曹 萍

（江蘇省人民醫(yī)院溧陽(yáng)分院普外科，江蘇 常州 213300）

肝切除是肝硬化、肝癌等肝臟病變的主要治療手段，自Reich等于1991年實(shí)施首例腹腔鏡下肝切除術(shù)后，腹腔鏡技術(shù)已在肝膽外科得到廣泛應(yīng)用，并發(fā)展至現(xiàn)在的腹腔鏡下精準(zhǔn)肝切除，在徹底切除病灶的同時(shí)，最大限度地減少術(shù)后創(chuàng)傷和出血，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。然而，手術(shù)作為一種創(chuàng)傷性的操作，不可避免地對(duì)患者生理和心理造成不同程度的應(yīng)激，患者術(shù)后可出現(xiàn)如疼痛、惡心、嘔吐、不適等并發(fā)癥，并可在整個(gè)圍手術(shù)期出現(xiàn)焦慮、抑郁、緊張等負(fù)性情緒，不利于疾病的預(yù)后和治療的順利進(jìn)行?？焖倏祻?fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）由丹麥學(xué)者Kehlet提出[1]，指以循證醫(yī)學(xué)為原則，以多學(xué)科協(xié)作為基礎(chǔ)，采取一系列優(yōu)化措施，盡可能減少患者在圍手術(shù)期出現(xiàn)的應(yīng)激反應(yīng)，從而縮短住院時(shí)間，促進(jìn)患者康復(fù)。近年來(lái)，快速康復(fù)外科理念已廣泛應(yīng)用于骨科、普外科、心胸外科、婦科等多個(gè)學(xué)科的外科手術(shù)中，并得到患者和醫(yī)護(hù)人員的肯定。快速康復(fù)外科理念中的核心思想就是注重實(shí)施過(guò)程中各學(xué)科的協(xié)調(diào)性和整體性，實(shí)現(xiàn)多學(xué)科協(xié)作。本文將多學(xué)科協(xié)作模式下快速康復(fù)外科應(yīng)用于腹腔鏡下肝切除圍手術(shù)期患者中，有效緩解了患者術(shù)后不適，縮短了住院時(shí)間，促進(jìn)患者康復(fù)。研究過(guò)程如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院普外科于2018年8月～2019年8月收治并在全麻腹腔鏡下行肝切除術(shù)的患者69例，其中男42例，女27例，年齡32～77歲，平均年齡59.3歲，隨機(jī)分為試驗(yàn)組35例和對(duì)照組34例。納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）符合手術(shù)條件，排除手術(shù)禁忌癥；（2）排除患精神病者及一個(gè)月內(nèi)服用抗焦慮、抑郁藥物者；（3）排除患嚴(yán)重內(nèi)科疾病者及術(shù)前并發(fā)嚴(yán)重感染者；（4）知情同意本次研究。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.1）。

