王鳳梅,董玉慧,陳多兆,白兆娟

（甘肅省武威腫瘤醫(yī)院肝膽病中心,甘肅 武威 733000）

據(jù)全球疾病負(fù)擔(dān) （GDB）研究結(jié)果顯示，2013年全年共有122.1萬人死于肝硬化[1]。營養(yǎng)不良在肝硬化患者中普遍存在，尤其是蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良[2]，肝硬化患者蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良發(fā)生率可高達(dá)65%～90%[3]。而在肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生上消化道出血的患者，由于血紅蛋白、白蛋白的大量丟失，更加重了患者的營養(yǎng)不良，改善上消化道出血患者營養(yǎng)狀況對(duì)控制出血量，改善預(yù)后具有重要意義[4]。因此，本研究將枯草桿菌二聯(lián)活菌腸溶膠囊和立適康聯(lián)合應(yīng)用于肝硬化并發(fā)上消化道出血的患者，探討其對(duì)患者營養(yǎng)狀態(tài)的影響。

1 資料與方法

1.1 病例來源

本研究病例來源于2016年8月到2017年12月之間在甘肅省武威腫瘤醫(yī)院肝膽中心就診的肝硬化合并上消化道出血的患者。本研究經(jīng)甘肅省武威腫瘤醫(yī)院倫理委員會(huì)審理通過在本院實(shí)施，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合肝硬化合并上消化道出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)；

（2）年齡：18～65 歲；

（3）肝功能child分級(jí)為B級(jí)或C級(jí)；

（4）同意進(jìn)行該試驗(yàn)并簽署知情同意書者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）同時(shí)合并其他臟器疾病如：糖尿病、高血壓、心臟病等疾病者；

（2）依從性差，易造成失訪者；

（3）對(duì)研究藥物過敏者；

（4）應(yīng)用三腔兩囊管及內(nèi)鏡下止血治療者；

（5）輸注白蛋白、血漿及血紅蛋白的患者；

（6）實(shí)驗(yàn)進(jìn)行不到1/2退出者。

1.4 治療方案

1.4.1 分組

將前來就診的肝硬化合并上消化道出血的患者按照就診順序編號(hào)，每個(gè)編號(hào)對(duì)應(yīng)一個(gè)隨機(jī)數(shù)，采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，奇數(shù)分為治療組，偶數(shù)分為對(duì)照組。

1.4.2 配方組成

治療組選用肝病專用氨基酸營養(yǎng)粉 （立適康），其營養(yǎng)組成見表1。

表1 支鏈氨基酸營養(yǎng)粉營養(yǎng)組成

1.4.3 治療方案

兩組患者入院后常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)、生化全項(xiàng)、降鈣素原、凝血功能、血氨、AFP、腹部彩超檢查。兩組入院后均常規(guī)給予生長抑素止血及頭孢曲松預(yù)防感染治療5d，以及補(bǔ)液、支持治療，5d后兩組均由給予普通飲食治療，治療組在此治療基礎(chǔ)上給予枯草桿菌二聯(lián)活菌腸溶膠囊（美常安），2粒，3次/d，并給予支鏈氨基酸型營養(yǎng)粉（立適康），45g/次，2次/d，溶于170mL溫水中飲用。

1.4.4 觀察指標(biāo)

半月后比較兩組之間總蛋白、血清白蛋白、血氨水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS21.0軟件進(jìn)行處理，兩組計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)，正態(tài)分布的計(jì)量資料的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本研究中共納入46例肝硬化合并上消化道出血患者，其中治療組20例，對(duì)照組26例，男性29例，女性 17 例，平均年齡 51.08±7.45（歲），肝功能chilid-push分級(jí)B級(jí)33例，C級(jí)13例。

2.2 支鏈氨基酸營養(yǎng)粉營養(yǎng)組成

兩組患者基線數(shù)據(jù)比較。

表1 支鏈氨基酸營養(yǎng)粉營養(yǎng)組成

2.3 兩組患者入院時(shí)與入院后20d白蛋白水平比較

表2 兩組入院時(shí)與入院后20d白蛋白水平比較(±s)

表2 兩組入院時(shí)與入院后20d白蛋白水平比較(±s)

注：*表示P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

組別 n 入院白蛋白(g/L) 20d后白蛋白(g/L)對(duì)照組 26 32.99±2.59 30.12±2.15治療組 20 33.63±2.77 34.04±2.35*

2.4 兩組入院時(shí)與入院后20d總蛋白水平比較

表3 兩組入院時(shí)與入院后20d總蛋白水平比較(±s)

表3 兩組入院時(shí)與入院后20d總蛋白水平比較(±s)

注：*表示P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

組別 n 入院時(shí)總蛋白(g/L) 20d后總蛋白(g/L)對(duì)照組 26 61.33±3.90 58.82±3.06治療組 20 62.84±4.03 64.53±3.39*

2.5 兩組入院時(shí)與入院后20d血氨比較

表4 兩組入院時(shí)與入院后20d血氨水平比較（±s)

表4 兩組入院時(shí)與入院后20d血氨水平比較（±s)

注：*表示P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

組別 n 入院時(shí)血氨(umol/L) 20天后血氨(umol/L)對(duì)照組 26 92.24±8.03 88.69±8.73治療組 20 89.17±10.45 77.64±8.34*

