甄慶強 陳克軍 趙志強 王玉濤 孫巖

糖尿病(diabetes mellitus，DM)發(fā)病10～15年后，并發(fā)外周動脈疾病(peripheral arterial diseases，PAD)的幾率約為50%[1]，導(dǎo)致的潰瘍稱為糖尿病下肢潰瘍(diabetic lower extremity ulcers，DLEU)，在DM病人中發(fā)生比例高于50%[2]。在改善血運和控制感染的基礎(chǔ)上，DLEU治療主要包括皮瓣移植、脂肪干細胞注射等[3]。雖然DLEU治療手段多樣，但潰瘍難以愈合的問題仍然存在。本研究回顧性分析95例DLEU病人臨床資料，探討影響DLEU愈合的危險因素，為DLEU的臨床診療提供參考。

對象與方法

一、對象

本研究納入2015年7月～2018年7月收治的DLEU病人95例，按隨訪期內(nèi)潰瘍愈合與否分為愈合組和未愈合組。愈合組45例，其中男性31例，女性14例，15例有冠心病病史，年齡55.0歲(49.5～64.0歲)，DLEU病程為7.0年(5.5～11.5年)；DM病程為(11.98±3.53)年；入院HbA1c為(9.58±1.70)%。未愈合組50例，其中男性34例，女性16例，28例有冠心病病史，年齡56.0歲(51.0～64.75歲)，DLEU病程8.0年(4.75～12.0年)；DM病程為(12.44±4.94)年；入院HbA1c為(9.54±2.03)%。

納入標準：(1)符合2型糖尿病診斷標準[4]；(2)有下肢動脈硬化閉塞癥(atherosclerosis obliterans，ASO)的臨床表現(xiàn)；(3)缺血肢體遠端動脈搏動減弱或消失；(4)Fontaine分級Ⅳ期即局部缺血性潰瘍或壞疽。

排除標準：(1)合并嚴重下肢靜脈曲張、深靜脈血栓形成、血栓形成后綜合征等靜脈反流或回流障礙性疾病者；(2)確診為血栓閉塞性脈管炎者[5]；(3)雙下肢潰瘍者；(4)不能配合治療或隨訪脫落者。

二、方法

所有病人根據(jù)術(shù)前計算機斷層掃描血管造影(computed tomography angiography，CTA)檢查結(jié)果評估病人下肢血運情況，制定手術(shù)方案，改善患肢血運。手術(shù)方式包括腔內(nèi)治療、下肢動脈自體大隱靜脈/人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)及聯(lián)合手術(shù)(開放手術(shù)+腔內(nèi)治療)三種方式。同時給予控制感染、清創(chuàng)、換藥或負壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)等處理措施。給予代謝治療，控制血糖水平。合并高血壓者，給予降壓治療。

三、研究終點

以隨訪12個月或潰瘍愈合為終點，記錄病人預(yù)后情況。

四、觀察指標

收集并記錄入組病人的基線資料，包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、高血壓病史、DM病程、DLEU病程、入院HbA1c、術(shù)前踝肱壓力指數(shù)(ankle brachial index，ABI)、術(shù)后ABI、術(shù)前疼痛視覺模擬評分(visual analogue score，VAS)、術(shù)后1周VAS、手術(shù)方式等資料。根據(jù)Angiosome理論劃分的小腿及足部供血區(qū)域[6]，統(tǒng)計潰瘍的發(fā)病部位(表1，圖1)。

表1 Angiosome理念小腿及足部血供分區(qū)

五、統(tǒng)計方法

結(jié) 果

1.單因素分析:兩組病人潰瘍部位、合并冠心病的人數(shù)組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，在年齡、性別、DLUE病程、DM病程、BMI、HbA1c、高血壓病史、手術(shù)方式等方面的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

表2 入組病人基線資料

2.治療后癥狀改善情況:經(jīng)治療，兩組病人術(shù)后ABI和VAS評分較術(shù)前均有明顯改善，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組病人術(shù)后ABI評分存在顯著差異(P<0.05)，提示這可能是影響潰瘍愈合的因素之一(表3，圖2)。

表3 治療后兩組病人ABI及VAS評分

3.多因素分析:采用Logistic回歸分析方法統(tǒng)計分析影響潰瘍愈合的獨立危險因素。以潰瘍愈合為因變量，以單因素分析篩選出具有顯著差異的冠心病病史、潰瘍部位和術(shù)后ABI為自變量，進行Logistic回歸分析。結(jié)果表明，冠心病病史、術(shù)后ABI、潰瘍部位均為影響潰瘍愈合的獨立危險因素(P<0.05)。其中，發(fā)生于足趾、足底、足背和脛前區(qū)的潰瘍較其他部位不易愈合(表4)。

