任繼欣，郭彥言

（1.唐山市豐潤(rùn)區(qū)中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)科，河北唐山 064000；2.唐山市工人醫(yī)院檢驗(yàn)科，河北唐山 063000）

血流感染是指外界的細(xì)菌或真菌經(jīng)由體表的入口或是感染的傷口進(jìn)入血液系統(tǒng)后在人體血液內(nèi)繁殖并隨血流在全身播散，出現(xiàn)血流感染的患者如在早期得不到快速準(zhǔn)確的診斷和治療往往會(huì)發(fā)生導(dǎo)致器官功能嚴(yán)重衰竭的膿毒血癥，可引起休克、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC),甚至死亡。血液細(xì)菌培養(yǎng)雖然是血流感染診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但其培養(yǎng)分離病原菌的過(guò)程復(fù)雜且耗時(shí)長(zhǎng)，陽(yáng)性率不高且存在皮膚污染等情況，無(wú)法及時(shí)準(zhǔn)確的為臨床提供血流感染早期的診斷依據(jù)，選擇合適的檢測(cè)指標(biāo)對(duì)血流感染早期診斷、病情評(píng)估、治療選擇及預(yù)后均具有十分重要的臨床意義。隨著醫(yī)療水平、檢驗(yàn)儀器自動(dòng)化程度的提高，分子生物學(xué)、免疫學(xué)的不斷發(fā)展，新的診斷方法層出不窮。目前臨床上常用的檢測(cè)感染的炎性指標(biāo)有很多種，如：白細(xì)胞（WBC）、中性粒細(xì)胞（NEU%）、降鈣素原（PCT）[1]、C-反應(yīng)蛋白（CRP），肝素結(jié)合蛋白（HBP）、白介素-6（IL-6）、血清淀粉樣蛋白A（SAA）、中性粒細(xì)胞（CD64）指數(shù)、紅細(xì)胞沉降率、腫瘤壞死因子等，各種檢測(cè)指標(biāo)各具特色，本實(shí)驗(yàn)比較外周血中的多種指標(biāo)，以尋找敏感度好特異度高的項(xiàng)目來(lái)提高血流感染早期的診斷，為臨床的診療提供及時(shí)準(zhǔn)確的依據(jù)，現(xiàn)具體報(bào)道如下：

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2018年度血培養(yǎng)陽(yáng)性并確診為血流感染的患者95例，將其分為兩組：細(xì)菌感染組和真菌感染組。其中細(xì)菌感染組75例，男性41例，女性34例，平均年齡56歲；真菌感染組20例，男性11例，女性9例，平均年齡60歲；并選取同年度健康體檢者100例作為健康對(duì)照組（近3個(gè)月內(nèi)無(wú)感染性疾病、過(guò)往無(wú)重大疾病史），其中男性58例，女性42例，平均年齡51歲。三組研究對(duì)象基本資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 儀器和試劑 TECAN sunrise 酶標(biāo)儀(瑞士帝肯公司)；血漿HBP使用杭州中翰盛泰生物HBP定量檢測(cè)試劑盒（ELISA法）；IL-6試劑盒由上?？道噬锟萍加邢薰咎峁‥LISA法）；中性粒細(xì)胞CD64指數(shù)檢測(cè)由美國(guó)BD公司提供VIDAS熒光分析儀和FACSAria II 流式細(xì)胞儀及熒光染料標(biāo)記的單克隆抗體；PCT由深圳新產(chǎn)業(yè)生物工程有限公司提供（化學(xué)發(fā)光法）；SAA由北京普邁德科技公司提供（膠體金免疫層析法）；CRP由深圳普門科技（散射比濁法）提供；細(xì)菌培養(yǎng)鑒定采用法國(guó)梅里埃VITEK2 Compact和3D 240全自動(dòng)血液培養(yǎng)儀。

