王功錦 黃杰

食管癌是我國(guó)常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一，目前仍以手術(shù)治療為主。隨著外科技術(shù)的進(jìn)步，食管癌術(shù)后并發(fā)癥及死亡率較前明顯降低。吻合口漏是術(shù)后最嚴(yán)重、最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，如不及時(shí)有效處理，可導(dǎo)致感染性休克、營(yíng)養(yǎng)耗竭，甚至死亡，死亡率達(dá)50%[1]。術(shù)后因吻合口漏伴隨的食管氣管瘺增加了術(shù)后恢復(fù)難度。有研究表明，嚴(yán)重的吻合口漏關(guān)系著病人遠(yuǎn)期的生存率[2]。預(yù)防及治療食管癌根治術(shù)后吻合口漏及食管氣管瘺，未形成共識(shí)。我們?cè)谑彻馨└涡g(shù)中應(yīng)用可降解材料聚乙醇酸墊片(奈維墊片)，分析手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后病理以及術(shù)后并發(fā)癥。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2010～2014年，我院行胸腔鏡下食管癌根治術(shù)病人301例，排除未經(jīng)胸腔的食管癌切除、胸腔中轉(zhuǎn)、未行根治性淋巴結(jié)清掃及二次手術(shù)。根據(jù)術(shù)中是否使用奈維墊片分為奈維組及常規(guī)組兩組。奈維組206例，常規(guī)組95例。兩組一般臨床資料、術(shù)后病理情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

二、方法

1.手術(shù)方法：手術(shù)方式主要包括胸腔鏡下McKeown及Ivor Lewis食管切除術(shù)。奈維組中，胸內(nèi)吻合105例，頸部吻合101例；大網(wǎng)膜包埋吻合口190例，其他包埋材料包埋吻合口16例；胸導(dǎo)管結(jié)扎124例；常規(guī)組中，胸內(nèi)吻合43例，頸部吻合52例；大網(wǎng)膜包埋吻合口92例，其他包埋材料包埋吻合口3例；胸導(dǎo)管結(jié)扎59例。兩組均采用管狀胃代食管行消化道重建。手術(shù)過(guò)程中，奈維組病人于氣管食管溝處置入奈維墊片，平鋪緊貼氣管側(cè)壁及膜部，將管胃-食管吻合口氣管分隔開(kāi)，頸部吻合處則置于吻合口側(cè)后方，胸內(nèi)吻合處則置于吻合口側(cè)壁，并以絲線將墊片固定于氣管壁外纖維結(jié)締組織；常規(guī)組則不置入奈維墊片。

2.圍手術(shù)期處理：術(shù)前所有病人均常規(guī)進(jìn)行相關(guān)影像學(xué)檢查(胸部CT、腹部CT、頭部CT或MRI，食管及胃鋇餐檢查)，電子胃鏡檢查及活檢組織病理檢查，頸部淋巴結(jié)超聲檢查，腹部超聲等明確診斷并排除有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移存在(部分病人行全身PET/CT檢查)。入院后常規(guī)予以補(bǔ)充靜脈營(yíng)養(yǎng)(約1500 ml)。針對(duì)不同病情，采取相應(yīng)措施。術(shù)后1～2天常規(guī)予以靜脈營(yíng)養(yǎng)、抗感染、霧化，維持生命體征平穩(wěn)。對(duì)術(shù)后咳痰困難者，行纖支鏡吸痰，必要時(shí)早期行氣管切開(kāi)術(shù)，對(duì)于存在術(shù)后肺部感染高危因素的病人，術(shù)中行氣管切開(kāi)，預(yù)防肺部感染。術(shù)后約3天嘗試通過(guò)鼻飼管予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，減少靜脈營(yíng)養(yǎng)，監(jiān)測(cè)痰培養(yǎng)、血象、胸片等，了解有無(wú)肺部感染。術(shù)后1周左右，行消化道碘水造影檢查，明確有無(wú)吻合口漏，正常后改為經(jīng)口進(jìn)食。

