周玉平，朱傳新，龔嬌芳，萬(wàn)禧偉

（咸寧市第一人民醫(yī)院a.檢驗(yàn)科;b.呼吸內(nèi)分泌科；c.感染科，湖北咸寧 437000）

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）的致病因子是新型冠狀病毒（SARS-CoV-2），成為世界公共衛(wèi)生問題。SARS-CoV-2通過飛沫、接觸傳播，傳染性極強(qiáng)、傳播速度快、致死率高，患者潛伏期較長(zhǎng)，而且起病隱匿，易進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS)[1]。COVID-19疫情以病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果為依據(jù)，確診需要實(shí)時(shí)熒光RT-PCR檢測(cè)SARSCoV-2和肺CT，但早期核酸檢測(cè)陽(yáng)性率不高和肺可無(wú)改變，而對(duì)疾病的處理，也不僅僅依靠正確的診斷，還需要精準(zhǔn)施策的治療和對(duì)預(yù)后的判斷。在此次疫情中，讓很多人認(rèn)識(shí)到檢驗(yàn)科“看不見醫(yī)生”

在診療中所起的作用和醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)報(bào)告在診療中的重要性，COVID-19患者實(shí)驗(yàn)室核酸以外檢測(cè)指標(biāo)在不同時(shí)期均有變化，血細(xì)胞分析和白細(xì)胞形態(tài)及生化指標(biāo)可為SARS-CoV-2感染提供佐證。本文對(duì)我院收治新冠患者和非新冠患者的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行比較，以了解實(shí)驗(yàn)室檢查在新冠肺炎中的診斷和治療的意義。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇我院2020年1月～2月發(fā)熱門診接診收入院的發(fā)熱、咳嗽患者187例，其中SARS-CoV-2感染患者87例，年齡5～90歲，平均（51±17）歲，男51例，女36例；隔離觀察者100例，年齡4～87歲，平均（50±16）歲，男60例，女40例。依據(jù)新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（第六版）對(duì)患者進(jìn)行確診[2]。新冠肺炎組87例：實(shí)時(shí)熒光RT-PCR檢測(cè)SARS-CoV-2陽(yáng)性，肺CT疑似病毒性肺炎。隔離觀察組100例：肺CT無(wú)陰影、實(shí)時(shí)熒光RT-PCR檢測(cè)SARS-CoV-2陰性。普通型病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)：具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學(xué)可見肺炎表現(xiàn)。重型病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合以下標(biāo)準(zhǔn)的其中1條者：①呼吸窘迫，呼吸頻率≥30次/min；②低氧血癥，靜息狀態(tài)下氧飽和度≤93%；③動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300 mmHg（1mmHg=0.133kPa）；肺部影像學(xué)顯示24～48 h內(nèi)病灶明顯進(jìn)展＞50%者按重型管理，危重型（出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機(jī)械通氣；出現(xiàn)休克；合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護(hù)治療。

1.2 儀器與試劑 血細(xì)胞分析用BC6800血液分析儀測(cè)定，試劑為邁瑞公司配套試劑。生化項(xiàng)目用AU5800全自動(dòng)生化儀檢測(cè)，試劑為廣州科方生物技術(shù)股份有限公司提供。SARS-CoV-2核酸檢測(cè)是用西安天隆科技有限公司提供的TL-988型全自動(dòng)基因擴(kuò)增分析儀，試劑為上海之江生物科技股份有限公司生產(chǎn)。血沉檢測(cè)儀器為威士達(dá)醫(yī)療設(shè)備有公司生產(chǎn)，型號(hào)為Roller20。鈣素原（PCT）和腦自然肽氨基端前體蛋白（NT-pro BNP）檢測(cè)儀器和試劑均為深圳市新產(chǎn)業(yè)生物醫(yī)學(xué)工程股份有限公司提供，儀器型號(hào)為MAGLUMI-4000Plus。血?dú)夥治鰞x為美國(guó)GEM3500全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x及配套試劑。