1.3 檢測(cè)方法 患者均在入院初期（6h內(nèi)）空腹且使用抗生素之前采集靜脈血，嚴(yán)格參照各儀器標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程和試劑盒說(shuō)明書(shū)分別進(jìn)行HBP，IL-6，中性粒細(xì)胞CD64指數(shù)，PCT，CRP，SAA和血培養(yǎng)的檢測(cè)。所有儀器運(yùn)轉(zhuǎn)正常，試劑在有效期內(nèi)且各項(xiàng)室內(nèi)質(zhì)控合格；各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)陽(yáng)性判定標(biāo)準(zhǔn)：HBP ＞120 ng/ml；IL-6 ＞160 ng/ml；PCT ≥0.5ng/ml；CRP ＞10mg/L；SAA ＞5mg/L；血培養(yǎng)陽(yáng)性（不同部位、不同時(shí)間點(diǎn)、多次采集外周血）；中性粒細(xì)胞CD64指數(shù)按下列公式計(jì)算：中性粒細(xì)胞CD64感染指數(shù)=中性粒細(xì)胞CD64/淋巴細(xì)胞CD64。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS軟件20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并采用ROC曲線評(píng)價(jià)各炎性指標(biāo)的診斷效能。

2 結(jié)果

2.1 血流感染組與健康對(duì)照組外周血HBP，IL-6，CD64指數(shù)，PCT，CRP，SAA濃度水平比較 見(jiàn)表1。以血培養(yǎng)陽(yáng)性為金標(biāo)準(zhǔn)，與健康對(duì)照組比較，血流感染組HBP，IL-6，CD64指數(shù)，PCT，CRP和SAA濃度水平顯著性升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表1 血流感染組與健康對(duì)照組外周血HBP，IL-6，CD64指數(shù)，PCT，CRP，SAA濃度水平比較（±s）

表1 血流感染組與健康對(duì)照組外周血HBP，IL-6，CD64指數(shù)，PCT，CRP，SAA濃度水平比較（±s）

項(xiàng) 目 血流感染組（n=95）健康對(duì)照組（n=100）t p HBP(ng/ml) 51.06±10.43 6.34±2.01 11.62 ＜0.001 IL-6(ng/ml) 39.262±26.71 10.19±4.21 9.07 ＜0.001 CD64指數(shù)（%）52.1±18.2 20.1±4.0 11.64 ＜0.001 PCT(ng/ml) 8.41±0.33 0.04±0.02 6.14 ＜0.001 CRP(mg/L) 57.39±4.69 2.78±0.45 13.21 ＜0.001 SAA(mg/L) 81.83±30.67 3.26±0.51 14.61 ＜0.001

2.2 細(xì)菌感染組與真菌感染組外周血HBP，IL-6，CD64指數(shù)，PCT，CRP，SAA濃度水平比較 見(jiàn)表2。以血培養(yǎng)陽(yáng)性為金標(biāo)準(zhǔn)，細(xì)菌感染組與真菌感染組相比HBP，IL-6，CD64指數(shù)，PCT，CRP和SAA濃度水平升高明顯,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表2 細(xì)菌感染組、真菌感染組外周血HBP，IL-6，CD64指數(shù)，PCT，CRP，SAA濃度水平比較（±s）

表2 細(xì)菌感染組、真菌感染組外周血HBP，IL-6，CD64指數(shù)，PCT，CRP，SAA濃度水平比較（±s）

項(xiàng) 目 細(xì)菌組（n=75）真菌組（n=20）t p HBP(ng/ml) 65.98±15.56 35.61±13.66 9.11 ＜0.001 IL-6(ng/ml) 54.22±46.79 20.18±13.27 11.26 ＜0.001 CD64指數(shù)（%）69.1±20.1 29.9±2.1 12.87 ＜0.001 PCT(ng/ml) 10.49±0.28 0.82±0.12 8.39 ＜0.001 CRP(mg/L) 65.69±6.17 22.85±4.21 12.19 ＜0.001 SAA(mg/L) 101.25±35.63 12.17±3.62 15.72 ＜0.001

