譚華勇 劉焱偉 付應(yīng)峰 狄茂軍

急性闌尾炎首選的治療方案為手術(shù)治療。目前，闌尾炎在條件允許的醫(yī)院多采用腹腔鏡手術(shù)，且腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)已得到多項(xiàng)研究證明[1-2]。闌尾周?chē)撃[、闌尾根部壞疽等類(lèi)型的闌尾炎因術(shù)中尋找闌尾困難、暴露困難、炎癥較重、縫合困難等原因，仍需開(kāi)腹手術(shù)，甚至有研究直接將這類(lèi)闌尾炎定為開(kāi)腹手術(shù)的指征[3]。我們采用腹腔鏡手術(shù)治療闌尾根部壞疽穿孔闌尾炎78例，并與開(kāi)腹闌尾根部壞疽穿孔手術(shù)比較?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2016年1月～2019年2月本院收治的闌尾根部壞疽穿孔性闌尾炎病人163例。根據(jù)治療方法不同分為兩組。腹腔鏡組78例，采取腹腔鏡手術(shù)，開(kāi)腹組85例，采取開(kāi)腹手術(shù)。兩組一般資料比較見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

二、方法

均采取靜吸復(fù)合麻醉下腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)中明確為闌尾根部壞疽穿孔。根部壞疽穿孔認(rèn)定距離闌尾根部3 mm以?xún)?nèi)的壞疽穿孔，不能行闌尾根部結(jié)扎。證實(shí)為根部壞疽穿孔后，78例行腹腔鏡闌尾切除、盲腸缺損修補(bǔ)。在臍上行觀察孔，下腹部左右分別行5 mm操作孔，取頭低左傾位，氣腹壓力為12～14 mmHg，先用吸引器吸盡腹腔膿液，用腸鉗將腸管推至左上腹，暴露回盲部，探查見(jiàn)闌尾根部壞疽穿孔。結(jié)扎闌尾系膜，用超聲刀或電凝切斷系膜，切除闌尾，用標(biāo)本袋等方式取出闌尾，用3-0或2-0可吸收縫線(xiàn)縫合闌尾殘端和/或盲腸缺損，用大量溫生理鹽水沖洗腹盆腔至清亮，放置盆腔引流管。開(kāi)腹組行右下腹探查切口，保護(hù)圈保護(hù)切口，結(jié)扎闌尾系膜，切除闌尾，直視下行闌尾殘端縫合和/或盲腸缺損縫合，沖洗腹腔，放置引流管。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

兩組病人均順利完成手術(shù)，治愈出院。術(shù)前有嚴(yán)重合并癥者請(qǐng)相關(guān)科室評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后切口感染病人傷口換藥，情況稍好轉(zhuǎn)后出院。術(shù)后持續(xù)發(fā)熱病人行全腹部CT、彩超等檢查發(fā)現(xiàn)腸間、盆腔、膈下膿腫通過(guò)抗感染治療膿腫消失，均未行膿腫穿刺引流。只有1例病人出現(xiàn)殘端漏，術(shù)后第5天引流管出現(xiàn)糞性引流液，通過(guò)禁食水，保守治療10天后無(wú)腹腔引流液，無(wú)特殊不適出院。保留引流管1周后拔除引流管。腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、切口感染優(yōu)于開(kāi)腹組。腹腔鏡組與開(kāi)腹組術(shù)后腹腔膿腫、殘端漏發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)中、術(shù)后觀察指標(biāo)比較

討 論

腹腔鏡闌尾切除術(shù)已被廣泛接受，但針對(duì)特殊類(lèi)型闌尾炎，采取開(kāi)腹還是腹腔鏡仍有一定爭(zhēng)議。有研究表明，特殊類(lèi)型的闌尾炎腹腔鏡手術(shù)有一定的優(yōu)勢(shì)[4-5]。根部壞疽穿孔性闌尾炎因闌尾根部壞疽穿孔，腹腔污染較重，常合并彌漫性腹膜炎，甚至很多病人出現(xiàn)感染性休克。針對(duì)這種類(lèi)型的闌尾炎，要盡早手術(shù)治療，去除感染灶，清除腹腔炎癥，再應(yīng)用敏感抗生素控制感染[6]。闌尾根部壞疽穿孔，因炎癥盲腸壁水腫增厚、質(zhì)脆，縫合困難，單純行闌尾根部縫合，術(shù)后有殘端漏的風(fēng)險(xiǎn)。一旦出現(xiàn)殘端漏，治療周期長(zhǎng)，甚至需要二次手術(shù)。隨著腹腔鏡縫合技術(shù)的提高，開(kāi)始嘗試在腹腔鏡下縫合闌尾殘端及缺損盲腸壁，并用周?chē)窘M織、大網(wǎng)膜等覆蓋。本研究結(jié)果表明，腹腔鏡手術(shù)手術(shù)時(shí)間、術(shù)后切口感染率、住院時(shí)間等優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)。

通過(guò)本組資料，我們得到以下體會(huì)：(1)充分暴露回盲部，游離末端回腸及盲腸，特別是盲腸后位闌尾，暴露闌尾根部，有利于縫合打結(jié)。(2)在縫合時(shí)，可8字縫合、可U形縫合、可間斷縫合，根據(jù)穿孔大小及盲腸周?chē)M織情況?？p合時(shí)盡量選擇組織較好處進(jìn)針、出針，可選用較粗的縫線(xiàn)，避免切割。(3)無(wú)論是中轉(zhuǎn)開(kāi)腹還是腹腔鏡手術(shù)，均應(yīng)該在切除闌尾前行腹腔膿液沖洗，重點(diǎn)關(guān)注是否存在盆腔膿腫、膈下膿腫、腸間膿腫。(4)若盲腸水腫質(zhì)脆，縫合不確切，可考慮將脂肪垂或獨(dú)立帶縫合至穿孔處盲腸。(5)闌尾根部壞疽穿孔多因闌尾糞石嵌頓導(dǎo)致，在縫扎闌尾根部之前，需要清除該糞石，觀察闌尾腔及根部血供情況。(6)必要時(shí)放置盆腔引流管或回盲部引流管。(7)出現(xiàn)殘端漏，并不一定需要再次手術(shù)治療，通暢引流、無(wú)渣飲食等保守治療可能有效。

腹腔鏡治療根部壞疽穿孔性闌尾炎的關(guān)鍵是妥善處理闌尾根部。闌尾根部的縫合是腹腔鏡闌尾切除關(guān)鍵所在[7-8]。闌尾手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)殘端漏是較嚴(yán)重的并發(fā)癥，無(wú)論哪種類(lèi)型的闌尾炎，均應(yīng)積極預(yù)防。闌尾殘端漏屬于低位腸漏，且多數(shù)病人腸漏流量較小，通過(guò)通暢引流、沖洗、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等保守治療可愈合。若治療2～3周后仍有大量漏出物，可考慮手術(shù)治療，手術(shù)治療需要根據(jù)情況采取個(gè)性化治療，腹腔污染重，可采用末端回腸造口術(shù)，腹腔污染較輕、局部組織尚好，可楔形切除盲腸重新縫合即可，若為回盲部特殊病變引起的腸漏，需要切除回盲部病變，或行右半結(jié)腸切除術(shù)。