李珊

鼻內(nèi)鏡手術(shù)現(xiàn)在已經(jīng)廣泛應(yīng)用于鼻-鼻竇疾病的治療當(dāng)中，但由于解剖的復(fù)雜性以及較大的個體差異，額竇開放術(shù)的實施仍是這一領(lǐng)域的難點。額隱窩是額竇引流通道上的關(guān)鍵區(qū)域，對于鉤突上端單獨附著于紙樣板、顱底或中鼻甲時額隱窩的引流及毗鄰已有較多文獻(xiàn)報道，但對于鉤突上端分叉時的情況研究報道較少，本研究將重點對這一情況進(jìn)行討論。

材料與方法

隨機(jī)搜集本院顱面部CT掃描患者數(shù)據(jù)，以聽眶線及其垂線為基線，重建出鼻竇橫軸面、冠狀面和矢狀面圖像。采用Siemens 64層螺旋CT機(jī)，管電壓130 kV，管電流采用毫安自動調(diào)制技術(shù)(90～250 mAs)，掃描層厚5 mm，視野210 mm×210 mm；重建圖像層厚1 mm、間隔0.7 mm；窗寬3000 HU，窗位500 HU。重建圖像范圍：上至額竇頂、下包括完整鉤突、前至鼻骨前緣、后至蝶竇后緣。

納入標(biāo)準(zhǔn)：鉤突上端附著類型為紙板-中鼻甲型、紙板-顱底型、紙板-顱底-中鼻甲型。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往存在外傷、手術(shù)史或局部存在病變致使結(jié)構(gòu)顯示不清，以及鉤突上端雖然分叉但附著于顱底和中鼻甲。最終納入鉤突上端分叉病例134例，其中男59例，女75例；年齡20～73歲，平均46.9±13.6歲。

為了便于分析額隱窩引流途徑及周邊毗鄰結(jié)構(gòu)，本研究將鉤突上端分叉附著于紙樣板的骨板定義為外側(cè)板、附著于顱底和中鼻甲的骨板定義為內(nèi)側(cè)板、將內(nèi)外側(cè)板之間的區(qū)域定義為板間區(qū)(圖1)。

統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 22軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，三種鉤突分叉類型的額隱窩引流途徑頻數(shù)分布情況采用Fisher確切概率法，鉤突內(nèi)側(cè)板附著位置與篩板外側(cè)板參與構(gòu)成額隱窩內(nèi)界比例采用Pearson卡方檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.一般情況

134例中，雙側(cè)鉤突均呈分叉型71例，單側(cè)分叉型63例，其中僅位于左側(cè)26例，僅位于右側(cè)37例。

2.鉤突分叉類型及額隱窩引流途徑

本組樣本中鉤突上端三種分叉類型比例：紙板-中鼻甲型106側(cè)(51.7%)；紙板-顱底型82側(cè)(40%)；紙板-顱底-中鼻甲型17側(cè)(8.3%)，見圖2～4。

本組樣本中額隱窩引流途徑共有四種：通過篩漏斗、下半月裂引流至中鼻道52側(cè)(25.4%)；通過鉤突與中鼻甲之間直接引流至中鼻道54側(cè)(26.3%)；通過板間區(qū)引流至中鼻道96側(cè)(46.8%)；通過上半月裂引流至中鼻道3側(cè)(1.5%)，見圖5～10。

本組樣本中三種鉤突分叉類型的額隱窩引流途徑頻數(shù)分布見表1，三種鉤突分叉類型的額隱窩引流途徑頻數(shù)分布差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.240)。

表1 三種鉤突分叉類型額隱窩引流途徑的頻數(shù)分布

3.額隱窩周邊毗鄰結(jié)構(gòu)

本組樣本中額隱窩周邊參與構(gòu)成結(jié)構(gòu)情況：外界，紙樣板191側(cè)(93.2%)、終末隱窩34側(cè)(16.6%)(圖11)；內(nèi)界，鉤突內(nèi)側(cè)板169側(cè)(82.4%)、中鼻甲76側(cè)(37.1%)、篩板外側(cè)板63側(cè)(30.7%)(圖12)；前界，上頜骨額突192側(cè)(93.7%)、鼻丘氣房25側(cè)(12.2%)(圖13)、中鼻道氣房18側(cè)(8.8%)(圖14)、Kuhn氣房7側(cè)(3.4%)(圖15)；后界，篩泡上氣房187側(cè)(91.2%)、篩泡22側(cè)(10.7%)(圖16)、中鼻甲基板5側(cè)(2.4%)；上界，額竇口199側(cè)(97.1%)、顱底6側(cè)(2.9%)(圖17)；下界，鼻丘氣房156側(cè)(76.1%)、終末隱窩75側(cè)(36.6%)、篩泡28側(cè)(13.7%)(圖18)。