2.3 診斷效能評(píng)價(jià) 采用ROC曲線評(píng)價(jià)各炎性指標(biāo)的診斷效能，并分別計(jì)算它們的曲線下面積（AUC）、敏感度、特異度。見(jiàn)表3。

3 討論

近年臨床上血流感染的發(fā)病率、死亡率有逐年增高趨勢(shì),眾所周知對(duì)血流感染患者的早期識(shí)別評(píng)估和予以針對(duì)性的干預(yù)是提高救治成功率的關(guān)鍵，但目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)范的篩查診斷方法，隨著檢驗(yàn)技術(shù)和設(shè)備的發(fā)展不斷改進(jìn)，在原有的傳統(tǒng)炎性指標(biāo)基礎(chǔ)上又出現(xiàn)許多新的檢測(cè)指標(biāo)。眾多的檢測(cè)項(xiàng)目各有其特點(diǎn)，在實(shí)際工作中如何選擇，既可以及時(shí)準(zhǔn)確診斷又可以合理利用醫(yī)療資源也是至關(guān)重要。HBP稱為天青殺素或者CAP37，由SHARER等[2]在1984年被首次分離出,HBP是由激活的中性粒細(xì)胞釋放的一種多功能可分泌蛋白[3]，健康人血中HBP水平很低（＜10 ng/ml），可作為嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克的一種早期診斷標(biāo)志物，有研究已證實(shí)HBP與膿毒性休克的發(fā)生和疾病的分層高度相關(guān)，未來(lái)可能作為指導(dǎo)膿毒癥/膿毒性休克診斷和治療的特異標(biāo)志物[4]

表3 外周血 HBP，IL-6，CD64指數(shù)，PCT，CRP和SAA濃度水平診斷效能比較

IL-6是由212個(gè)氨基酸組成的多功能糖蛋白，具有廣泛的生物學(xué)效應(yīng)，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)炎癥反應(yīng)時(shí)水平明顯升高；且較其它感染因子出現(xiàn)的更早，但也有研究發(fā)現(xiàn)其它非感染因素也會(huì)引起IL-6的非特異升高，因此它的適用存在一定的局限性[5]。

CD64在外周血中性粒細(xì)胞表面僅低水平表達(dá)，對(duì)IgG抗體具有良好的親和力，其對(duì)感染性疾病有著較高的早期診斷價(jià)值[6]。目前已有報(bào)道通過(guò)流式細(xì)胞儀研究外周血中性粒細(xì)胞CD64在早期診斷感染中的價(jià)值[7]。

PCT主要是甲狀腺C細(xì)胞產(chǎn)生的116個(gè)氨基酸，是人類降鈣素前體蛋白，1993年Assicot等首次將其作為膿毒癥的診斷指標(biāo)，此后PCT作為血流感染和膿毒癥的標(biāo)志物被廣泛研究[8-9]，目前已被普遍接受作為血流感染患者膿毒癥的診斷指標(biāo)[10]。CRP是傳統(tǒng)的被認(rèn)識(shí)較早的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，健康人血清CRP水平很低(＜5mg/L），在病毒感染時(shí)不升高或升高不明顯，在細(xì)菌感染炎癥早期即可明顯升高,且升高幅度與感染程度呈正相關(guān)，但是一些非感染性因素也可以引起檢測(cè)結(jié)果的升高。SAA是淀粉樣變組織沉淀的淀粉樣蛋白A的前體，是一個(gè)非常敏感的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，在細(xì)菌、病毒、真菌感染時(shí)會(huì)有不同程度的升高，在細(xì)菌感染發(fā)生后4～6h血清SAA濃度會(huì)驟升，8～12h達(dá)峰值，基于此近年開(kāi)始有研究者大量關(guān)注SAA在血流感染膿毒癥中的作用[11]。

