秦龍 李婷

胃癌的發(fā)病率居全球惡性腫瘤第4位，我國每年胃癌新發(fā)病例約40萬，大約30萬胃癌病人死亡[1]。以手術(shù)為主的綜合治療是胃癌治療的主要手段，腹腔鏡胃癌根治術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于胃癌的手術(shù)治療。腹腔鏡胃癌根治術(shù)中賁門及胃小彎區(qū)域受肝臟左葉的遮擋而增加了術(shù)中出血及肝臟損傷等并發(fā)癥風(fēng)險。因此，如何更好地顯露手術(shù)視野是腔鏡手術(shù)醫(yī)師亟待解決的問題。我們采用肝臟懸吊技術(shù)顯露手術(shù)視野，與腸鉗牽拉暴露比較有顯著優(yōu)勢?，F(xiàn)報道如下。

對象與方法

一、對象

2018年1月～2018年12月我科收治的胃癌病人60例，均適合行腹腔鏡胃癌根治術(shù)。采用隨機分組原則將病人分為肝臟懸吊技術(shù)組(liver suspension technique，LST)和腸鉗組(intestinal clamp，IC)，每組各30例。兩組性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、消化道重建方式等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較(例)

二、方法

1.肝臟懸吊方式及腸鉗牽拉暴露方式：(1)肝臟懸吊方式：首先用2.0 PDS帶針線經(jīng)上腹部劍突下約1 cm穿透腹壁全層進入腹腔，部分線尾留置腹腔外備用；然后穿刺針于腹腔內(nèi)繼續(xù)穿過右側(cè)膈肌腳上緣出針，針線繞過肝圓韌帶，然后于腹腔內(nèi)經(jīng)右上腹壁肋緣下約1 cm穿出腹腔，在腹壁外牽拉穿刺針線頭及留置的線尾，收緊后打結(jié)固定于腹壁，使得懸吊線呈倒三角形，從而懸吊起肝臟左葉。見圖1。(2)腸鉗牽拉暴露方式：助手用腹腔鏡腸鉗一把緊貼食管裂孔上方膈肌，于腹腔內(nèi)向病人右上方牽拉擋住肝臟左葉進而暴露術(shù)野。見圖2。

2.手術(shù)方式：兩組病人均由同一組醫(yī)師實施腹腔鏡胃癌根治術(shù)，均采取統(tǒng)一手術(shù)流程：取臍下10 mm切口，建立氣腹，置入戳卡和腹腔鏡，氣腹壓控制在12 mmHg；左側(cè)肋緣下方近腋前線位置置入12 mm操作孔一個作為主操作孔；右側(cè)肋緣下及兩側(cè)臍旁各置入5 mm操作孔一個作為副操作孔。首先探查肝臟、腹腔是否存在轉(zhuǎn)移。根據(jù)腫瘤的部位選擇切除術(shù)式，采取同一淋巴結(jié)清掃技術(shù)路線，用超聲刀離斷血管，使用生物血管夾對血管進行處理，游離完成后在上腹正中行5～10 cm切口。將標(biāo)本由腹腔拖出，確定胃壁切緣陰性后將腫瘤切除，使用吻合器或切割閉合器采取相同方式進行消化道重建。

3.觀察指標(biāo)：包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中肝臟副損傷情況(包括肝破裂出血及肝包膜下血腫)、術(shù)后肝功能指標(biāo)(轉(zhuǎn)氨酶指標(biāo))、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、吻合口并發(fā)癥(吻合口漏、吻合口狹窄、吻合口出血)等指標(biāo)。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

1.手術(shù)相關(guān)情況比較見表2。結(jié)果表明，LST組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、肝臟副損傷、肝功能指標(biāo)異常均少于IC組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.兩組術(shù)后并發(fā)癥比較見表3。結(jié)果表明，兩組病人術(shù)后吻合口并發(fā)癥(吻合口瘺、吻合口狹窄、吻合口出血)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表3 兩組病人術(shù)后吻合口并發(fā)癥比較[例(%)]

