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        左頸清術(shù)后合并雙側(cè)乳糜胸及肺炎一例

        2020-07-24 04:32:32李永康王南鵬楊能紅
        臨床外科雜志 2020年6期
        關(guān)鍵詞:乳糜淋巴管淋巴

        李永康 王南鵬 楊能紅

        病人,女,69歲。發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)10余天于2019年7月5日入院,體格檢查:左甲狀腺觸及一硬結(jié),約4.0 cm×1.0 cm,隨吞咽上下移動(dòng),右甲狀腺觸及腺體增厚,未捫及腫塊。左頸部可捫及一2.0 cm×1.0 cm淋巴結(jié),質(zhì)韌,可推動(dòng),邊界清楚。頸部增強(qiáng)CT檢查提示:甲狀腺左側(cè)葉占位,具有惡性征象;左側(cè)頸后區(qū)皮下結(jié)節(jié),血管瘤可疑,增大淋巴結(jié)可疑。甲狀腺彩超檢查:甲狀腺左葉低回聲結(jié)節(jié),TI-RADS:4b類。行甲狀腺癌根治術(shù)(全切+中央?yún)^(qū)、左頸Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)清掃),術(shù)后48小時(shí)出現(xiàn)咳嗽、咳痰及肺部濕啰音,行胸部CT檢查(圖1):雙肺下葉感染;雙側(cè)胸腔積液(右側(cè)為著);胸壁皮下間隙區(qū)積氣。予以行右側(cè)胸腔穿刺引流,引流出大量乳白色液體,引流液乳糜試驗(yàn)呈陽性,并予以禁食、抗炎、充分引流、營養(yǎng)支持等對癥治療。1周后復(fù)查胸部CT(圖2):右側(cè)胸腔未見引流液形成,左側(cè)較前吸收。結(jié)合情況予以拔除右側(cè)胸腔引流管。

        討論胸導(dǎo)管或淋巴管主要分支破損引起乳糜液溢出,即為乳糜漏,作為頸部手術(shù)的發(fā)生率不到2%,其產(chǎn)生原因是在施行頸清術(shù)中損傷頸段胸導(dǎo)管或右淋巴管所致。乳糜胸的發(fā)生率更低,單側(cè)多見,雙側(cè)較罕見。乳糜漏是甲狀腺癌頸清術(shù)后罕見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一[1-2]。

        正常情況下,胸導(dǎo)管起至乳糜池,經(jīng)主動(dòng)脈裂孔進(jìn)入胸腔,上行至第5胸椎高度向左斜行,沿脊柱左前方上行,收集雙下肢、盆腔、腹壁及其內(nèi)臟、左肺、左半心、左半胸壁、左上肢、左半頭部的淋巴。右淋巴導(dǎo)管引流右上肢,右胸部和右頭頸部的淋巴。中央乳糜池至胸導(dǎo)管的淋巴管中的淋巴因含乳糜微粒而呈乳白色,其他部位淋巴管中的淋巴液呈無色透明液體。故一般情況下術(shù)側(cè)頭頸部淋巴管損傷可導(dǎo)致同側(cè)乳糜胸[3]。但也有部分存在頸部淋巴管變異的可能,導(dǎo)致雙側(cè)乳糜胸,國內(nèi)亦有關(guān)于胸導(dǎo)管部分變異的報(bào)道。

        本例術(shù)中見左側(cè)頸部淋巴管及頸胸段胸導(dǎo)管多支交織成網(wǎng)狀改變,且異常增粗。分別結(jié)扎淋巴管各分支及頸胸段胸導(dǎo)管,徹底止血并放置頸部引流管后關(guān)閉創(chuàng)面。術(shù)后出現(xiàn)雙側(cè)乳糜胸,其原因包括以下幾個(gè)方面:(1)頸清術(shù)后導(dǎo)致雙側(cè)乳糜胸,考慮右側(cè)胸導(dǎo)管變異可能,結(jié)扎后導(dǎo)致胸腔內(nèi)導(dǎo)管壓力增加破裂導(dǎo)致[3-4];(2)頸部淋巴液通過頸部間隙流至相應(yīng)側(cè)胸腔內(nèi)[4]。病人術(shù)后并發(fā)雙下肺肺部感染,結(jié)合胸腔積液細(xì)菌培養(yǎng)試驗(yàn)結(jié)果考慮雙側(cè)胸腔乳糜漏為直接致病因素。

        頸清術(shù)后導(dǎo)致乳糜胸,盡管再次手術(shù)結(jié)扎治療,再發(fā)乳糜漏的幾率較大,應(yīng)首選保守治療[2],予以禁食、生長抑素促進(jìn)瘺管愈合、營養(yǎng)支持、局部加壓包扎、糾正水電解質(zhì)平衡,若乳糜漏較多,必要時(shí)可行胸腔穿刺引流。若短期治療效果不佳,必要時(shí)行腔鏡胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù),淋巴管靜脈吻合術(shù)、胸膜粘連術(shù)等[5-6]。

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