王麗麗，張 寧，趙迎春，潘曉春，汪 霞，左 麗

（1.上海松江區(qū)中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,上海 201609；2.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院南院神經(jīng)外科，上海 201499）

腦出血發(fā)病兇險(xiǎn)、病情惡化快,致死致殘率高[1]，其并發(fā)癥卒中后癲癇發(fā)作（post-stroke seizure，PSS）的發(fā)病率達(dá)到7%左右；65歲以上的老年新發(fā)癲癇患者，PSS比例高達(dá)30%～49%[2]。癲癇和腦血管疾病存在共同的病理機(jī)制[3]。有研究發(fā)現(xiàn)PSS患者,其認(rèn)知損傷會隨著癲癇的發(fā)展而加重進(jìn)展[4]。認(rèn)知功能障礙是由癲癇因素和非癲癇因素等多種因素相互綜合作用引起的常見并發(fā)癥，主要包括神經(jīng)遞質(zhì)異常、氧化應(yīng)激失衡等[5],而神經(jīng)系統(tǒng)損傷繼發(fā)的癲癇與氧化應(yīng)激有關(guān)[6]。急性腦出血血腫周圍腦組織受到刺激產(chǎn)生的炎癥因子可啟動強(qiáng)大的氧化應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而加重腦組織的損傷。觸珠蛋白（haptoglobin，Hp）是一種非常有效的抗氧化劑，通過與血紅蛋白結(jié)合（hemoglobin，Hb）而減弱血漿中Hb的破壞作用,其表達(dá)量可在一定程度上提示神經(jīng)系統(tǒng)病變的損傷程度。而自由基緩沖系統(tǒng)丙二醛（malondialdehyde，MDA）/血清超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）在氧化應(yīng)激反應(yīng)中則具有重要的作用[7]。

本研究選取老年急性腦出血患者，測定其血清HP,SOD和MDA水平，探究其與PSS的關(guān)系，并對HP,SOD和MDA的表達(dá)和認(rèn)知損害相關(guān)性進(jìn)行分析，為更深入地認(rèn)識PSS提供參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對象 經(jīng)上海市松江區(qū)中心醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，選擇上海市松江區(qū)中心醫(yī)院2018年1月～2019年5月神經(jīng)內(nèi)科收治住院的383例急性老年腦出血患者為研究對象。收集患者的臨床資料：年齡、性別、吸煙史、飲酒史、高血壓病史、糖尿病史、腦卒中史等；并記錄體重指數(shù)（body mass index，BMI）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）、高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL）等。根據(jù)腦出血是否并發(fā)癲癇，分為癲癇發(fā)作組（123例）和癲癇未發(fā)作組（260例）。入選標(biāo)準(zhǔn)為：參考全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂診斷要點(diǎn)，患者發(fā)病后24h內(nèi)進(jìn)行頭顱CT檢查，經(jīng)2名高年資神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師評定，診斷為急性腦出血；年齡65～75歲。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①既往癲癇病史；②行急診手術(shù)患者；③繼發(fā)性腦出血(腦腫瘤、創(chuàng)傷性腦損傷、腦動靜脈畸形、顱內(nèi)動脈瘤、腦梗死后出血轉(zhuǎn)化、腦出血恢復(fù)期、腦出血后遺癥；④排除服用抗凝藥物、并發(fā)血液系統(tǒng)疾病、慢性肝腎功能不全、惡性腫瘤及嚴(yán)重的心血管疾病等病人。⑤無影響神經(jīng)心理檢查的疾病（比如聽力、視力嚴(yán)重障礙、失語等）。無精神病史：如抑郁、焦慮、精神分裂癥等。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 試劑和儀器 體重計(jì)、身高尺。羅氏C8000全自動生化分析儀。HP試劑盒購自美國Ortho-Clinical Diagnostics,Inc。SOD和MDA檢測試劑盒購自南京聚力生物醫(yī)學(xué)工程研究所。嚴(yán)格按照試劑盒使用說明書進(jìn)行操作。