討 論

腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，廣泛應(yīng)用于腹部手術(shù)中[2]。經(jīng)過二十余年的不斷實踐，腹腔鏡胃癌根治術(shù)的切除范圍由遠端胃發(fā)展至全胃，手術(shù)適應(yīng)證由早期胃癌推廣至局部進展期胃癌，手術(shù)方式亦由腹腔鏡輔助推廣至全腔鏡手術(shù)切除[3]。

雖然腹腔鏡胃癌根治術(shù)取得了長足進步，但無論是近端胃切除、遠端胃切除或全胃切除，由于肝臟左葉的解剖關(guān)系，導(dǎo)致賁門及胃小彎區(qū)域的術(shù)區(qū)顯露效果欠佳，手術(shù)操作空間狹窄，進而延長了手術(shù)時間，增加了手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險。Shibao等[4]為獲得良好的手術(shù)視野，術(shù)中利用一個蛇狀牽引器和盤狀懸吊器將肝臟牽拉起來，該方法與傳統(tǒng)扇形拉鉤相比，可以減輕持續(xù)牽拉對肝臟造成的副損傷。但該方法需通過增加額外的操作孔來放置拉鉤，一定程度上增加了手術(shù)創(chuàng)傷及腹腔污染的風(fēng)險；術(shù)中需要助手牽拉肝臟左葉以輔助暴露術(shù)野，這樣使得助手在術(shù)中長時間只能依靠一只手協(xié)助主刀手術(shù)，無法將助手的作用最大化，延長了手術(shù)時間，不利于術(shù)者操作；助手在反復(fù)的遮擋肝臟左葉的過程中，不可避免的對肝臟左葉造成一定程度的創(chuàng)傷，導(dǎo)致肝臟破裂出血或包膜下血腫的發(fā)生率也明顯增多。有學(xué)者利用Nathanson肝臟牽引器協(xié)助暴露[5]，可以獲得比較滿意的術(shù)野效果，但該方式報道出現(xiàn)了較多術(shù)后醫(yī)源性肝功能異常及肝臟損傷的病例，限制了其臨床推廣。Sakaguchi等[6]用Penrose吸引器和J形牽引器懸吊肝臟左外側(cè)葉，雖然此法能獲得比較滿意的暴露效果，但術(shù)中均需要切開病人的肝臟冠狀韌帶，從而延長了暴露時間，并且需要其他醫(yī)療器械輔助，增加了病人的住院費用。Wu等[7]首先提出應(yīng)用生物黏合劑將肝左外葉膈面黏附于膈肌上，從而達到顯露術(shù)野目的，該技術(shù)操作相對易于掌握。當(dāng)病人肝臟存在病變或肝臟體積及質(zhì)量均較大時，該方法可能導(dǎo)致肝臟包膜撕裂出血及肝功能損傷，且術(shù)野顯露效果欠佳。

本研究采用的肝臟左葉懸吊技術(shù)利用1根PDS線即可達到迅速且理想的術(shù)野顯露效果，且術(shù)后PDS線亦可用于縫合手術(shù)切口。與傳統(tǒng)腸鉗暴露方式比較，該方式雖沒有增加淋巴結(jié)清掃數(shù)目，亦沒有減少吻合口并發(fā)癥的發(fā)生率，但縮短了腹腔鏡胃癌根治術(shù)的手術(shù)時間，又降低了因技術(shù)欠缺導(dǎo)致術(shù)中肝臟副損傷的風(fēng)險，提高了手術(shù)效率，增加了手術(shù)的安全性。同時，對于本身肝臟功能較差的病人，該方法亦降低了術(shù)后肝功能指標(biāo)異常升高的風(fēng)險。此外，該方法亦可應(yīng)用于腹腔鏡下食管裂孔疝修補術(shù)、胃底折疊術(shù)、胃小彎間質(zhì)瘤切除術(shù)等手術(shù)。