俞慎林 張濟 李光澤 林昌儉

復雜型B型胸主動脈夾層(Stanford B)是血管外科最常見且最危險的急重癥之一，確診后盡快治療可改善預后。近年來，胸部血管腔內修復術應用于治療Stanford B病人取得顯著臨床療效，降低了病人短期死亡率[1]。有研究認為，復雜型B型胸主動脈夾層急性期可存在主動脈壁活動性炎癥，修復治療易刺激血管壁引起內漏、新夾層、夾層破裂等[2]。有研究指出，Stanford B亞急性期為疾病發(fā)生至手術間隔2周至3個月時間，該期與慢性期的時間確定差距縮小，對觀察相關治療效果具有較高敏感性[3]。術后并發(fā)癥發(fā)生率和主動脈重塑指標反映不同疾病期的動脈夾層病變進展程度和病理變化[4]。我們觀察不同分期復雜型Stanford B病人采用腔內修復治療后主動脈重塑及早中期療效?，F(xiàn)報道如下。

對象與方法

一、對象

2012年1月～2016年1月于我院確診并行腔內修復治療的Stanford B病人60例。入組標準：(1)符合復雜型Stanford B診斷標準[5]；(2)年齡20～65歲；(3)均于本院行腔內修復術；(4)入院前半個月無嚴重急性感染病史。排除標準：合并嚴重危及生命的原發(fā)性疾??；合并惡性腫瘤；遺傳性結締組織疾病所導致的Stanford B型夾層。根據(jù)發(fā)病不同分期分為亞急性組(23例)和慢性組(37例)[6]。亞急性組男14例，女9例，平均年齡(55.03±9.77)歲；慢性組男21例，女16例，平均年齡(55.26±9.98)歲；兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理會通過，病人及家屬均簽署同意書。

二、方法

1.胸部血管腔內修復術方法：所有病人在術前均接受了經(jīng)磁共振血管造影(MRA)或CT血管造影(CTA)檢查，手術均在數(shù)字減影血管造影技術(DSA)監(jiān)視下完成，手術徑路相同，均選擇進口支架。

2.觀察指標包括：(1)手術指標：參考文獻[6]統(tǒng)計手術成功率；(2)主動脈重塑指標：分別將術前、術后3個月、6個月和12個月CTA圖像導入UltraLAB-GX620M-006數(shù)據(jù)處理工作站，處理后獲取真假腔、血栓及非血栓體積、覆膜支架遠端面積及最長徑，計算術后真腔體積擴大率、假腔體積縮小率、假腔內血栓化比率、覆膜支架遠端真腔面積擴大率、覆膜支架遠端真腔最長徑擴大率；(3)隨訪：從手術之日起對所有病人隨訪3年，統(tǒng)計隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生率；術后采用電話及門診檢查相結合方式進行隨訪，統(tǒng)計病人總生存率(overall survival，OS)。

三、統(tǒng)計學方法

結 果

1.手術情況：60例病人腔內修復均獲得成功，3例發(fā)生內漏(亞急性組病人1例，慢性組病人2例)，均于球囊擴張治療后好轉；圍手術期無病人死亡。手術指標：亞急性組術中出血量(67.12±5.43)ml，手術時間(56.32±4.63)分鐘，住院時間(7.09±1.06)天；慢性組術中出血量(66.35±5.51)ml，手術時間(57.78±4.59)分鐘，住院時間(7.11±1.11)天；兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結合左鎖骨下動脈的主動脈腔內修復典型手術情況見圖1A，左頸總動脈-左鎖骨下動脈人工血管轉流后的主動脈腔內修復典型手術見圖1B。

2.主動脈重塑：亞急性組術后真腔體積擴大率、假腔體積縮小率、術后覆膜支架遠端真腔面積擴大率、術后覆膜支架遠端真腔最長徑擴大率、術后支架遠端最長徑、術后支架遠端面積大于慢性組，假腔內血栓化比率低于慢性組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組病人主動脈重塑指標比較

3.兩組術后并發(fā)癥比較：亞急性組和慢性組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率[例(%)]

4.隨訪結果：3年總體累積生存率71.67%，亞急性組病人3年總體累積生存率高于慢性期病人，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見圖2。

討 論

Guo等[8]研究表明，急性期和慢性期Stanford B病人死亡風險、胸腔積液發(fā)生率無顯著差異。劉明輝等[9]考慮與分期選擇有關。劉明輝等[9]對Stanford B型病人術后進行短期隨訪發(fā)現(xiàn)，亞急性期Stanford B病人行腔內修復手術成功率高于慢性期病人，短期術后死亡率低，隨訪期間療效穩(wěn)定。本組病例中腔內修復術后胸主動脈真腔體積顯著增大而胸主動脈假腔體積顯著減小，說明修復術可鞏固Stanford B亞急性期病人脆弱的假腔管壁，降低主動脈發(fā)生瘤樣擴張或破裂。亞急性期假腔內血栓化比率低于慢性期，提示亞急性期間進行腔內修復可能對動脈重塑有更高價值。與Hu等[10]報道結果不一致，該作者比較的是慢性期和急性期病人動脈重塑情況，研究對象所處慢性期劃分跨度過大而導致疾病嚴重程度差異過大。亞急性期主動脈內膜較薄，動脈可完全重塑，而急性期存在主動脈壁活動性炎癥，動脈血流受到影響而動脈重塑能力低[10]。慢性期處于纖維化階段，動脈內膜順應性差，假腔中不完全血栓形成，血流壓力使假腔內壓力升高，易形成動脈破裂，腔內修復術后假腔中血栓形成少而吸收相應減少，誘發(fā)主動脈破裂而導致病人恢復較慢。急性期并發(fā)癥發(fā)生率高于慢性期[11]，本組亞急性期并發(fā)癥發(fā)生率與慢性期無差異，說明亞急性期行腔內修復并發(fā)癥少。亞急性期總體累積生存率高于既往開放手術短期生存率[12]。亞急性期病人尚未出現(xiàn)腦缺血及左上肢缺血并發(fā)癥，腔內修復術采用重建左鎖骨下動脈血流方式，在跨越分支動脈開口釋放同時保證分支動脈血供，可提高術后生存和預后。有研究表明，腔內修復術后中早中期生存率效益較高，但急性期和慢性期病人死亡率無顯著差異，本文結果與其不一致[13]。本研究選擇的病人均為復雜型Stanford B，本身合并癥多，且腔內修復治療的影響受個體差異較大，可能對結果造成影響。

腔內修復手術可改善復雜型Stanford B病人主動脈重塑，亞急性期進行治療總體療效更佳。