1.3 方法

1.3.1 血清HP,SOD和MDA檢測：采集2組患者的晨起空腹肘靜脈血2ml，并以0.50ml枸櫞酸鈉溶液抗凝，靜置30min，3 000r/min離心10min，取上清液，于-80℃保存。采用ELISA法進(jìn)行檢測，以Bio-Rad酶標(biāo)儀檢測標(biāo)準(zhǔn)品及樣本HP數(shù)值。采集2組患者的晨起空腹肘靜脈血2ml，靜置30min，3 000r/min離心10min，取上清液，-20℃冰箱保存。采用黃嘌呤氧化酶法檢測SOD活性，硫代巴比妥酸比色法檢測MDA含量。血脂測定：TC，TG，LDL和HDL采用電化學(xué)發(fā)光法測定。

1.3.2 BMI測定：測量所有研究對象的身高、體重，BMI（kg/m2）=體重/身高2。

1.3.3 癲癇發(fā)作的定義：主要根據(jù)國際抗癲癇聯(lián)盟的診斷標(biāo)準(zhǔn)：腦出血后癲癇發(fā)作指腦出血前無癲癇發(fā)作病史，在出現(xiàn)急性腦出血事件后一定時間內(nèi)由于腦組織受損、并排除腦部其他及代謝性病變等導(dǎo)致的癲癇發(fā)作[8]。

1.3.4 認(rèn)知功能評價：采用蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）(北京版)[9]，包括執(zhí)行控制/視空間功能、瞬時和5 min延遲記憶、詞語流暢性測試等共30分，測試結(jié)果正常值為＞26分。如受教育年限≤12年則加1分。測試過程均采取統(tǒng)一的指導(dǎo)語，測試工具和測試環(huán)境，由經(jīng)過培訓(xùn)的2名高年資神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師操作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS24.0版軟件對實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。采用Spearman相關(guān)分析對HP,SOD,MDA與MoCA評分進(jìn)行相關(guān)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組研究對象的一般資料比較 見表1。與未發(fā)作組相比，發(fā)作組患者年齡、性別、高血壓、糖尿病、冠心病病史、吸煙、飲酒等基本資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)。而腦卒中史差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者M(jìn)oCA評分、BMI,血脂以及血清HP,SOD,MDA水平比較 見表2。與未發(fā)作組相比，發(fā)作組患者TC,TG,LDL,HDL和BMI等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)。MoCA評分以及HP,SOD,MDA水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。

表1 兩組研究對象一般資料比較[n(%)]

表2 兩組研究對象MoCA評分、BMI，血脂以及血清HP,SOD,MDA檢測水平比較（±s）

表2 兩組研究對象MoCA評分、BMI，血脂以及血清HP,SOD,MDA檢測水平比較（±s）

項(xiàng) 目 發(fā)作組（n=123）未發(fā)作組（n=260）t P TG（mmol/L）1.85±0.73 1.81±0.59 0.573 0.567 TC（mmol/L）3.59±1.23 3.42±0.97 1.465 0.144 HDL（mmol/L）1.27±0.15 1.29±0.21 -0.948 0.344 LDL（mmol/L）3.89±1.52 3.63±1.29 1.737 0.083 BMI（kg/m2）24.12±2.52 23.69±2.84 1.433 0.153 SOD(u/ml) 95.23±12.13 100.91±12.95 -4.089 0.000 MDA (nmol/ml) 10.87 ±3.32 8.69±2.48 7.174 0.000 HP(mg/dl) 153.16±27.00 166.06±28.69 -6.741 0.000 MoCA評分（分）22.76 ±2.41 24.38±3.02 -5.214 0.000

2.3 血清中SOD，MDA，HP含量與認(rèn)知功能損害的相關(guān)性分析 Spearman相關(guān)分析顯示，MDA與MoCA評分呈顯著負(fù)相關(guān)（r=-0.145，P=0.004），SOD與MoCA評分呈顯著正相關(guān)（t=0.144，P=0.005），HP與MoCA評分呈顯著正相關(guān)（r=-0.114，P=0.026）。