圖1 鉤突上端分叉附著于顱底的內(nèi)側(cè)板(a)和紙樣板的外側(cè)板(b)，額隱窩從兩者之間的板間區(qū)(c)引流至中鼻道。 圖2 左側(cè)鉤突上端附著于中鼻甲和紙樣板。 圖3 左側(cè)鉤突上端附著于顱底和紙樣板。 圖4 右側(cè)鉤突上端同時附著于中鼻甲、顱底和紙樣板。 圖5 傳統(tǒng)意義上額隱窩的篩漏斗引流，從鉤突(a)和紙樣板之間引流至中鼻道，*為篩泡。 圖6 額隱窩從篩漏斗(箭)引流在矢狀位上的典型表現(xiàn)。 圖7 右側(cè)鉤突上端分叉附著于紙樣板和中鼻甲。 圖8 在圖7稍后方層面，額隱窩從鉤突和中鼻甲之間直接引流至中鼻道。 圖9 額隱窩從鉤突外側(cè)板(a)和內(nèi)側(cè)板(b)之間的板間區(qū)引流至中鼻道。 圖10 額隱窩從篩泡(a)和中鼻甲基板(b)之間的上半月裂(c)引流至中鼻道。 圖11 左側(cè)終末隱窩(箭)構(gòu)成額隱窩外界。 圖12 左側(cè)篩板外側(cè)板(箭)構(gòu)成額隱窩內(nèi)界。 圖13 鼻丘氣房(箭)構(gòu)成額隱窩前界。 圖14 中鼻道氣房(★)構(gòu)成額隱窩(*)前界。 圖15 Kuhn氣房(箭)構(gòu)成額隱窩前界，*為鼻丘氣房。 圖16 篩泡(*)構(gòu)成額隱窩后界。 圖17 額隱窩(*)被推向后方，其上界為顱底。 圖18 篩泡構(gòu)成額隱窩(*)下界。

本組樣本中，當(dāng)鉤突內(nèi)側(cè)板附著于中鼻甲時，篩板外側(cè)板參與構(gòu)成額隱窩內(nèi)界的比例為43.4%(46/106側(cè))，當(dāng)內(nèi)側(cè)板附著于顱底時，這一比例為20.7%(17/82側(cè))，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=10.659，P=0.001)。

討 論

1.額竇引流通道

額竇引流通道在CT矢狀位上觀察常呈一個近似“沙漏”樣結(jié)構(gòu)，由額漏斗、額竇口、額隱窩三部分構(gòu)成[1]：①額漏斗為額竇向額竇口移行過程中逐漸縮窄的那一部分，構(gòu)成額竇沙漏樣引流通道的上半部，和額竇其余部分自然過渡，并不存在截然的分界；②額竇口也被學(xué)者稱為額竇內(nèi)口或額竇自然口[2-4]，其構(gòu)成“沙漏”樣結(jié)構(gòu)的腰部；③額隱窩在文獻(xiàn)中也曾被描述為鼻額管或額鼻峽[5-6]，額隱窩是額竇引流通道中重要的一個環(huán)節(jié)，其周邊毗鄰結(jié)構(gòu)存在較大的個體差異，有研究表明由額竇口狹窄引起額竇引流障礙的情況是比較少見的，多數(shù)情況下額竇引流不暢是因為額隱窩受到周圍結(jié)構(gòu)擠壓而導(dǎo)致分泌物無法順利排出[7]。

2.鉤突上端附著與額隱窩引流

鉤突是鼻內(nèi)鏡手術(shù)中的重要解剖標(biāo)志，其上端附著情況對額隱窩的引流有重要影響，既往已有大量文獻(xiàn)對其進(jìn)行描述并提出了各自的分型方法[8-11]，并且有研究指出當(dāng)鉤突附著于紙樣板[8]和額竇引流至中鼻道[10]時額竇炎的發(fā)生率更高。但筆者認(rèn)為過多的分型方法可能會使臨床工作者在探討相關(guān)領(lǐng)域問題時產(chǎn)生溝通障礙，而鉤突上端附著分型的實質(zhì)就是附著點在紙樣板、顱底和中鼻甲三者之間不同的組合，從這一角度可能比強(qiáng)調(diào)各種分型要更容易理解與交流。