3 討論

肝硬化病人普遍存在營養(yǎng)問題，營養(yǎng)狀況已成為影響病人預(yù)后和死亡的獨(dú)立影響因素[5]。同時(shí)由于自身的免疫功能較低常常容易引起患者腸道黏膜水腫及腸道內(nèi)有害菌大量繁殖等導(dǎo)致患者的病情進(jìn)一步惡化[6]。腸道菌群紊亂，可導(dǎo)致腸源性氨的產(chǎn)生增多而排出減少，使患者存在高血氨，是肝性腦病發(fā)病機(jī)制中的關(guān)鍵因素[7]。因此，在肝硬化上消化道出血的治療中，降低血氨的含量，對(duì)預(yù)防肝性的發(fā)生有重要的意義。

對(duì)血清蛋白濃度的測(cè)定是蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)中極為重要的方法之一，最常用的測(cè)定指標(biāo)包括總蛋白、白蛋白、血紅蛋白[8]。營養(yǎng)支持對(duì)肝功能的恢復(fù)也是非常必要的，足夠能量和氨基酸的補(bǔ)充能夠減少機(jī)體對(duì)自身蛋白質(zhì)的分解，同時(shí)胃腸道的啟用對(duì)于穩(wěn)定腸道功能、維持腸道菌群穩(wěn)定、減少細(xì)菌易位也有著積極作用[9]。提高血清白蛋白及總蛋白的含量，可以減輕患者的腹水，改善患者營養(yǎng)狀況，促進(jìn)患者恢復(fù)。在本研究中發(fā)現(xiàn)治療組加服美常安以及支鏈氨基酸營養(yǎng)粉治療后，血清白蛋白較對(duì)照組升高，與楊軍紅[10]等的研究結(jié)果一致。

微生態(tài)制劑是指益生菌及其代謝產(chǎn)物，其具有調(diào)節(jié)腸道菌群失衡、提高宿主免疫力等功能[11]。枯草桿菌能通過生物奪氧作用，定植于腸道，并降低局部氧濃度和氧化還原電位，制成一種適合厭氧菌生長的環(huán)境，進(jìn)而促進(jìn)雙歧桿菌等生長，且枯草桿菌還可產(chǎn)生多種消化酶，促進(jìn)機(jī)體對(duì)營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，并產(chǎn)生多種抗菌化合物，進(jìn)而抑制有害細(xì)菌的生長[12,13]。益生菌還能夠?qū)δc道內(nèi)的乳酸進(jìn)行分解發(fā)酵,生成大量的大量酸性物質(zhì),降低腸道pH值,使腸道有害菌不易生存,改善腸內(nèi)菌群環(huán)境,且酸性環(huán)境下更加有利于營養(yǎng)物質(zhì)的吸收[14]。對(duì)于處于應(yīng)激狀態(tài)的重癥患者補(bǔ)充益生菌能夠保護(hù)胃腸黏膜屏障面,預(yù)防腸內(nèi)內(nèi)毒素易位,降低炎性反應(yīng),改善胃腸道微生態(tài)平衡,降低胃腸道并發(fā)癥,促進(jìn)營養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸收[15]。

每日口服支鏈氨基酸營養(yǎng)粉90g，可為患者提供1553KJ熱量以及21g蛋白質(zhì)，有效補(bǔ)充患者熱能-蛋白質(zhì)供應(yīng)不足，同時(shí)可補(bǔ)充多種支鏈氨基酸。肝功能障礙病人支鏈氨基酸的缺乏可加速肌肉蛋白質(zhì)的分解代謝，降低白蛋白合成、并和高氨血癥和肝性腦病的發(fā)生相關(guān)[9]。既往研究已經(jīng)表明，支鏈氨基酸的補(bǔ)充能夠刺激白蛋白合成和骨骼肌蛋白質(zhì)合成，能夠提高肝硬化病人的生存率[16]。以富含支鏈氨基酸的復(fù)方氨基酸制劑作為氮源,將有利于減輕肝臟負(fù)擔(dān),調(diào)整血漿支鏈氨基酸與芳香族氨基酸的比例,防止及糾正肝性腦病[17]。腸內(nèi)營養(yǎng)方案符合機(jī)體的生理狀態(tài),有利于腸道吸收,一方面能夠維護(hù)胃腸黏膜的屏障功能,為腸道提供各種營養(yǎng)素,預(yù)防胃腸黏膜萎縮,另一方面能夠刺激胃腸道的蠕動(dòng),增加胃腸道內(nèi)的血流灌注,改善患者的代謝紊亂狀態(tài)及負(fù)氮平衡,減少腸外營養(yǎng)引起的消化性并發(fā)癥[18]。

本研究結(jié)果表明肝硬化合并上消化道出血患者口服美常安以及支鏈氨基酸營養(yǎng)粉后，滿足了患者對(duì)蛋白質(zhì)、支鏈氨基酸的需求，可促進(jìn)患者蛋白質(zhì)的合成，從而升高患者白蛋白、總蛋白含量，降低患者氨的含量，促進(jìn)患者病情恢復(fù)，預(yù)防肝性腦病的發(fā)生。