表4 影響潰瘍愈合的獨立危險因素分析

討 論

據(jù)統(tǒng)計，世界范圍內(nèi)約有4.25億糖尿病病人，據(jù)測算，到2045年，這一數(shù)值可達6.93億[7]。研究發(fā)現(xiàn)，DM病人合并外周血管病變的幾率約為非DM病人的2～4倍[8]。PAD主要病理過程為動脈粥樣硬化(atherosclerosis，AS)，表現(xiàn)為受累血管管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致肢體遠端缺血，嚴重者可誘發(fā)肢體潰瘍。DM病人血糖水平較高，在這種環(huán)境下，血紅蛋白的氨基可與糖的醛基發(fā)生結(jié)合，該過程成為糖基化反應(yīng)，形成早期糖基化產(chǎn)物。此后，經(jīng)一系列脫水、氧化等反應(yīng)，最終生成晚期糖基化終末產(chǎn)物(advanced glycation end-products，AGEs)。糖基化反應(yīng)加速，可導(dǎo)致血紅蛋白量減少，血液攜氧能力受限，誘發(fā)缺氧并損傷血管內(nèi)皮細胞，誘導(dǎo)AS發(fā)病[9]。DM不僅可以增加PAD的發(fā)病幾率，還可增加嚴重肢體缺血(critical limb ischemia，CLI)的發(fā)生率。據(jù)統(tǒng)計，合并DM的PAD病人CLI的發(fā)生幾率比非DM病人增加了4倍[10]。此外，50%的合并DM的CLI病人在5年內(nèi)會在對側(cè)肢體出現(xiàn)CLI[11]。

不僅如此，我們的結(jié)果表明，盡管接受了血運重建治療，入組病人術(shù)后ABI水平仍然較低，且術(shù)后ABI水平是影響DLEU愈合的獨立危險因素。ABI是目前評估肢體缺血程度較為廣泛的指標之一，一般認為ABI小于0.85提示肢體缺血，ABI小于0.6提示肢體嚴重缺血。國內(nèi)學(xué)者的影像學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，合并DM的下肢缺血病人膝下動脈廣泛受累，且側(cè)支循環(huán)建立不佳[12]。這可能是DLEU病人ABI水平較低的原因之一，也證實改善血運在DLEU治療中的重要性。

我們分析發(fā)現(xiàn)，影響DLEU愈合的因素還包括潰瘍發(fā)生的部位。其中，足底外側(cè)動脈供血的外側(cè)足底、第3～5足趾；足底內(nèi)側(cè)動脈供血的第1～2足趾、內(nèi)側(cè)足底以及脛前動脈供血的足背和脛前區(qū)是影響DLEU愈合的獨立危險因素。足底內(nèi)側(cè)動脈和足底外側(cè)動脈均為脛后動脈系統(tǒng)，這表明脛前動脈和脛后動脈供血區(qū)域的潰瘍不易愈合，也提示臨床醫(yī)師在制定血運重建方案時應(yīng)優(yōu)先考慮開通這兩條動脈。

此外，冠心病也是影響DLEU愈合的危險因素。國內(nèi)學(xué)者研究表明，下肢動脈粥樣硬化分級與冠心病發(fā)病密切相關(guān)，其中，下肢動脈硬化斑塊3級和下肢動脈狹窄率≥20%可顯著增加冠心病的發(fā)病風(fēng)險[13]。這表明罹患冠心病的DLEU病人肢體缺血程度可能更重，再次提示臨床醫(yī)師改善DLEU病人肢體血運的重要性。

上述結(jié)果提示，改善病人肢體血運是DLEU治療的重要手段。隨著腔內(nèi)技術(shù)的飛速發(fā)展，其微創(chuàng)、可重復(fù)操作等優(yōu)勢日益突出。隨著Angiosome理念的提出，靶血管的開通逐步成為血管外科醫(yī)師追求的目標。近年來，更有學(xué)者提出Angiographosome的新理念，在術(shù)中實時造影技術(shù)的指導(dǎo)下，進行病變部位靶血管的血供重建[14]。盡管腔內(nèi)治療優(yōu)勢顯著，但下肢動脈旁路手術(shù)的地位仍不容忽視，研究發(fā)現(xiàn)，合并CLI的DM病人接受下肢動脈旁路手術(shù)后，無截肢生存率與非DM病人相當[15]。這也為DLEU病人血運改善提供了更多的選擇。

綜上所述，冠心病、術(shù)后ABI以及潰瘍部位是影響DLEU愈合的獨立危險因素，臨床醫(yī)師在診治DLEU病人時應(yīng)重點考慮肢體血運的改善方案。本研究仍存在一定的局限性。如樣本量較少，結(jié)果可能不具有普遍性等，影響DLEU愈合的因素仍有待進一步研究。