張亞蘭,王靜利,王 苗

（1.咸陽市第一人民醫(yī)院檢驗科，陜西 咸陽 712000；2.西安市第六人民醫(yī)院檢驗科，西安 710015）

近年來，隨著人們生活水平的提高，人們平均壽命的延長，年齡相關性白內障（老年性白內障）人數(shù)日趨增加。據衛(wèi)生部統(tǒng)計，我國60歲以上的老年人患白內障的比率為75%，70歲以上老人白內障發(fā)病率高達80%。而白內障是致盲的主要原因，年齡相關性白內障(age related cataract,ARC)是其最常見的類型。目前，現(xiàn)有的醫(yī)療技術不能有效地預防白內障，只能減少引起白內障的因素，從而減少白內障的發(fā)生。因此，研究白內障發(fā)生及發(fā)展的影響因素尤為重要。ARC是一種以晶狀體混濁為主要特征的眼部疾病[1-2]。研究表明血清補體 C3，C4 及25羥基維生素D[25 hydroxyvitamin D，25-(OH)-D]水平的變化可以損傷晶狀體上皮細胞，被證實與ARC的發(fā)生、發(fā)展有關[3-5]。補體C3和C4的異常水平與多種眼部疾病的發(fā)生有關。LI等[6]的研究認為原發(fā)性閉角型青光眼患者血漿補體C3水平明顯降低，且與該病的嚴重程度有負相關性。多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，補體C3水平的降低，是先天性白內障發(fā)病的危險因素[7]。先天性白內障患者的視力與血清補體C3水平有正相關性[8]。本研究通過對134例ARC患者血清中25-(OH)-D和補體 C3，C4水平的相關性分析，進一步探討25-(OH)-D和補體 C3，C4在ARC發(fā)病過程中的作用機制。

1 材料與方法

1.1 研究對象 選擇2017年9月～2019年9月于咸陽市第一人民醫(yī)院眼科就診的134例ARC患者和45例非ARC患者作為研究對象。ARC患者中核性白內障51例，皮質性白內障33例，后囊膜下白內障50例。依據晶狀體混濁程度分4組：非ARC患者(對照組)45例,早期白內障(early cataract,EC)組患者37例,進展期白內障(progressive cataract,PC)組患者57例,成熟白內障(mature cataract,MC)組患者40例。納入標準:ARC 診斷及分類均符合晶狀體混濁分類系統(tǒng)Ⅲ(LOCSⅢ)分級，均為單眼白內障，無繼發(fā)性白內障、先天性白內障或任何其他眼病史；對照組無任何類型白內障、繼發(fā)性白內障、先天性白內障或任何其他眼病史，所有研究對象均無急性傳染病史，腎臟疾病史，自身免疫性疾病史或其他全身性疾病史。本研究經我們醫(yī)院倫理委員會批準，并得到所有研究對象的知情同意。

1.2 儀器與試劑 采用YZ5X型裂隙燈顯微鏡(蘇州六視覺科技股份有限公司)，采用Goldmann 壓平眼壓計測量眼內壓，通過視覺質量分析系統(tǒng)Ⅱ(Visiometrics SL) 測量眼部客觀散射指數(shù)(objective scattering index,OSI)。采用羅氏全自動生化分析儀及其配套試劑測定血清補體C3,C4水平，應用羅氏COBASE411電化學發(fā)光分析儀及其配套試劑檢測血清25-(OH)-D水平。

1.3 方法 所有研究對象均接受眼壓、視力、裂隙燈顯微鏡等常規(guī)眼部檢查。根據OSI對晶狀體混濁程度進行分級，采用免疫散射比濁法檢測血清補體 C3,C4水平，應用電化學發(fā)光分析法檢測血清25-(OH)-D水平。

