潘清麗, 陳荃, 邵蕾, 陳麗潔, 何素玲, 李俊龍, 王建琴

(1.廣州醫(yī)科大學(xué)皮膚病研究所，廣東 廣州 510182；2.廣州市皮膚病防治所,廣東 廣州 510095)

1 臨床資料

患者女，42歲。全身紅斑、鱗屑1年。1年前(生育后1月)頭皮出現(xiàn)散發(fā)的綠豆大小的丘疹、紅斑，軀干、四肢出現(xiàn)大小不等的環(huán)形紅斑，偶有數(shù)個(gè)小水皰，易破、糜爛，結(jié)褐色痂屑；8個(gè)月前，面頰部出現(xiàn)對(duì)稱性紅斑、脫屑，伴灼熱、瘙癢感，日曬后加重，偶有口干、眼干，伴脫發(fā)、腰痛，無發(fā)熱、消瘦、關(guān)節(jié)腫痛，無雷諾現(xiàn)象，無口腔潰瘍，無泡沫尿。外院面部皮屑真菌鏡檢見大量孢子。多次診斷為“脂溢性皮炎、多形紅斑、濕疹”等，予“抗過敏、抗感染、抗真菌”等治療，效果不佳。既往體健，否認(rèn)谷膠過敏性腸病、長期用藥等病史，家族史無特殊。體格檢查：各系統(tǒng)檢查未見異常。皮膚科檢查：面部見對(duì)稱性水腫性蝶形紅色斑片，上覆黃白色細(xì)痂屑，皮溫增高(圖1A)。軀干、四肢見大小不等的環(huán)形浸潤性暗紅斑，邊緣稍隆起，中央消退見褐色色沉，邊界清楚(圖1B)；腹部紅斑基礎(chǔ)上見3個(gè)黃豆大小的水皰，皰液清亮，皰壁松弛，尼氏征可疑陽性。前額部發(fā)際線上移，頭發(fā)變短變細(xì)變脆，參差不齊，干燥，失去光澤，容易拔脫。實(shí)驗(yàn)室檢查：自身免疫性疾病抗核抗體譜12項(xiàng)：ds-DNA (+)， U1-snRNP (+)，SSA60kD (+)，SSA52kD(+)，SS-B/La (+)，CENP-B (+)；ANA>500 AU/mL；天皰瘡抗體四項(xiàng)：Dsg1：217 U/mL，Dsg3：61 U/mL，BP180及BP230均陰性。血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝腎功能、胸片、腹部彩超、心臟彩超等未見明顯異常。面部皮損組織病理示：角化不全，角質(zhì)層及棘層上部裂隙，可見棘突松解現(xiàn)象，棘層增生，真皮淺層輕度水腫，血管擴(kuò)張，周圍少量淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(圖2A、2B)。直接免疫熒光：棘層上方IgG網(wǎng)狀沉積，IgA、C3、IgM均為陰性。

圖2 面部紅斑組織病理：角化不全，角質(zhì)層及棘層上部裂隙；可見輕度棘突松解現(xiàn)象，棘層增生，真皮淺層輕度水腫，血管擴(kuò)張，周緣稀疏淋巴細(xì)胞及少量漿細(xì)胞浸潤(HE，2A：40×；2B：200×)

圖1 患者臨床圖片 1A：面部見對(duì)稱性水腫性蝶形紅色斑片，上覆黃白色細(xì)痂屑；1B：軀干、四肢見較多大小不等的環(huán)形浸潤性紅斑，上附細(xì)碎鱗屑，邊緣隆起，中央可見灰褐色色沉，邊界清楚

根據(jù)臨床表現(xiàn)、天皰瘡抗體陽性，結(jié)合組織病理及直接免疫熒光檢查，診斷為紅斑型天皰瘡。予潑尼松片40 mg每日1次、羥氯喹0.2 g每日2次治療2周后，仍有新發(fā)皮損，加予甲氨蝶呤12.5 mg 每周1次，2周后，無新發(fā)皮損，原皮損消退，停用甲氨蝶呤改予雷公藤片24 μg 每日2次，面部紅斑、鱗屑減輕，軀干皮損基本消退，復(fù)查天皰瘡抗體滴度降至正常后出院，隨訪1年皮疹無復(fù)發(fā)。

