韓 光

（上海市奉賢區(qū)海灣鎮(zhèn)五四社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 201423）

急性腦梗死（acutecertral infarction,ACT）具有高發(fā)病率、致殘率、死亡率等特點[1,2]。若治療不及時可導(dǎo)致患者嚴重的肢體功能障礙，影響患者的生活能力和生活質(zhì)量，給患者及其家庭帶來沉重的經(jīng)濟及精神負擔。腦梗死治療主要包括溶栓、抗栓或介入手術(shù)等，溶栓治療是急性腦梗死超早期主要的治療方法，但大多患者到達醫(yī)院時已超過溶栓治療的時間窗，且因其高額的醫(yī)藥費用，導(dǎo)致臨床的應(yīng)用率并不高[3]。發(fā)病超過溶栓治療時間窗的患者，一般應(yīng)用抗栓治療策略，抗栓治療包括抗血小板治療、抗凝治療和降纖治療。在評估急性腦梗死療效時，不僅要考慮患者的死亡率，更重要的是患者的功能預(yù)后和生活質(zhì)量是否得到改善[4]。目前，多種功能評估量表被臨床廣泛應(yīng)用，其中被大力推薦作為腦卒中終點指標的是改良Rankin評分量表（modified Rankin scale,mRS）[5]。mRS是國內(nèi)外最常使用的功能結(jié)局評分量表,可以評定腦卒中患者的全部獨立生活能力。近年來，眾多學(xué)者都致力于尋找對急性腦梗死預(yù)后有一定預(yù)測價值及相關(guān)性的實驗室指標，但尚存部分爭議。本文研究重點為急性腦梗死患者抗栓治療前后血小板參數(shù)與生活能力改善是否相關(guān)以及血小板參數(shù)對患者腦卒中終點生活能力改善的預(yù)測價值。

1 材料與方法

1.1 研究對象 選擇我中心神經(jīng)內(nèi)科2016年10月～2018年3月收治的99例行抗栓治療的急性腦梗死患者為研究對象，其中男性53例（53.5%），平均年齡為69.87±14.64歲。高血壓病83例（83.8%），2型糖尿病43例（43.4%），牛津郡社區(qū)卒中計劃（oxfordshire community stroke project,OCSP）分型為部分前循環(huán)梗死56例（56.6%），部分后循環(huán)梗死24例（24.2%），完全前循環(huán)梗死3例（3.0%），腔隙型腦梗死16例（16.2%）。急性卒中治療org 10172試驗（trial of org 10172 in acute stroke treatment,TOAST）分型為大動脈粥樣硬化性卒中46例（46.5%），小動脈閉塞性卒中30例（30.3%），心源性腦栓塞14例（14.1%），原因不明9例（9.1%）。

入院時美國國立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）評分為4.14±7.73分,出院時NIHSS評分為3.18±3.95，mRS評分為1.67±1.46。采用的抗栓治療方法中，應(yīng)用單聯(lián)抗血小板治療的有52例（52.5%），應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板治療的有40例（40.4%），應(yīng)用口服抗凝藥物的有6例（6.1%），應(yīng)用降纖藥物治療的有1例。納入標準為：①經(jīng)顱腦CT、彌散加權(quán)成像、磁共振血管成像(MRA)等相關(guān)輔助檢查確診為急性腦梗死；②急性起病，發(fā)病至入院時間在48 h內(nèi)；③年齡＞18歲；④行抗栓治療策略。排除標準為：①存在大量飲酒史、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、嚴重肝腎疾?。虎谛腥芩?、血管內(nèi)介入治療；③病歷資料不完整；④存在抗血小板治療禁忌癥患者?；颊呔唧w治療措施包括單/雙抗血小板聚集、抗凝治療，他汀類藥物調(diào)脂穩(wěn)定斑塊，依達拉奉抗自由基，神經(jīng)節(jié)苷酯營養(yǎng)神經(jīng)等。其中有4例患者不適用于mRS評分，在生活能力改善比較時排除，共計95例患者納入生活能力改善分組研究。

