yīng)加強室內(nèi)質(zhì)控管理，定期進行儀器維護和人員培訓(xùn)，檢查試劑、校準品是否有問題，并選擇適當?shù)馁|(zhì)量控制規(guī)則。這樣才能對檢測性能欠佳的項目進行持續(xù)改進，逐步提高檢測水平。

總之，應(yīng)用6σ質(zhì)量管理規(guī)則，可以有效提供各項目質(zhì)控改進方案，不斷提高實驗室的檢測質(zhì)量，為臨床和患者提供更準確可信的結(jié)果。