1.3.1 標本采集：所有研究對象禁食12h被抽取空腹靜脈血5ml,離心分離血清，所有實驗于2h內完成。

1.3.2 晶狀體混濁程度[4]：在屈光矯正的前提下采用視覺質量分析系統(tǒng)Ⅱ于暗室中對患者眼部OSI進行測量。根據OSI對晶狀體混濁程度進行分級，晶狀體混濁程度分級:1級混濁：OSI ＜ 1.0，即晶狀體基本透明；2級混濁:1.0 ≤OSI ＜3.0，即早期白內障；3級混濁：3.0≤OSI＜7.0，即進展期白內障；4級混濁：OSI≥7.0，即成熟期白內障。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS21.0統(tǒng)計學軟件進行資料分析，采用Pearson法進行相關性分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示；兩組間數(shù)據比較采用獨立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析和q檢驗。計數(shù)資料以百分數(shù)(%)表示，兩組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 ARC的影響因素分析 見表1。性別、年齡、高血壓史、糖尿病史、空腹血糖水平、收縮壓是ARC發(fā)生的相關影響因素(均P＜0.05)?？偰懝檀肌⑷８视退郊肮谛牟∈放c對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(均P＞0.05)。

表1 ARC影響因素分析

2.2 晶狀體混濁程度分析 見表2。視覺質量分析系統(tǒng)共檢測179例研究對象，共179眼。1級混濁45眼，2級混濁37眼，3級混濁57眼，4級混濁40眼。EC組、PC組和MC組的 OSI顯著高于對照組，且EC組、PC組和MC組的OSI依次增高，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。

2.3 ARC患者血清25-(OH)-D,C3及C4水平比較 見表2。EC組、PC組和MC組的25-(OH)-D,C3和C4水平均顯著低于對照組，且EC組、PC組和MC組中三指標的水平依次降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。

表2 ARC患者血清 25-(OH)-D,C3,C4水平及OSI分析(±s)

表2 ARC患者血清 25-(OH)-D,C3,C4水平及OSI分析(±s)

注：OSI:眼部客觀散射指數(shù)；a與對照組比較P＜0.01；b與EC組比較P＜0.01；c與PC組比較P＜0.01。

項目 對照組(n=45) EC組(n=37) PC組(n=57) MC組(n=40) F P 25-(OH)-D(ng/ml) 37.55±7.29 17.68±4.45a 8.53 ±3.78ab 6.20 ±2.06abc 111.623 0.000 C3(g/L) 1.15±0.20 0.96±0.15a 0.65±0.10ab 0.39±0.07abc 183.918 0.000 C4(g/L) 0.29±0.05 0.21±0.04a 0.09±0.02ab 0.04±0.01abc 230.803 0.000 OSI 0.67±0.15 1.86±0.39a 5.13±1.35ab 9.17±2.03abc 153.712 0.000

2.4 相關性分析 在EC組、PC組及MC組中，血清25-(OH)-D分別與C3和C4水平具有正相關性(rC3=0.832，813，0.849，P＜0.01；rC4=0.798，0.774，0.802，P＜0.01)。在EC，PC及MC組中，血清25-(OH)-D，C3及C4水平分別與OSI有負相關性[r25-(OH)-D=-0.783，-0.756，-0.772，均P＜0.01；rC3=-0.813，-0.791，-0.809，均P＜0.01；rC4=-0.857，-0.823，-0.847，均P＜0.01]。

3 討論

影響ARC發(fā)生發(fā)展的因素很多，表1是性別、年齡、高血壓史、糖尿病史、空腹血糖水平、收縮壓、總膽固醇、三酰甘油水平及冠心病史對ARC發(fā)生的相關性分析。數(shù)據表明：年齡、高血壓史、糖尿病史、空腹血糖水平、收縮壓是ARC發(fā)生的相關影響因素，其中，年齡、高血壓史、糖尿病史是ARC發(fā)展的主要因素。

