于永政 梁雪妍 邢嫻嫻 慕強(qiáng) 王啟堂 趙輝 王炳高 任輝

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，發(fā)病率逐年上升，是導(dǎo)致女性癌癥相關(guān)死亡的第二大原因。腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)是影響乳腺癌預(yù)后的重要因素，可決定輔助治療的選擇。目前，腋窩淋巴結(jié)清掃(ALND)是腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病人的標(biāo)準(zhǔn)治療。然而，ALND的淋巴水腫發(fā)生率為13%～52%[1]，給眾多的病人帶來(lái)生活質(zhì)量的下降。即使腋窩淋巴結(jié)臨床陰性的病人，行前哨淋巴結(jié)活檢(SLNB)術(shù)后淋巴水腫的發(fā)生率仍然很高，為0～13%[2]。Kimberg等2007年首次提出腋窩反向作圖(axillary reverse mapping，ARM)的概念[3]，通過(guò)使上肢來(lái)源的腋窩淋巴管/結(jié)顯影，在腋窩清掃時(shí)保護(hù)上肢的淋巴回流通道，進(jìn)而降低上肢淋巴水腫的發(fā)生率，提高病人的生活質(zhì)量。因此，成功地識(shí)別和保護(hù)ARM淋巴管/結(jié)是ARM可行性的先決條件。在以往的各個(gè)研究中，ARM淋巴管/結(jié)的識(shí)別率各不相同。對(duì)于在SLNB中重合的ARM-SLN淋巴結(jié)是否保留，以及行ALND或SLNB時(shí)保留的ARM淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況存在不確定性，其應(yīng)用有一定的限制。目前，關(guān)于ARM手術(shù)在乳腺癌中的應(yīng)用的可行性及安全性仍存在爭(zhēng)議。我們對(duì)117例乳腺癌病例的ARM手術(shù)的可行性及安全性進(jìn)行研究，為確定其準(zhǔn)確的適應(yīng)證提供參考。

對(duì)象與方法

一對(duì)象

2017年6月～ 2018年12月我院臨床診斷為乳腺癌的病人117例，均為女性，平均年齡51歲。病理分期Ⅰ期46例、Ⅱ期59例、Ⅲ期12例。均行ALND術(shù)，術(shù)前均簽署知情同意書。根據(jù)切除的腋窩淋巴結(jié)是否有熒光以及是否藍(lán)染分為4組，分別為藍(lán)染組、熒光組、藍(lán)染且熒光組和其他組4組。病人基本情況見表1。

表1 117例病人的基本特點(diǎn)

二、方法

病人麻醉后，在距離患側(cè)腋窩皺褶8～10 cm處的肱二頭肌和肱三頭肌肌間處皮下注射2 ml濃度為2.5 mg/ml的吲哚菁綠溶液。將手臂抬高，注射部位按摩5分鐘。后將濃度為5 mg/ml的亞甲藍(lán)溶液2 ml均勻的注射于乳暈上下緣，按摩3分鐘后，病人開始進(jìn)行改良根治術(shù)或者保乳術(shù)。所有的病人均行ALND。術(shù)后對(duì)各組淋巴結(jié)分別進(jìn)行常規(guī)病理檢查。

結(jié) 果

117病人中≤N1的有94例，占80.4%；總計(jì)有100病人檢出了ARM淋巴結(jié)，總的檢出率為85.5%；在≤N1期的病人中有90例病人檢出了ARM淋巴結(jié)，其檢出率為96%；ARM-SLN重合的病人有3例，這3例病人均未行新輔助化療，其中有2例為N2期，1例為N3期；行新輔助化療的病人25例，占21.3%；發(fā)現(xiàn)9例病人存在ARM轉(zhuǎn)移，占7.7%，其中這9例均為≥N2期未行新輔助化療的病人。結(jié)果見表1。

討 論

乳腺癌ALND淋巴水腫發(fā)生率為13%～52%。SLNB是降低乳腺癌腋窩分期相關(guān)淋巴水腫發(fā)生率的重要方法，即使如此，SLNB術(shù)后淋巴水腫的發(fā)生率仍然很高，為0～13%。大多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為，乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的發(fā)生是由于腋窩清掃過(guò)程中引流上肢淋巴液的管道被破壞所致[4]。因此，Kimberg等2007年首次提出ARM的概念，通過(guò)使上肢來(lái)源的腋窩淋巴管/結(jié)顯影，在腋窩清掃時(shí)保護(hù)上肢的淋巴回流通道，進(jìn)而降低上肢淋巴水腫的發(fā)生率。然而，在后續(xù)的各項(xiàng)研究中，ARM淋巴管/結(jié)的識(shí)別率各不相同。對(duì)于在SLNB中重合的ARM-SLN淋巴結(jié)是否保留，以及行ALND或SLNB時(shí)保留的ARM淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況各不相同。因此目前需要更多的研究來(lái)證實(shí)ARM術(shù)的可行性以及腫瘤安全性。

