鄭禮杰，陳建國，張 金，李 節(jié)

（江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院a.檢驗科；b.呼吸內(nèi)科，江蘇鎮(zhèn)江 212002）

膽道感染是一種潛在的威脅生命的疾病，多由膽道梗阻和感染共同導(dǎo)致[1]。抗生素治療是膽道感染的重要治療手段，指南指出一旦懷疑應(yīng)立即開始抗菌治療[2]。膽汁和血培養(yǎng)可以明確膽道感染的致病菌，指導(dǎo)臨床針對性選擇抗生素。目前研究主要集中在對膽汁培養(yǎng)或血培養(yǎng)結(jié)果病原菌的分析上，對膽汁培養(yǎng)和血培養(yǎng)結(jié)果一致性的研究關(guān)注較少。本研究探討膽道感染患者中膽汁和血培養(yǎng)的病原菌分布，并比較兩種標本類型主要病原菌檢出的一致性，為臨床提供理論依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對象 以2016年1月～2019年6月我院114例膽道感染患者作為研究對象，其中男性73例，女性41例，年齡71.20±12.33歲?；A(chǔ)疾病為膽道結(jié)石81例（包括膽總管結(jié)石并發(fā)膽管炎45例，膽囊結(jié)石并發(fā)急性膽囊炎21例，膽囊炎15例），肝膽腫瘤33例（肝癌14例，膽管癌11例，膽囊癌8例）。納入標準為：①臨床表現(xiàn)：既往有膽道疾病史，黃疸、寒顫（或高熱）、腹痛及腹部壓痛、Murphy征陽性。②實驗室檢查：炎癥反應(yīng)指標C反應(yīng)蛋白或降鈣素原升高。③膽汁細菌培養(yǎng)陽性。④影像學(xué)檢查：B超、電子計算機斷層掃描、磁共振成像檢查發(fā)現(xiàn)膽管擴張或狹窄、結(jié)石、腫瘤、炎癥等。⑤同一膽道感染患者48h內(nèi)進行膽汁培養(yǎng)和血培養(yǎng)，且均檢出病原菌。排除標準為：①并發(fā)其他部位感染患者（血流感染除外）。②同一患者的膽汁和血培養(yǎng)均陽性但送檢時間間隔＞48h。本研究得到本院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準。

1.2 儀器與試劑 Bact/ALERT 3D全自動血培養(yǎng)儀（法國生物梅里埃）及配套血培養(yǎng)瓶，VITEK-2 Compact全自動微生物鑒定系統(tǒng)（法國生物梅里埃）及配套細菌鑒定卡。

1.3 方法

1.3.1 標本采集：膽汁標本由臨床醫(yī)師行經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）、經(jīng)皮膽道引流術(shù)或外科手術(shù)中無菌操作獲得，注入無菌容器后立即送微生物室接種。無菌操作采集一套（一個需氧瓶和一個厭氧瓶）靜脈血液標本后立即送檢。

1.3.2 細菌培養(yǎng)及鑒定：將膽汁標本分別接種到血瓊脂培養(yǎng)基、麥康凱瓊脂培養(yǎng)基、巧克力瓊脂培養(yǎng)基后，分別置于5ml/dl CO2培養(yǎng)箱和厭氧袋中進行培養(yǎng)。將報陽血培養(yǎng)瓶接種于血瓊脂培養(yǎng)基、麥康凱瓊脂培養(yǎng)基、巧克力瓊脂培養(yǎng)基，分別置于5ml/dl CO2培養(yǎng)箱和厭氧袋中進行培養(yǎng)。培養(yǎng)18～24h后按照操作說明上機行細菌鑒定試驗。采用標準菌株大腸埃希菌ATCC 25922，金黃色葡萄球菌ATCC 25923以及銅綠假單胞菌ATCC 27853進行質(zhì)量控制。

1.3.3 統(tǒng)計114例患者送檢的116份膽汁陽性標本和126份血培養(yǎng)陽性標本的病原菌分布情況。

1.3.4 將114例患者分為A組（膽汁和血標本檢出病原菌完全相同）、B組（膽汁和血標本檢出病原菌至少一種相同）和C組（膽汁和血標本檢出病原菌完全不同）共三組，比較檢出前兩組的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌在三組中的檢出率有無差異，并比較B組中大腸埃希菌在膽汁和血標本中的一致性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示。計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗，一致性描述性統(tǒng)計采用Kappa一致性檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。Kappa值＜0說明兩組結(jié)果很不一致，Kappa值=0說明兩組結(jié)果是由機遇造成，Kappa值＞0為有意義，Kappa值越大，兩組結(jié)果一致性越好，其中0＜Kappa值＜0.4為一致性較弱，0.4≤Kappa值＜0.75為一致性一般，Kappa值≥0.75為一致性較高。

2 結(jié)果

2.1 膽汁和血培養(yǎng)標本病原菌檢出情況 見表1。116份膽汁標本共檢出148株、30種病原菌，其中85份（73.28%）檢出1種病原菌，30份（25.86%）檢出2種病原菌，1份（0.86%）檢出3種病原菌。革蘭陰性菌占71.62%（106/148），革蘭陽性菌占27.03%（40/148），真菌占1.35%（2/148）、前三位分別是大腸埃希菌31.76%（47/148）、肺炎克雷伯菌15.54%（23/148）、糞腸球菌10.14%（15/148）。126份血液標本共檢出129株、30種病原菌，其中123份（97.62%）檢出1種病原菌，3份（2.38%）檢出2種病原菌，革蘭陰性菌占82.95%（107/129），革蘭陽性菌占16.28%（21/129），真菌占0.78%（1/129），前三位分別是大腸埃希菌44.96%（58/129）、肺炎克雷伯菌19.38%（25/129）、銅綠假單胞菌4.65%（6/129）。

