張清河 宋康頡 潘緒科

胰腺損傷在腹部損傷中約占1%～2%，病情較重，死亡率達20%左右[1]。手術(shù)處理原則是徹底止血，控制胰液外漏和充分引流。然而，有相當(dāng)多的情況下，病人復(fù)合傷重，生命體征不平穩(wěn)；血源緊張，就診醫(yī)院條件以及術(shù)者技術(shù)限制，均是不利因素。在此情況下行確定性手術(shù)，增加了圍手術(shù)期的死亡率和并發(fā)癥的發(fā)生率。黎介壽[2]提出損傷控制外科(DCS)理念在鈍性胰十二指腸損傷中具有特定意義。DCS理念是根據(jù)傷者全身狀況，手術(shù)者的技術(shù)，后續(xù)治療條件等，為傷者設(shè)計包括手術(shù)在內(nèi)的最佳治療方案。將存活率放在首位，而不僅僅是追求手術(shù)成功率[1]。我院2014～2019年共收胰腺損傷病人6例，最近1例采用胰周持續(xù)沖洗引流DCS理念，取得良好臨床效果?，F(xiàn)報道如下。

臨床資料

1.一般資料:胰腺損傷病人6例，男5例，女 1例。年齡27～66歲 ，平均年齡(45.67±16.34)歲。均為閉合性損傷，其中3例為胰腺挫傷，3例為胰腺斷裂傷。3例挫傷分別合并有膽總管橫斷傷，橫結(jié)腸損傷，胰腺下緣動脈破裂出血。3例胰腺斷裂傷中，1例為單純胰頸部斷裂，1例為胰腺頸部斷裂合并肝破裂及十二指腸球部破裂，1例為胰腺頸部橫斷合并肺挫傷、胃挫傷、肝臟多發(fā)撕裂傷、膽總管橫斷傷、門靜脈破裂、失血性休克。

2.手術(shù)方法:3例挫傷病人處理好合并傷后，對于胰腺僅放置引流。2例胰腺頸部斷裂傷行胰腺頭部斷面縫合+胰腺體尾空腸Roux-en-Y吻合。1例胰腺頸部斷裂合并腹腔多發(fā)性損傷行門靜脈破裂修補+肝臟撕裂縫合修補+膽總管外引流+膽囊切除+胰腺斷裂清創(chuàng)縫合引流+胃挫傷修補+空腸造口+胰周引流。見圖1、圖2。

結(jié) 果

6例病人5例痊愈出院，無嚴(yán)重的并發(fā)癥。1例胰腺頸部斷裂合并腹腔多發(fā)性損傷一般情況穩(wěn)定，帶引流管出院。目前，病人一般情況良好，暫時未做二次手術(shù)，恢復(fù)正常經(jīng)口飲食。

討 論

高度懷疑胰腺損傷時，行血淀粉酶及腹腔穿刺液檢查對診斷有參考價值，行B超、CT或MRI檢查多能獲得明確診斷。另外，磁共振胰膽管成像(MRCP)或內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)是判斷有無主胰管損傷最直接可靠的方法，是公認(rèn)的診斷胰管損傷的金標(biāo)準(zhǔn)。

胰腺損傷手術(shù)方式目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)中處理原則是徹底止血，控制胰液外漏和充分引流。目前，胰腺損傷分級應(yīng)用最廣泛的是1990年美國創(chuàng)傷外科協(xié)會(American association for the surgery of trauma，AAST)提出的 5 個等級[3]。胰腺損傷為挫傷時(Ⅰ、Ⅱ級)行簡單的清創(chuàng)引流術(shù)，一般不做縫合修補，本組3例胰腺挫傷行胰周引流而治愈。Ⅲ級損傷可行近端縫合，遠端切除。Ⅳ級損傷時，為了防止切除過多而導(dǎo)致的內(nèi)外分泌功能不足，行遠端與空腸Roux-en-Y吻合。Ⅴ級損傷可考慮行胰十二指腸切除，但臨床中病人常合并其他嚴(yán)重損傷，導(dǎo)致病人難以耐受，此時，如何治療成為外科臨床的棘手問題。李幼生[4]提出損傷控制外科時代胰腺創(chuàng)傷處理原則： Make It Simple，無論是否合并胰腺斷裂及主胰管損傷，可不做任何形式的修補、切除及吻合，而行胰周外引流。有研究回顧性分析胰十二指腸切除治療嚴(yán)重的胰腺或十二指腸損傷，認(rèn)為創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度是死亡的唯一獨立因素，而手術(shù)技術(shù)不影響結(jié)果，與非胰十二指腸切除比較，并沒有改善預(yù)后，反而加重病人的生理負擔(dān)[5]。因此，對胰十二指腸高級別損傷病人，保守治療可能是合適的。

嚴(yán)重的胰腺損傷常合并有多發(fā)傷，初始手術(shù)以搶救生命為首要目的。一旦病情好轉(zhuǎn)，立即進行重建。通常在術(shù)后48～96小時行確定性的二期手術(shù)[6]。因各種原因錯過二期手術(shù)窗口期，此時，腹腔早期炎性粘連，空腸高度水腫，膽管尚未擴張，建議手術(shù)延遲，待竇道完全形成后再二期手術(shù)，一般需要3～6個月。

胰腺分泌在食物的刺激中以腸期最小，所以在Ⅱ級或更高級別的損傷中，應(yīng)考慮使用空腸造口術(shù)進行腸內(nèi)營養(yǎng)。較低脂肪元素飲食對胰腺的刺激較小，特別適合用于空腸造口術(shù)進行腸內(nèi)營養(yǎng)[7]。術(shù)中放置頸內(nèi)中心靜脈導(dǎo)管，用于早期靜脈通路和全胃腸外營養(yǎng)。一旦血液動力學(xué)穩(wěn)定，腸道功能恢復(fù)，便開始進行腸內(nèi)營養(yǎng)[6]。如果出現(xiàn)胰瘺，只要胰周引流管通暢，則沒有飲食限制。早期聯(lián)合腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)，既能保證足夠的營養(yǎng)，又能減少營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥[7]。按照DCS理念，我院對1例胰腺損傷合并多種復(fù)合傷進行處理，術(shù)后給予抗感染、制酸、抑酶處理，術(shù)后第6天腸道功能恢復(fù)，開始腸內(nèi)聯(lián)合腸外營養(yǎng)，術(shù)后2周逐步過渡到經(jīng)口飲食，術(shù)后胰周引流淀粉酶一直高，但引流通暢，沒有中斷腸內(nèi)營養(yǎng)，恢復(fù)良好。

胰腺損傷在明確診斷后，要根據(jù)按傷情，采取合理的手術(shù)方式，使病人最大程度獲益。損傷控制原則在嚴(yán)重胰腺損傷中具有重要意義，對危重病人及時脫離險情，為后期的處理創(chuàng)造了機會。