1.2 方法 以出院時改良Rankin量表評分(mRS)進行分組，并參考文獻[6]，以mRS評分作為判定患者生活能力水平的標準，其中mRS評分≤2分為殘障較輕或沒有癥狀，獨立生活能力水平較高，提示生活能力改善良好，為良好組；mRS評分≥3分為有中、重及嚴重殘障，獨立生活能力水平較差，提示生活能力改善不良，為不良組。分別比較入院和出院時生活能力改善良好組與不良組患者的血小板計數(shù)（PLT）、血小板體積（MPV）、血小板壓積（PCT)、血小板分布寬度（PDW）以及大型血小板比率（PLCR）檢驗指標差異，并與以同期健康體檢人群為對照組的血小板參數(shù)進行比較。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0進行數(shù)據(jù)處理。計量資料呈正態(tài)分布以均數(shù)±標準差（±s）表示，方差相等采用單因素方差分析進行比較,并采用LSD-t檢驗進行事后多重比較，方差不相等或呈非正態(tài)分布采用非參數(shù)檢驗的Mann-WhitneyU檢驗進行比較；計數(shù)資料以頻數(shù)(百分率)[n(%)]表示，應(yīng)用卡方檢驗、Fisher檢驗進行分析比較；采用Spearman系數(shù)檢驗比較兩變量的相關(guān)性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線臨床資料比較 見表1。生活能力改善良好組(68例)與生活能力預(yù)后不良組(27例)患者在年齡、性別、高血壓、2型糖尿病、低密度脂蛋白膽固醇、入院時OCSP分型、TOAST分型以及抗栓治療方式等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2.2 血小板參數(shù)在生活能力改善良好組、不良組、對照組間的比較 見表2。入院時，生活能力改善良好組與不良組之間PLT，MPV，DW，PCT和PLCR差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。出院時，生活能力改善良好組的PLT(P=0.008），PCT(P=0.009）顯著低于預(yù)后不良組。入院時，良好組的PLT(P=0.002)，PCT(P=0.007)顯著低于對照組，不良組與對照組比較時差異無統(tǒng)計學(xué)意義。出院時，良好組的PLT(P=0.001)，PCT(P=0.001)顯著低于對照組，MPV(P=0.037)，PLCR(P=0.037)顯著高于對照組，而不良組與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 生活能力改善良好組與不良組基線臨床資料比較[n(%)]

表2 生活能力改善良好組與不良組、對照組之間血小板參數(shù)比較（±s）

表2 生活能力改善良好組與不良組、對照組之間血小板參數(shù)比較（±s）

注：與不良組比較，*P＜0.01；與對照組比較，△P＜0.01。其余兩兩比較P＞0.05。

項 目 不良組 良好組 對照組 單因素方差分析 LSD-t檢驗（n=27）（n=68）（n=54）F P P入院時 PLT(×109/L) 213.80±13.29 197.18±8.01△ 231.27±6.88 5.06 0.008 0.002△ MPV(fl) 9.70±0.28 10.00±0.15 9.70±0.13 1.13 0.326 ＞0.05 PDW(fl) 16.09±0.09 15.93±0.18 16.21±0.05 1.30 0.277 ＞0.05 PCT(%) 0.20±0.05 0.20±0.01△ 0.22±0.01 3.90 0.023 0.007△ PLCR(%) 23.80±1.68 26.00±1.06 24.13±0.90 1.14 0.325 ＞0.05出院時 PLT(×109/L) 226.58±15.29 190.33±6.72*△ 231.27±5.02 8.50 0.0001 0.008*，0.0001△ MPV(fl) 9.79±0.25 10.13±0.14△ 9.70±0.13 2.38 0.095 0.037△ PDW(fl) 16.11±0.07 16.23±0.14 16.21±0.05 0.95 0.389 0.05* PCT(%) 0.22±0.01 0.19±0.01*△ 0.22±0.01 6.92 0.001 0.009*，0.001△ PLCR(%) 24.88±1.54 26.88±0.90△ 24.13±0.90 2.33 0.10 0.037△

2.3 相關(guān)性分析 Spearman相關(guān)性分析顯示PLT，PCT與患者生活能力改善呈負相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別為-0.241（P=0.008）,-0.274（P=0.002）。即在本次病例結(jié)果分析中，患者出院時PLT，PCT越高，則其生活能力改善效果越不佳。

3 討論

本研究對急性腦梗死患者入、出院時的血小板參數(shù)進行比較分析，并討論了血小板參數(shù)與腦梗死患者終點生活能力改善的相關(guān)性，結(jié)果顯示在評估腦卒中終點生活能力預(yù)后時，患者出院時PLT，PCT參數(shù)與生活能力改善效果呈負相關(guān)性，但入院時兩組患者的血小板參數(shù)差異并不顯著，因此，血小板參數(shù)在早期預(yù)測急性腦梗死患者生活能力改善方面無明顯意義，但出院時的PLT，PCT與生活改善具有較好的相關(guān)性。另外，預(yù)后良好組在梗死早期，PLT，PCT與對照組具有明顯的差異，預(yù)后良好的功能結(jié)局可能與血小板早期發(fā)揮作用相關(guān)。