在本研究的117例病人中，有100例病人術(shù)中查找到ARM淋巴結(jié)，總的檢出率為85.5%，較國(guó)外一些研究的檢出率要略高，原因可能是該研究中N0、N1期病人相對(duì)比較高，約占總病例的80.3%，腋窩分期較早的病人腋窩淋巴回流系統(tǒng)受到腫瘤破壞和影響的程度要低。與之形成對(duì)比的是，在該研究中，新輔助化療的病人25例，占21.3%，該病人中有15例未檢出。因此，新輔助化療病人ARM淋巴結(jié)的檢出率只有40%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于未行新輔助化療病人的98%(90/92)。較高的檢出率也可能與選擇的示蹤劑有關(guān)，吲哚菁綠作為一種新的標(biāo)記方法有很多的優(yōu)勢(shì)。Noguchi等[5]報(bào)道了術(shù)前從手腕內(nèi)側(cè)皮下注射 0.1 ml吲哚菁綠，按摩數(shù)秒，術(shù)中間斷關(guān)燈結(jié)合光動(dòng)力眼探測(cè)，在腋窩清掃野 ARM淋巴結(jié)識(shí)別率為 82.0%～87.5%，Noguchi認(rèn)為熒光染料示蹤法明顯提高了ARM的識(shí)別率。因此，在該研究中ARM淋巴結(jié)較高的檢出率提示該方法較易推廣，學(xué)習(xí)曲線短。但ARM淋巴結(jié)活檢可能不適用于分期較晚而且經(jīng)過(guò)新輔助化療的病人。

在本研究中，總計(jì)有9例病人發(fā)現(xiàn)ARM淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率約7.7%。這9例ARM淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人的腋窩分期均在N2期以上，提示對(duì)于≤N1期的乳腺癌病人選擇ARM手術(shù)是相對(duì)安全。

Pavlista等[6]將碘油注入9例健康志愿者的上肢淋巴管內(nèi)，分別在注射后1～2小時(shí)和24小時(shí)兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)行腋窩的X線攝片檢查，結(jié)果顯示腋窩淋巴結(jié)間有錯(cuò)綜復(fù)雜的聯(lián)系。這驗(yàn)證了Pavlista等[6]提出的腋窩淋巴系統(tǒng)是一個(gè)網(wǎng)狀系統(tǒng)的學(xué)說(shuō)。我們推測(cè)，當(dāng)轉(zhuǎn)移的腫瘤細(xì)胞阻塞淋巴通道時(shí)，淋巴液就會(huì)從主要淋巴管網(wǎng)的旁路通過(guò)，而引起腋窩淋巴回流的紊亂。一般行新輔助化療的病人腋窩均有淋巴轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)受到腫瘤細(xì)胞的破壞，而當(dāng)化療藥物促使轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)內(nèi)的腫瘤細(xì)胞凋亡時(shí)，淋巴結(jié)的結(jié)構(gòu)就發(fā)生了纖維化，從而進(jìn)一步改變了淋巴回流的路徑。因此，行新輔助化療的病人ARM淋巴結(jié)以及ARM-SLN淋巴結(jié)的檢出率較低。

綜上所述，對(duì)于腋窩分期≤N1期的乳腺癌病人行ARM手術(shù)安全可行。對(duì)于≥N2期的病人的病例資料較少，需要更多的研究進(jìn)行細(xì)分，找到適合行ARM手術(shù)的適應(yīng)證。而對(duì)于行新輔助化療的病人不建議行ARM手術(shù)。在后續(xù)的手術(shù)中，如能結(jié)合術(shù)中的仔細(xì)探查、細(xì)針穿刺及快速病理檢查等手段則能進(jìn)一步提高其適用范圍及安全性。期待更多的ARM 技術(shù)的研究，為乳腺癌的手術(shù)治療帶來(lái)新的突破。