3.觀察指標(biāo)：吻合口漏：通過(guò)電子胃鏡或消化道碘水造影并結(jié)合臨床癥狀得以證實(shí)。氣管食管漏：通過(guò)消化道碘水造影、纖支鏡檢查等結(jié)合臨床癥狀得以證實(shí)。乳糜漏：通過(guò)大量奶白色胸水、腹水或乳糜實(shí)驗(yàn)加以證實(shí)。術(shù)后肺炎：根據(jù)如下條件診斷：胸片片狀浸潤(rùn)影，血常規(guī)白細(xì)胞明顯升高，體溫變化，痰培養(yǎng)得到陽(yáng)性結(jié)果等綜合判斷。術(shù)后的急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)：有ARDS的高危因素，急性起病、呼吸頻數(shù)和(或)呼吸窘迫；動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)/吸入氧分?jǐn)?shù)值(FiO2)≤200；胸部X線檢查顯示兩肺浸潤(rùn)陰影；PAWP≤18 mmHg或臨床上能除外心源性肺水腫。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用IBM SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料用例(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

奈維組、常規(guī)組術(shù)后住院時(shí)間分別為19天和22天，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。奈維組、常規(guī)組吻合口漏發(fā)生率分別為11.2% 和13.7%，兩組比較差異無(wú)意義(P>0.05)。奈維組、常規(guī)組食管氣管漏發(fā)生率分別為0.5%和7.4%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料和術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]

續(xù)表1

討 論

近年來(lái)，隨著吻合器的使用、吻合方式的改進(jìn)及圍手術(shù)期更加精細(xì)的管理，食管癌術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率及死亡率均較前有所降低。食管的特殊解剖結(jié)構(gòu)決定了術(shù)后吻合口漏發(fā)生率高[3]。食管缺乏漿膜層及豐富的滋養(yǎng)血管，組織韌性、抗拉力及愈合能力較差，是易發(fā)吻合口漏的解剖因素。管狀胃要通過(guò)狹小的胸廓入口到達(dá)頸部行吻合，需將胃周圍充分游離，胃游離不充分或胃周圍血供不充足都有可能造成術(shù)后吻合口漏，技術(shù)因素是吻合口漏的重要因素[4]。其中，吻合口血供、張力及吻合方式是影響吻合口愈合的關(guān)鍵因素。術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)胃右、胃網(wǎng)膜右血管，吻合及重建膈肌食管裂孔時(shí)避免胃扭曲、擠壓，損傷血管弓。充分游離胃，保證胃食管吻合無(wú)張力。術(shù)后保持胃管通暢，避免胃潴留引起張力增加導(dǎo)致吻合口漏。吻合完成后可將胃上提，與縱隔胸膜固定數(shù)針，以減輕吻合口張力。將胃食管漿肌層U形縫合，使?jié){肌層包埋吻合口，減輕吻合口張力。術(shù)中精細(xì)操作，以保證組織對(duì)合良好，吻合口光滑完整，無(wú)黏膜外翻，肌層撕裂及吻合釘脫落等情況。

本組病人食管吻合口漏發(fā)生率與平均水平相符[5-6]。在很多胸外科手術(shù)中，奈維墊片系加強(qiáng)修補(bǔ)材料，是臨床上長(zhǎng)期使用的可吸收性手術(shù)縫合材料(聚乙醇酸)，經(jīng)特殊加工而成的具有一定伸縮性的軟質(zhì)無(wú)紡布，具有優(yōu)良的生物相容性。在人體內(nèi)約15周被完全吸收，聚乙醇酸材料在肺創(chuàng)面修補(bǔ)方面的功能已經(jīng)得到證實(shí)[7]。我們將奈維墊片應(yīng)用應(yīng)用于食管-管胃吻合這一消化道重建。我們認(rèn)為，奈維作為以可吸收聚乙醇酸為原材料加工而成的新型止血加強(qiáng)材料，具有良好的生物相容性，可用于縫合部位的加強(qiáng)，減少漏氣的發(fā)生。奈維墊片在形成嚴(yán)密隔離層的同時(shí)還能有效防止吻合口出血，可形成對(duì)抗外界滲出物刺激的屏障，即使術(shù)后發(fā)生微小漏口也能將其裹繞在局部，有利于漏口的機(jī)化愈合。通過(guò)對(duì)氣管的保護(hù)作用，分隔食管吻合口吻合釘?shù)哪Σ粒档蜌夤苣p的風(fēng)險(xiǎn)，減少食管氣管漏的發(fā)生。我們?cè)谝酝?、加固食管吻合口部這一常規(guī)思路基礎(chǔ)上，術(shù)中放置奈維墊片于食管食管吻合口，包繞固定于氣管表面，在食管漏形成后，有效的阻隔吻合釘裸露后對(duì)氣管的摩擦，進(jìn)而減少氣管瘺的形成。奈維墊片的作用，仍需大樣本臨床研究證實(shí)。