1.3 方法 對(duì)我院收治住院的187例患者均取咽拭子RT-PCR法測(cè)SARS-CoV-2；EDTA抗凝血2ml，采用BC6800血液分析儀檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（NEUT）、嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（EOS）、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（LYMPH）、單核細(xì)胞計(jì)數(shù)（MONO）、中性粒細(xì)胞比率（NEUT%）和淋巴細(xì)胞比率（LYMPH%），計(jì)算中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（NLR）；采用血沉檢測(cè)儀檢測(cè)ESR。取抗凝全血制片，采用油鏡觀察LYMPH%、中性桿狀核粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（Nst）、中性分葉核粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（Nsg）、異型淋巴細(xì)胞百分比及形態(tài)。促凝管血4ml，采用AU5800全自動(dòng)生化儀檢測(cè)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、前清蛋白（PA）、清蛋白（ALB）、肌酸激酶（CK）、肌酐（Cr）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌紅蛋白（MB）和C反應(yīng)蛋白（CRP）。動(dòng)脈血采用血?dú)夥治鰞x檢測(cè)氧分壓（PO2）、氧飽和度（SaO2%）和離子鈣（Ca2+）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比表示,兩個(gè)計(jì)量指標(biāo)間的相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)性分析，當(dāng)P＜0.05時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

2.1 兩組患者血細(xì)胞分析與細(xì)胞形態(tài)比較 見表1。與隔離觀察組相比，新冠肺炎組患者Nst/Nsg，Nst%，NLR，異形淋巴細(xì)胞，NEUT%水平較高，LYMPH，EOS，LYMPH%，WBC，NEUT水平較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.114～77.863，均P＜0.05）；MONO%，MONO，PLT差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t= 0.106～0.817，均P＞0.05）。

2.2 兩組患者生化指標(biāo)比較 見表2。與隔離觀察組相比，新冠肺炎組患者M(jìn)b，CK-MB，CK，CRP，ALT，AST，ESR水平較高，PA，ALB水平較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.862～59.682，均P＜0.05）。PCT差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t= 0.354，P＞0.05）。

表2 兩組患者生化指標(biāo)比較

2.3 各組PO2，Ca2+，SaO2%，NT-pro BNP，Cr指標(biāo)比較 見表3。與隔離觀察組和普通型相比，重癥與危重癥COVID-19患者PO2，Ca2+，SaO2%較低；NT-pro BNP，Cr較高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t= 1.490～28.643,均P＜0.05）。