1.2 方法

對(duì)照組予常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)，即患者入院后進(jìn)行常規(guī)圍手術(shù)期健康宣教，評(píng)估患者一般情況及特殊情況，術(shù)前做好術(shù)區(qū)備皮及清潔灌腸，術(shù)前12 h禁食，6 h禁飲。術(shù)中常規(guī)留置尿管、胃管、腹腔引流管等引流管道。術(shù)后按需止痛，24 h內(nèi)臥床休息，術(shù)后3 d協(xié)助患者下床活動(dòng)，患者腸道通氣后再進(jìn)食流質(zhì)飲食，逐漸過(guò)渡至普食。試驗(yàn)組則采用多學(xué)科協(xié)作快速康復(fù)外科模式進(jìn)行圍手術(shù)期護(hù)理，具體如下：由醫(yī)生、麻醉師、手術(shù)室護(hù)士及病區(qū)護(hù)士組成快速康復(fù)小組，實(shí)施相關(guān)干預(yù)：（1）術(shù)前：患者入院后對(duì)其進(jìn)行全面評(píng)估，包括患者的心理，對(duì)疾病的認(rèn)知及營(yíng)養(yǎng)狀況。通過(guò)視頻播放、發(fā)放宣教材料及一對(duì)一指導(dǎo)等多種方式向患者宣教疾病與手術(shù)的相關(guān)知識(shí)，以及快速康復(fù)外科的理念及優(yōu)點(diǎn)，使其對(duì)快速康復(fù)及手術(shù)有正確的認(rèn)識(shí)。此外，協(xié)助醫(yī)生做好各項(xiàng)檢查，評(píng)估患者的肝功能及全身情況。主動(dòng)與患者溝通交流，對(duì)其焦慮、抑郁、緊張等負(fù)性情緒表示理解并給與安慰，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高患者治療依從性。術(shù)前常規(guī)清潔皮膚，做好術(shù)區(qū)備皮，但不做清潔灌腸。術(shù)前6 h禁食，2 h禁水，并通過(guò)靜脈補(bǔ)充葡萄糖。（2）術(shù)中：術(shù)中采取加蓋保溫毯、腿套，調(diào)節(jié)室溫，靜脈輸液、腹腔沖洗液、CO2氣體加溫等方式維持患者正常體溫，避免術(shù)中意外低溫的發(fā)生。不常規(guī)留置尿管、胃管、腹腔引流管等管道，必須置管時(shí)應(yīng)根據(jù)病情盡早拔除。（3）術(shù)后：患者麻醉清醒后6 h可協(xié)助患者取半臥位，術(shù)后第1 d，患者病情允許的情況下可鼓勵(lì)患者進(jìn)行床上主動(dòng)活動(dòng)，并協(xié)助其在床邊坐起，或攙扶患者在床邊站立5～10 min；術(shù)后第2 d可鼓勵(lì)患者自行在床邊坐起和站立，如無(wú)不適可下床活動(dòng)，在病室內(nèi)活動(dòng)；術(shù)后第3 d患者無(wú)不適可協(xié)助其病區(qū)走廊內(nèi)步行30 min。此外，采取預(yù)防性、多模式鎮(zhèn)痛，以促進(jìn)患者舒適。在患者無(wú)惡心嘔吐等情況下囑其飲用少量溫開水，如無(wú)不適可進(jìn)食少量清淡流質(zhì)，并逐漸過(guò)渡至普食。評(píng)估患者睡眠情況，必要時(shí)給予輔助睡眠藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并比較兩組患者術(shù)后12 h疼痛評(píng)分、首次下次活動(dòng)時(shí)間及平均住院天數(shù)。疼痛評(píng)分采用疼痛數(shù)字評(píng)分法（NRS），即使用數(shù)字0～10代表疼痛程度，0分為無(wú)痛，10分為不能忍受的劇烈疼痛，分?jǐn)?shù)越高，則說(shuō)明被測(cè)試者的疼痛程度越強(qiáng)烈。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

由雙人核對(duì)后將所有數(shù)據(jù)輸入SPASS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用t檢驗(yàn)和x2檢驗(yàn)，兩組患者術(shù)后12 h疼痛評(píng)分、首次下次活動(dòng)時(shí)間及平均住院天數(shù)的比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

試驗(yàn)組患者術(shù)后12 h疼痛評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；試驗(yàn)組患者首次下床活動(dòng)時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；試驗(yàn)組患者平均住院天數(shù)顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組患者疼痛評(píng)分、首次下床活動(dòng)時(shí)間及平均住院天數(shù)的比較（±s）

表1 兩組患者疼痛評(píng)分、首次下床活動(dòng)時(shí)間及平均住院天數(shù)的比較（±s）

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3 討 論

傳統(tǒng)肝切除術(shù)前準(zhǔn)備要求術(shù)前清潔灌腸和長(zhǎng)時(shí)間禁食水，以保證術(shù)中術(shù)野清晰，然而清潔灌腸可能造成患者電解質(zhì)紊亂，長(zhǎng)時(shí)間禁食水可使患者出現(xiàn)饑餓感，甚至導(dǎo)致術(shù)中低血糖的發(fā)生?？焖倏祻?fù)外科理念認(rèn)為[2]：長(zhǎng)時(shí)間禁食可能導(dǎo)致胰島素抵抗，出現(xiàn)異常高血糖，影響術(shù)后傷口恢復(fù)。而多項(xiàng)研究表明[3]：術(shù)前6 h禁食，2 h禁水，并通過(guò)靜脈補(bǔ)充糖類是安全可行的。此外，術(shù)中低溫的發(fā)生可增加機(jī)體代謝，增加術(shù)中出血量，并引起患者疼痛，使術(shù)后感染的發(fā)生率增加[4]，因此，術(shù)中保溫是快速康復(fù)的重要理念之一。術(shù)后在病情允許的情況下鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)和早期進(jìn)食，不常規(guī)留置管道，預(yù)防性鎮(zhèn)痛等，有效促進(jìn)了胃腸功能的恢復(fù)，預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生。

綜上所述，將多學(xué)科協(xié)作模式下的快速康復(fù)外科應(yīng)用于腹腔鏡下行肝切除術(shù)圍手術(shù)期患者中，密切了醫(yī)生、麻醉師、手術(shù)室護(hù)士和病區(qū)護(hù)士之間的合作，通過(guò)術(shù)前全面評(píng)估、心理干預(yù)、術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中不常規(guī)留置管道、保溫及術(shù)后預(yù)防性鎮(zhèn)痛，鼓勵(lì)患者早期進(jìn)食、早期活動(dòng)等措施，有效緩解了患者術(shù)后不適癥狀，減少了住院天數(shù)，促進(jìn)了患者康復(fù)。