血小板參數(shù)包括PLT，MPV，PDW，PCT和PLCR指標，可用于評價血小板的形態(tài)、功能和活性。血小板的數(shù)量、大小及功能在腦梗死的發(fā)展中具有關(guān)鍵作用，是腦梗死發(fā)生的重要危險因素。血小板通過黏附、釋放、聚集作用發(fā)揮凝血功能，主要在初級止血中發(fā)揮作用。血小板黏附、聚集，隨后與纖維蛋白沉淀形成微血栓。一方面，血栓中的血小板可在循環(huán)中產(chǎn)生脂質(zhì)，慢慢形成粥樣斑塊，血管表面也變得粗糙、狹窄，另外，有害物質(zhì)沉積在血管表面，易造成血流堵塞引發(fā)腦梗死。另外，血小板通過形成血小板-白細胞-血小板聚集物，參與血栓形成，且消耗的血小板會正反饋調(diào)節(jié)并刺激血小板繼續(xù)增加、活化，同時啟動凝血系統(tǒng)，加重血管損傷[7]。

在本次研究中，生活改善良好組與不良組入院時血小板參數(shù)比較差異不顯著，但PLT，PCT明顯低于對照組，另外，在出院時良好組的PLT，PCT同時低于不良組與對照組。在急性期，腦梗死患者血小板聚集、黏附功能加強，易發(fā)生血小板凝聚，形成血栓或加速血栓形成，引起PLT消耗性增加，代謝增強，故血小板數(shù)目明顯減少，PCT則可作為PLT的一種補充分析,反映血小板的比例，與PLT呈正相關(guān)性[8]。另外，MPV，PDW同樣會影響PCT，在血小板活化過程時，巨核細胞代償性的增生，從而使PCT相應(yīng)升高。另外，血管內(nèi)皮嚴重受損時，血管會產(chǎn)生巨大的收縮，從而使血小板表面的糖蛋白和內(nèi)皮下膠原黏附，引起血小板堆集，故PCT會升高[9]。而不良組在抗栓治療后PLT，PCT顯著高于良好組，可能與治療時抗血小板藥物治療的效果以及血管內(nèi)皮受損程度有關(guān)。腦梗死發(fā)生后，活化的血小板可形成血小板性微血栓或者加重炎癥反應(yīng),繼而加重患者的神經(jīng)功能缺損[10]，導(dǎo)致患者生活能力改善不良。眾多研究表面,血小板還可介導(dǎo)炎癥和免疫反應(yīng)，進一步影響腦梗死生活預(yù)后功能[11-13]。因此，在抗栓治療過程中，血小板參數(shù)變化在腦梗死的發(fā)生、發(fā)展中具有重要作用。本次結(jié)果與文獻報道[14]相一致的是，在急性腦梗死治療中，降低PLT數(shù)量尤為重要；且血小板質(zhì)量的變化在預(yù)測危重癥患者預(yù)后方面也有一定的臨床價值[15]。但也有文獻報道[16]，PLT，PCT降低和PLCR，MPV，PDW升高提示患者預(yù)后不佳。綜上，血小板在止血、抗感染以及免疫調(diào)節(jié)中的作用越來越顯露[17]。

另外，我們發(fā)現(xiàn)，在出院時，預(yù)后良好組患者的MPV，PLCR顯著高于不良組。MPV是一種應(yīng)激性反應(yīng)指標，MPV較低，說明血小板聚集現(xiàn)象嚴重[18];不良組的血小板聚集程度高，相應(yīng)的血液黏稠度也較高，易發(fā)生再次血栓。MPV還是反映PLT活化的一個指標[19]，血小板活化是急性腦梗死產(chǎn)生的主要原因之一，MPV 增大說明外周血小板破壞增多,提示機體代謝和酶促反應(yīng)活躍[20-21]，新生的血小板體積大，與結(jié)果中PLCR升高相一致，而體積大的血小板會包含有較多的致密顆粒，通過釋放鈣離子、5-羥色胺等，增加血小板活性，促進血小板凝集,而且大體積血小板的膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體更強表達，導(dǎo)致動脈粥樣硬化、形成栓子作用更強[9]。另一方面，生活改善良好組患者在血栓形成后，機體纖溶系統(tǒng)亢進，血小板破壞增強，數(shù)量下降，反饋性調(diào)節(jié)巨核細胞增長，從而產(chǎn)生新的大體積血小板，導(dǎo)致MPV增大。

不過，因本文為小數(shù)據(jù)的回顧性分析，局限性較大。腦梗死預(yù)后還與粥樣斑塊、神經(jīng)恢復(fù)、血脂、血凝等因素相關(guān)，本文只從血小板參數(shù)分析原因，具有一定局限性。且本次分析數(shù)據(jù)量較小，可能存在一定的選擇偏倚和干擾，亟需一大樣本量的前瞻性研究進一步驗證血小板參數(shù)在急性腦梗死患者抗栓治療后生活能力改善的應(yīng)用價值。