表3 兩組患者PO2，Ca2+，SaO2%，NT-pro BNP，Cr結(jié)果比較

3 討論

COVID-19診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”是RT-PCR檢測(cè)病毒基因測(cè)序，與已知的SARS-CoV-2高度同源性，但RT-PCR檢測(cè)對(duì)實(shí)驗(yàn)室要求高，靈敏度較低和準(zhǔn)確性較差[3]。我院在疫情期間對(duì)核酸以外實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)加以關(guān)注和重視。SARS-CoV-2侵入宿主細(xì)胞,病毒顆粒表面spike蛋白（釘子蛋白）與肺部上皮細(xì)胞表面的一種血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2（ACE2）的蛋白結(jié)合，導(dǎo)致上皮細(xì)胞完整性被破壞,肺泡基底膜易暴露，肺泡II型上皮細(xì)胞受損,表面活性物質(zhì)減少，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)發(fā)生異常，肺部出現(xiàn)毛玻璃樣陰影。SARS-CoV-2對(duì)人體產(chǎn)生免疫攻擊，淋巴細(xì)胞凋亡增加、半衰期縮短、腎上腺皮質(zhì)激素增多等導(dǎo)致LYMPH，LYMPH%，EOS減少。COVID-19患者早期WBC 4.99±1.89，LYMPH 1.15±0.41，EOS 0.03±0.02，35例（40.2%）WBC減少，75例（86.2%）LYMPH（0.21～1.94）減少，52例（59.8%）LYMPH%（2%～19%）降低，49例（56.3%）EOS（0～0.04）減少，淋巴細(xì)胞占白細(xì)胞20%～40%，執(zhí)行細(xì)胞免疫和體液免疫，淋巴細(xì)胞進(jìn)行性減少，提示免疫功能下降，病情嚴(yán)重[4]。LYMPH，LYMPH%，EOS降低可以作為COVID-19早期診斷的一個(gè)指標(biāo),而血中LYMPH，LYMPH%，EOS的回升預(yù)示疾病的好轉(zhuǎn)[5]。侵入肺部SARS-CoV-2 在ACE2作用下合成新的病毒顆粒，釋放到細(xì)胞外，感染正常細(xì)胞，損傷肺毛細(xì)血管，肺連接蛋白減少，肺泡間隙增大，血液從毛細(xì)血管內(nèi)流出增多，填充肺泡，促炎因子增加，導(dǎo)致炎癥風(fēng)暴[6]，這是COVID-19早期WBC減少或正常，隨著病情發(fā)展WBC和炎癥因子增高原因。NLR，Nst和Nst/Nsg是實(shí)驗(yàn)室檢查中方便、快捷反映機(jī)體免疫狀態(tài)和炎癥的敏感指標(biāo)[7-8]。COVID-19患者中性粒細(xì)胞在趨化因子作用下，引起肺部炎癥加重，Nst，NEUT增多，免疫受損，LYMPH減少，NLR增高[9]。NLR與機(jī)體的免疫功能受抑制密切相關(guān)，當(dāng)疾病進(jìn)展、免疫抑制加重時(shí)，NLR增高，故與單一的NEUT或LYMPH相比，NLR更能反映全身炎癥狀態(tài)[10]。COVID-19患者白細(xì)胞形態(tài)顯示Nst增加，淋巴細(xì)胞可見核質(zhì)發(fā)育失衡,顆粒深染粗大,核異形,有切跡,可見異常淋巴細(xì)胞,異淋以花瓣核淋巴和裂隙核淋巴為主，異形淋巴細(xì)胞可作為病毒感染診斷[11]。隨著病情進(jìn)展中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞核不規(guī)則，空泡變性明顯、數(shù)量增多，淋巴細(xì)胞進(jìn)行性減少，在合并細(xì)菌感染時(shí)WBC，NEUT，Nst，Nst/Nsg增高更明顯。與隔離觀察組相比，早期新冠肺炎組患者LYMPH，EOS，LYMPH%，WBC，NEUT水平較低，Nst/Nsg，Nst%，NLR，NEUT%，異形淋巴細(xì)胞%水平較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.114～77.863，均P＜0.05）。PCT是由甲狀腺C細(xì)胞生成，在健康人群中的血清PCT水平極低，病毒感染不增高[12]。COVID-19患者早期PCT值正常，當(dāng)細(xì)菌感染時(shí)PCT大量釋放入血，PCT增高明顯[13]。CRP是肝臟分泌急性反應(yīng)性蛋白，健康人體中，血清CRP較低，但在組織損傷或炎性時(shí)，反應(yīng)比較靈敏，CRP水平上升迅速，且其上升水平與感染嚴(yán)重程度呈正比，病情好轉(zhuǎn)恢復(fù)快[14]。COVID-19早期多數(shù)患者C-反應(yīng)蛋白（CRP）和紅細(xì)胞沉降率（ESR）升高[15-16]。COVID-19患者早期有顯著血清前清蛋白（PA）下降，清蛋白（ALB）下降，PA下降早于ALB下降，幅度大，恢復(fù)正常早于ALB，這與機(jī)體攝入蛋白質(zhì)減少和肝臟免疫損傷有關(guān)。輕至中度ALT，AST異常，說明COVID-19相關(guān)肝損傷出現(xiàn)較早，可能存在著肝臟的免疫病理?yè)p傷。輕癥COVID-19患者少數(shù)病例Mb，CK-MB，CK升高,但幅度較小,恢復(fù)較快,呈一過性增高，重癥、危重患者CK，CK-MB，Mb明顯升高，因呼吸系統(tǒng)受損，氧合不足，心肌缺血所致[17]。與隔離觀察組相比，新冠肺炎組患者M(jìn)b，CK-MB，CK，CRP，ALT，AST，ESR水平較高，PA，ALB水平較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.862～59.682，均P＜0.05）。因此，SARS-CoV-2感染者常常通過高頻次實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)，以監(jiān)測(cè)病情進(jìn)展，適時(shí)調(diào)整治療方案。與隔離觀察組和普通型相比，重癥與危重癥COVID-19患者PO2，Ca2+，SaO2%較低，隨病情加重而降低；NT-proBNP，Cr偏高，隨病情加重而增高。低氧血癥、NT-proBNP增高、Cr增高均為重癥新冠肺炎患者死亡的危險(xiǎn)因素，COVID-19患者病情進(jìn)展迅速，容易發(fā)展成為重癥病例[18]。在COVID-19患者精準(zhǔn)施治中，需要對(duì)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行及時(shí)、準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)，方能正確選擇藥物、確定療效、評(píng)估預(yù)后，進(jìn)而遏制病情不斷惡化，提高治愈率，減少死亡率。