對于鉤突上端只有單一附著點時額隱窩的引流途徑已有文獻(xiàn)報道，若附著于紙樣板則引流于鉤突內(nèi)側(cè)的中鼻道，附著于顱底或中鼻甲則引流于外側(cè)的篩漏斗[12-13]。但是當(dāng)鉤突上端分叉時(不包括分叉附著于顱底和中鼻甲這種偏于內(nèi)側(cè)的情況)，額隱窩的引流則存在多變性。有文獻(xiàn)報道鉤突上端分叉時額隱窩大多引流至篩漏斗[13-14]，但在本研究中，當(dāng)鉤突上端附著為上述三種類型時，額隱窩通過篩漏斗-下半月裂-中鼻道這一途徑引流的比例只有25.4%，而另外26.3%的額隱窩向內(nèi)直接引流至中鼻道，46.8%則通過板間區(qū)引流至中鼻道。存在這種差異的原因筆者分析有如下兩點：①本研究未將鉤突上端分叉附著于顱底和中鼻甲這種偏于內(nèi)側(cè)的情況納入統(tǒng)計，而在此種情況下，額隱窩均引流至篩漏斗；②在研究中筆者發(fā)現(xiàn)額隱窩存在板間區(qū)引流這一情況，此時額隱窩的引流既不是通過篩漏斗-下半月裂-中鼻道途徑，也不是由鉤突和中鼻甲之間直接至中鼻道，而是通過鉤突分叉的內(nèi)外側(cè)板之間的板間區(qū)間接引流至中鼻道，此種引流路徑容易與傳統(tǒng)意義上的篩漏斗-下半月裂-中鼻道路徑混淆，但二者存在不同的解剖基礎(chǔ)[15]，此種情況下額隱窩引流通道的外側(cè)為鉤突分叉的外側(cè)板、內(nèi)側(cè)為分叉的內(nèi)側(cè)板，而當(dāng)額隱窩通過篩漏斗引流時，其外側(cè)為紙樣板、內(nèi)側(cè)為鉤突。另外本組樣本中有1.5%額隱窩從上半月裂引流，這一引流途徑較為少見，國內(nèi)也僅有少量文獻(xiàn)提及，其原因為篩泡基板上部未附于顱底導(dǎo)致額隱窩與后方的篩泡上氣房貫通，然后從中鼻甲基板和篩泡后壁之間的上半月裂引流至中鼻道。

3.額隱窩的周邊毗鄰

額隱窩沒有固定的大小和形態(tài)，存在較大的個體差異，對其影響最大的就是鉤突上端附著情況和前篩氣房的大小及變異，當(dāng)鉤突上端存在分叉時會增加理清這一關(guān)系的困難程度。

外界：額隱窩外界最主要的結(jié)構(gòu)是紙樣板，當(dāng)鉤突在紙樣板存在附著點時，其下方常會形成終末隱窩，隨著附著點位置及附著方式的不同，終末隱窩也會不同程度的參與到額隱窩外界的構(gòu)成，主要有如下三種情況：①當(dāng)鉤突外側(cè)板上端走行較平直時，紙樣板即獨立構(gòu)成額隱窩的外界；②當(dāng)鉤突外側(cè)板在較高位置附著甚至突入額竇內(nèi)，則會將紙樣板完全遮擋，此時額隱窩的外界由終末隱窩構(gòu)成；③當(dāng)鉤突外側(cè)板未完全遮擋紙樣板且斜行向內(nèi)下移行時，紙樣板和終末隱窩就共同構(gòu)成額隱窩的外界。