通過(guò)本實(shí)驗(yàn)顯示：HBP相對(duì)于其他感染因子在血流感染早期升高更快，特異度更強(qiáng)，其反應(yīng)機(jī)制為：中性粒細(xì)胞通常由炎性因子激活，進(jìn)而促進(jìn)HBP的釋放[12]，而HBP能通過(guò)影響血管通透性功能對(duì)單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等產(chǎn)生趨化效應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致中性粒細(xì)胞聚集產(chǎn)生級(jí)聯(lián)放大效應(yīng)，從而形成“炎癥因子風(fēng)暴效應(yīng)”[13]，IL-6的敏感度尚可，特異度略差，可以聯(lián)合應(yīng)用。中性粒細(xì)胞CD64指數(shù)在實(shí)驗(yàn)檢測(cè)上屬流式細(xì)胞術(shù)，對(duì)實(shí)驗(yàn)室的硬件設(shè)備、人員的操作技術(shù)要求非常高，實(shí)驗(yàn)過(guò)程也復(fù)雜繁瑣，這在一定程度上影響限制了該項(xiàng)目的應(yīng)用和普及。PCT優(yōu)點(diǎn)是不會(huì)被降解且不受內(nèi)激素水平及免疫抑制劑的影響，穩(wěn)定性好，體內(nèi)半衰期長(zhǎng)，缺點(diǎn)是在一些非感染情況也會(huì)引起PCT的急劇升高。有報(bào)道PCT的釋放與革蘭陰性菌的感染密切相關(guān)[14]，所以在臨床應(yīng)用中存在一定的局限性，必須綜合其它指標(biāo)系統(tǒng)分析。SAA僅次于HBP，PCT是近年相關(guān)的研究報(bào)道已非常多的項(xiàng)目，但半衰期很短并在疾病的恢復(fù)期迅速下降，對(duì)其局限性已有充分的認(rèn)識(shí)，作為傳統(tǒng)經(jīng)典的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，臨床和實(shí)驗(yàn)室對(duì)CRP的認(rèn)識(shí)和使用已經(jīng)相當(dāng)普及，雖特異度欠佳但敏感度、檢測(cè)結(jié)果穩(wěn)定性尚可，且操作簡(jiǎn)便、收費(fèi)低易于基層醫(yī)院常規(guī)開(kāi)展。

通過(guò)本實(shí)驗(yàn)表明，對(duì)于臨床高度懷疑血流感染的患者，不僅要及時(shí)進(jìn)行血液細(xì)菌培養(yǎng)的檢查，還應(yīng)該根據(jù)實(shí)驗(yàn)室的實(shí)際情況，及時(shí)檢測(cè)一些敏感度特異度都較高的炎癥因子，比如HBP，PCT，IL-6和SAA等，可以提高血流感染的早期診斷，如果有條件可以聯(lián)合檢測(cè)，以提高實(shí)驗(yàn)結(jié)果的特異度和敏感度，綜合分析及時(shí)診斷。目前已有研究表明聯(lián)合SAA，PCT和CRP有助于對(duì)膿毒性休克的早期診斷和及時(shí)調(diào)整治療方案，在SOFA的基礎(chǔ)上提高預(yù)后的敏感度[15]，劉振國(guó)等[16]也曾報(bào)道過(guò)聯(lián)合降鈣素原(PCT)、血乳酸(Lac)、內(nèi)毒素水平的檢測(cè)，有利于對(duì)膿毒癥患者的病情嚴(yán)重程度及預(yù)后進(jìn)行評(píng)估。

由于實(shí)驗(yàn)室消耗、研究條件及患者病情所限，本次實(shí)驗(yàn)未對(duì)臨床已經(jīng)確診血流感染患者的上述指標(biāo)進(jìn)行序貫的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)（疾病治療過(guò)程中），未對(duì)上述指標(biāo)對(duì)疾病的分級(jí)和轉(zhuǎn)歸的預(yù)測(cè)作用進(jìn)行更深入的探討，這是本實(shí)驗(yàn)當(dāng)中尚存的不足之處，未來(lái)仍需繼續(xù)補(bǔ)充和完善。