3 討論

腦卒中患者癲癇發(fā)病率高，有文獻(xiàn)報(bào)告PSS隨著年齡的增長而增加[10],而且PSS會加重腦卒中患者病情[11]。而認(rèn)知功能障礙是老年癲癇患者最常見的并發(fā)癥。既往有關(guān)PSS與認(rèn)知功能之間的研究較少，因此，本研究擬評估老年急性腦出血并發(fā)癲癇患者血清相關(guān)分子水平與氧化應(yīng)激及認(rèn)知障礙之間的相關(guān)性。反映氧化應(yīng)激的最常用指標(biāo)是SOD和MDA，其與癲癇的病理機(jī)制密切相關(guān)[12]。SOD可清除生物體內(nèi)自由基，SOD下降破壞了氧化-抗氧化平衡系統(tǒng)，誘導(dǎo)氧化損傷，進(jìn)而參與癲癇的發(fā)作；而MDA是癲癇發(fā)作的異常代謝產(chǎn)物同時通過損傷腦神經(jīng)促進(jìn)癲癇發(fā)作，具有細(xì)胞毒性[13-14],其含量間接反映了氧自由基含量和神經(jīng)細(xì)胞損傷程度。HP是α2球蛋白中的一種酸性糖蛋白，與出血性疾病關(guān)系密切，主要生理功能是參與游離Hb的代謝，通過與游離Hb結(jié)合形成HP-Hb復(fù)合物，避免游離Hb的氧化修飾[15]，從而抑制Hb誘導(dǎo)組織氧化損傷,所以Hp具有抗氧化的作用。本研究顯示癲癇發(fā)作患者血清SOD，HP的表達(dá)下降（P＜0.01），而MDA表達(dá)則明顯上升（P＜0.01），提示HP，SOD，MDA可能參與到腦出血并發(fā)癲癇的生物電活動中。進(jìn)一步說明老年急性腦出血并發(fā)癲癇發(fā)病過程與氧化應(yīng)激密切相關(guān)。

隨年齡增長認(rèn)知功能下降主要與中樞神經(jīng)退行性變有關(guān)；而腦出血后癲癇發(fā)作是一種病理狀態(tài)，癲癇發(fā)作會加重患者腦部缺氧并延長腦缺氧的時間，進(jìn)而加重神經(jīng)元損傷而引起認(rèn)知障礙。本研究結(jié)果顯示癲癇發(fā)作組患者認(rèn)知功能損害重于未發(fā)作組（P＜0.01）。而且血清中SOD，MDA，HP水平與認(rèn)知功能損害有關(guān)（P＜0.05），SOD，HP水平越高，患者M(jìn)oCA評分越高，認(rèn)知功能損害越輕（P＜0.05）。而MDA含量越高，患者認(rèn)知功能損害越顯著（P＜0.01）。表明血清SOD，MDA，HP水平可以在一定程度上反映老年急性腦出血并發(fā)癲癇患者認(rèn)知功能損害的嚴(yán)重程度，對于評估患者病情及預(yù)后具有一定的參考價值。

綜上所述，臨床上可通過檢測血清中SOD，MDA，HP水平來判斷PSS的認(rèn)知損害的嚴(yán)重程度和短期預(yù)后情況?？蔀镻SS患者預(yù)后評估提供參考依據(jù)。但本研究收集患者血標(biāo)本檢測血清中SOD，MDA，HP均在患者入院次日，此時患者并未發(fā)生卒中相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥，不會影響血清SOD，MDA，HP水平與認(rèn)知損害相關(guān)性的最終結(jié)果。本研究未進(jìn)行后期隨訪，并且選擇的患者資料具有單中心性特點(diǎn)，研究結(jié)果可能存在一定局限，有待多中心及大樣本的前瞻性研究及基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)對這一問題進(jìn)行更深入的探索，為揭示HP，SOD，MDA在PSS中的作用提供進(jìn)一步的理論依據(jù)。