內(nèi)界：額隱窩的內(nèi)界依據(jù)鉤突內(nèi)側(cè)附著點的不同而不同。當(dāng)鉤突附著于顱底時，額隱窩內(nèi)界主要為鉤突內(nèi)側(cè)板；當(dāng)鉤突附著于中鼻甲，額隱窩內(nèi)界則主要由鉤突內(nèi)側(cè)板和中鼻甲共同構(gòu)成。同時需要注意的是，有時篩板的外側(cè)板也參與構(gòu)成額隱窩的內(nèi)界，其主要取決于兩個因素：①額隱窩后方氣房(主要為篩泡或篩泡上氣房)向前氣化的程度,若其向前氣化良好則會將篩板外側(cè)板隔離，否則篩板外側(cè)板就會不同程度的參與額隱窩內(nèi)界的構(gòu)成；②鉤突內(nèi)側(cè)板附著的位置，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，當(dāng)鉤突內(nèi)側(cè)板附著于中鼻甲時，篩板外側(cè)板參與構(gòu)成額隱窩內(nèi)界的比例更高，此種情況下行額竇開放術(shù)要尤其警惕不要損傷篩板外側(cè)板。

前界：額隱窩的前界主要由上頜骨額突和鼻丘氣房構(gòu)成，少數(shù)情況下中鼻道氣房、Kuhn氣房也會參與其中。當(dāng)各類前篩氣房不存在或不大時，上頜骨額突為額隱窩前方主要結(jié)構(gòu)；當(dāng)前篩氣房過大時，這些氣房就會向上擠入額隱窩前方，與上頜骨額突共同或獨立構(gòu)成其前界。鼻丘氣房：鼻丘由第一篩鼻甲骨前上部分化而來，其位置在上頜骨額突下部后方，鼻丘氣房是由鼻丘氣化形成[16]。大量研究表明，鼻丘氣房是一種十分常見的結(jié)構(gòu)，當(dāng)其較小時位于額隱窩的前下方，若該氣房較大，則會向上伸入額隱窩前方構(gòu)成其前界。Kuhn氣房：也被稱為額篩前氣房或鼻丘上氣房[17-18]，是較為多見的一種變異前篩氣房，有學(xué)者依據(jù)數(shù)量、位置將其分為四型。因其位于鼻丘氣房的上方，所以主要是將額隱窩向后推移。有時在鉤突和中鼻甲之間會形成中鼻道氣房，當(dāng)其向外側(cè)延伸至額隱窩與上頜骨額突之間則參與構(gòu)成額隱窩的前界。

后界：額隱窩的后界多數(shù)由篩泡和篩泡上氣房構(gòu)成，少數(shù)情況下中鼻甲基板也參與構(gòu)成。當(dāng)篩泡基板向上附于顱底，篩泡上氣房和(或)篩泡就構(gòu)成額隱窩后界。若篩泡基板未向上附于顱底，額隱窩就和后方的篩泡上氣房貫通，此時中鼻甲基板則形成額隱窩的后界。

上界：額隱窩的上界一般情況就是額竇口，但如果額隱窩前方存在較大的氣房將其向后推移，那么顱底就可能構(gòu)成額隱窩的上界，而額竇口此時位于額隱窩的前上方，這種情況下需要注意不要將顱底骨壁當(dāng)做堵塞額竇口的氣房頂壁而清除，以免損傷顱內(nèi)結(jié)構(gòu)。

下界：額隱窩下界最主要的結(jié)構(gòu)為鼻丘氣房和終末隱窩：當(dāng)額隱窩通過篩漏斗引流時，其下界多為鼻丘氣房。當(dāng)額隱窩直接或通過板間區(qū)引流至中鼻道時，終末隱窩則為其下界常見結(jié)構(gòu)。篩泡主要在如下兩種情況會參與到額隱窩下界的構(gòu)成：①篩泡過度向前氣化；②額隱窩通過上半月裂引流。

綜上所述，當(dāng)鉤突上端分叉時，額隱窩除篩漏斗、直接中鼻道及上半月裂三種引流途徑外，還存在板間區(qū)這種引流途徑；并且由于額隱窩周圍結(jié)構(gòu)復(fù)雜多變，又與眼眶、嗅窩和篩前動脈毗鄰，在行鼻內(nèi)鏡手術(shù)時存在一定風(fēng)險，因此術(shù)前準(zhǔn)確辨認(rèn)這一區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)對確定安全的手術(shù)方案有較大幫助。但同時需要指出的是，本研究在分析三種不同鉤突分叉類型額隱窩引流途徑的頻數(shù)分布情況時沒有得出有統(tǒng)計學(xué)意義的結(jié)論，這可能是由于本研究樣本量較小的原因，需要在今后的工作中擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步探討。