2 討論

紅斑型天皰瘡，又稱為塞尼爾-厄舍綜合征(Senear-Usher syndrome)，于1926年由Senear和Usher描述為自發(fā)性水皰狀態(tài)，具有天皰瘡和紅斑狼瘡的重疊特征，是落葉型天皰瘡的良性亞型，很少發(fā)展為落葉型天皰瘡或剝脫性紅皮病[1]。

多發(fā)于中年女性，早期損害是邊緣清楚的紅斑和結(jié)痂，好發(fā)于頭部、前額、鼻、兩頰、耳殼，有時(shí)也可侵犯胸背部、腋窩、腹股溝，但四肢很少波及。頭面部皮損類似于紅斑狼瘡、脂溢性皮炎，有時(shí)像膿皰病。血清中抗Dsg1抗體、抗核抗體陽性，皮損棘細(xì)胞間IgG及C3沉積，面部紅斑處的基底膜帶有IgG、C3呈線狀沉積，這是紅斑型天皰瘡特有的免疫病理變化[2]。

本患者因面部紅斑伴黃白色痂屑，軀干環(huán)形紅斑伴水皰，多次被誤診為脂溢性皮炎、濕疹，主要依據(jù)天皰瘡抗體、組織病理及免疫熒光結(jié)果與以上疾病及紅斑狼瘡、大皰性類天皰瘡、皰疹樣皮炎等疾病鑒別。本患者為育齡期婦女，面部蝶形紅斑，日曬后加重，自身免疫性抗核抗體譜多項(xiàng)陽性，未達(dá)到系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus,SLE)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但不能排除亞急性皮膚性紅斑狼瘡的可能。但患者天皰瘡抗體陽性，結(jié)合病理及直接免疫熒光結(jié)果，最終診斷為紅斑型天皰瘡。有觀點(diǎn)認(rèn)為紅斑型天皰瘡是天皰瘡與紅斑狼瘡共存，具有紅斑狼瘡和天皰瘡的特點(diǎn)[2]，雖然很少發(fā)展為SLE，但也有SLE合并天皰瘡的報(bào)道[3]，具體機(jī)制不明確，可能與CD4+T細(xì)胞共享的遺傳標(biāo)記和途徑如IRF8和STAT1等調(diào)控基因的表達(dá)有關(guān)[4]。而Temel等[5]認(rèn)為天皰瘡和紅斑狼瘡在同一患者并存并非如文獻(xiàn)所報(bào)道的那樣普遍?；颊哕|干復(fù)發(fā)性水皰、紅斑，需與大皰性天皰瘡及皰疹性皮炎鑒別。大皰性類天皰瘡好發(fā)于老年人，紅斑或正常皮膚上有緊張性大皰，不易破潰，尼氏征陰性，病理表現(xiàn)為表皮下水皰，基底膜帶IgG、C3線狀沉積，血清中抗基底膜帶抗體陽性；皰疹樣皮炎好發(fā)于腋后、肩胛、臀部及四肢伸側(cè)，皮疹多形，以水皰為主，厚壁緊張水皰，不易破裂，尼氏征陰性，常伴有谷膠過敏性腸病，病理表現(xiàn)為表皮下水皰，真皮乳頭層IgA、C3顆粒狀沉積。因此，對(duì)于久治不愈的頭面部及軀干的糜爛、紅斑、水皰、滲出等皮損，要警惕紅斑型天皰瘡的可能，并及早行天皰瘡抗體、病理及免疫熒光檢查。

系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素仍是治療天皰瘡的主要手段[6]，聯(lián)用甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺或硫唑嘌呤可提高療效。對(duì)常規(guī)劑量不能控制病情者，激素沖擊療法或大劑量免疫球蛋白可能獲得較好療效；對(duì)難治性病例，利妥昔單抗、造血干細(xì)胞移植等可為治療帶來希望[1]。糖皮質(zhì)激素是治療紅斑型天皰瘡的一線藥物，光保護(hù)可避免紅斑型天皰瘡病情加重[1]。糖皮質(zhì)激素聯(lián)用免疫抑制劑治療紅斑型天皰瘡可快速控制病情進(jìn)展，提高療效，同時(shí)可減少激素的用量，減輕長期應(yīng)用激素所致的副作用。本患者初始予潑尼松及羥氯喹治療2周效果不明顯，聯(lián)用甲氨蝶呤治療2周后，皮損減輕、消退。