表1 膽汁和血培養(yǎng)病原菌分布及構(gòu)成比[株數(shù)（%）]

2.2 膽汁培養(yǎng)和血培養(yǎng)中主要病原菌的一致性 見表2。114例患者中，A組45例（39.47%），共檢出12種、90株病原菌（膽汁和血標本分別只檢出一種菌且相同）；B組28例（24.56%），共檢出20種、94株病原菌（膽汁和血標本檢出病原菌至少一種相同）；C組41例（35.96%），共檢出31種、93株病原菌（膽汁和血標本檢出病原菌完全不同）。三組檢出病原菌的前兩位均是大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，比較這兩種菌在三組中的檢出率，結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=20.311，P=0.000）。大腸埃希菌在B組膽汁和血中檢測結(jié)果符合率為89.3%，Kappa值為0.784，一致性較強，見表3。大腸埃希菌在所有研究對象中的總符合率為61.4%（70/114）。

表2 三組中的病原菌分布[n(%)]

表3 大腸埃希菌在B組中的檢測結(jié)果

3 討論

膽道感染是一種臨床常見的感染性疾病，嚴重時可導(dǎo)致膿毒血癥、感染性休克甚至死亡[3-4]，一旦懷疑膽道感染應(yīng)立即開始抗菌治療[2]，因此明確的病原菌和藥物敏感試驗結(jié)果是必需的。本研究中膽汁標本革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、真菌及主要病原菌的分布，與全國三級醫(yī)院等的情況一致[4-7]，進一步證實膽汁培養(yǎng)檢出菌以革蘭陰性菌為主。膽汁標本檢出1種菌占比73.28%，檢出2種及3種菌的分別占比25.86%，0.86%，與馬晨等[8]的結(jié)果一致。有學(xué)者提出混合感染住院時間長、調(diào)整用藥比率高[4]，但另有學(xué)者提出只有一種菌的膽汁培養(yǎng)更有可能含有真正的病原體，沒有必要對膽汁中的所有菌使用抗生素[9]。一項針對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的實驗顯示膽汁中多菌種檢出與低BMI（body mass index，體重指數(shù)）、ERCP術(shù)史、并發(fā)癥呈顯著相關(guān)[7]，另一項研究對象為急性膽管炎的研究中，放置膽管支架是多菌種生長的獨立因素[10]，但兩項研究未明確檢出的多種菌在疾病發(fā)生過程中的具體作用。PARK等[9]認為膽汁中細菌的存在意味著一種攜帶者狀態(tài)而不是感染，也有人認為腸道細菌通過支架進入膽道系統(tǒng)導(dǎo)致膽汁污染[7]，因此需要進一步的研究來闡明多菌種膽汁中各微生物在疾病發(fā)生中的機理及相互作用。病理狀態(tài)下膽管壓力增高，黏膜通透性增加，腸道喪失抗炎、抑菌、上皮緊密連接維持和腸道運動調(diào)節(jié)作用，腸道細菌移位進入血液系統(tǒng)[1,3,11]，本研究中血培養(yǎng)革蘭陰性菌占82.95%，排名前兩位的為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌，這與國內(nèi)外[1,12-13]的研究報道一致。近年的研究發(fā)現(xiàn)膽道系統(tǒng)在非病理狀態(tài)下?lián)碛斜饶c道更豐富多樣但不完全相同的微生物種群[14]，在病理狀態(tài)下微生物多樣性下降[15]，這或許可以解釋本實驗?zāi)懼脱囵B(yǎng)檢出菌在種類和比率上的差異。

我們的研究中，大腸埃希菌在膽汁和血培養(yǎng)中檢出的總符合率為61.4%，比其他報道[10,16]的比例低，可能與膽汁標本的留取方式、實驗對象的基礎(chǔ)疾病有關(guān)，也可能跟我們限制了同一患者膽汁和血培養(yǎng)送檢時間間隔不超過48h有關(guān)。在A，B，C三個組中，排前2位的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌檢出率有顯著性差異，考慮有兩方面原因：血液中常見的污染菌如凝固酶陰性葡萄球菌在B，C組中有檢出；B，C組中非單一菌種檢出的膽汁標本占一定比例，結(jié)合文獻報道膽汁引流患者的膽汁培養(yǎng)污染率在30%～98%，無膽汁引流患者的污染率在7%～41%[7]，推測膽汁標本有污染的可能。有近40%的病例顯示出膽汁和血培養(yǎng)病原菌完全相同，這有利于臨床上致病菌的判斷，也印證了膽道感染和血流感染之間的相關(guān)關(guān)系。大腸埃希菌在膽汁和血培養(yǎng)檢出菌至少一種相同的分組病例中具有近90%的符合率，一致性亦較強，說明大腸埃希菌是膽道感染的重要致病菌，有利于對多種病原菌陽性病例中真正致病菌的判斷。有35.96%患者的膽汁和血培養(yǎng)病原菌完全不同，混合感染還是標本被污染或有其他未知原因，值得進一步研究。本研究膽汁和血培養(yǎng)均未檢出厭氧菌，且未納入臨床治療效果無法判斷真正的致病菌，是不足之處。

綜上，對于膽道感染患者，主要的病原菌為革蘭陰性桿菌，膽汁和血培養(yǎng)病原菌的符合率較高，特別是主要病原菌之一的大腸埃希菌在兩者中的一致性較高。