補體系統(tǒng)是機體免疫系統(tǒng)的重要組成部分，補體系統(tǒng)廣泛參與機體防御反應和免疫調節(jié),也可以引起機體的免疫損傷。補體系統(tǒng)的過度調節(jié)可能導致免疫性病理損傷[3]。補體系統(tǒng)核心成分是補體C3和C4。當C3缺乏時，則機體抗感染能力大為降低。免疫系統(tǒng)可能參與ARC的發(fā)生、發(fā)展，機體免疫功能紊亂能夠導致補體系統(tǒng)異常激活。表2數(shù)據表明，三組ARC患者的C3和C4水平遠低于對照組，且C3和C4水平與OSI有相關性，其中MC組下降最為顯著，這進一步證實，補體C3和C4水平是形成ARC的主要因素。補體C3和C4相比，其中補體C4在ARC患者中的MC組中下降尤為顯著。表2數(shù)據說明ARC患者血清補體C3,C4水平的顯著降低與ARC發(fā)生及進展相關。這是因為補體系統(tǒng)在激活過程中，除本身產生炎癥介質外，還可與血漿中的凝血系統(tǒng)、纖維蛋白溶解系統(tǒng)、激肽系統(tǒng)相互激活，相互抑制，參與炎癥反應。這些系統(tǒng)的產物又通過對中性粒細胞、吞噬細胞、肥大細胞及血小板的作用，釋放出其胞內酶及非酶類生物活性物質，加劇炎癥，損傷組織細胞。且可能損傷晶狀體細胞，從而導致ARC的發(fā)生。而補體系統(tǒng)異常激活能夠增加機體C3和C4的消耗量，而導致血清C3和C4水平降低[3]。補體系統(tǒng)紊亂以及其介導的免疫炎性反應可能與ARC的發(fā)病機制有關。本研究僅對ARC患者血清中補體水平進行檢測，對房水及視網膜中補體水平還需要進一步研究。

機體在氧化應激狀態(tài)下產生過量的過氧化物可導致晶狀體上皮細胞的損傷，進而引起晶狀體混濁，氧化應激被認為是ARC的主要發(fā)病機制[9]。朱躍弟等[10]的研究認為長期的25-(OH)-D缺乏可以促使氧化應激發(fā)生，進而導致慢性炎癥的發(fā)生。足量的維生素D可以抑制炎性細胞因子的釋放，如白細胞介素-1、腫瘤壞死因子和γ-干擾素等。據文獻報道25-(OH)-D的抗炎作用可以抑制機體氧化應激的發(fā)生而對抗白內障的形成和進展[11]。劉兵等[4]采用50%D-半乳糖誘導構建ARC大鼠模型，其研究發(fā)現(xiàn)白內障模型組25-(OH)-D水平顯著降低，同時白內障模型組晶體上皮細胞凋亡率明顯高于空白對照組。給予藥物治療后，血清25-(OH)-D水平有一定程度的恢復，晶狀體渾濁程度也明顯降低。表2的數(shù)據分析表明，三組ARC患者的25-(OH)-D水平顯著低于對照組，EC組、PC組和MC組25-(OH)-D水平依次降低，且25-(OH)-D水平與OSI有負相關性。這是因為氧化應激加速人體內儲存的25-(OH)-D水平的消耗，25-(OH)-D水平的顯著降低從而促進ARC的進展，這與文獻[8-10]研究結果一致。本研究發(fā)現(xiàn)血清中25-(OH)-D水平與ARC的發(fā)展呈負相關，但血清25-(OH)-D水平與ARC發(fā)生的相關性還需進一步研究。

綜上所述，血清補體C3，C4和25-(OH)-D水平與ARC的發(fā)生、發(fā)展有關。本研究結果還表明，性別、年齡、高血壓史、糖尿病史、空腹血糖水平、收縮壓水平是ARC發(fā)生的相關影響因素。因此，血清補體 C3，C4和25-(OH)-D水平的調節(jié)及相關影響因素的控制有助于預防和改善ARC的發(fā)生與進展。