葉韜　李成文　高加勝　張海峰　李志堅

【摘要】 目的：探討經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）與經(jīng)輸尿管軟鏡取石術(shù)（FURL）治療腎結(jié)石的臨床效果。方法：選取2015年7月-2019年6月于本院治療的腎結(jié)石患者80例，按隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，每組40例。對照組進行PCNL治療，觀察組進行FURL治療。比較兩組圍術(shù)期指標(biāo)、中性粒細胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白（NGAL）、丙二醛（MDA）及超氧化物歧化酶（SOD）水平、結(jié)石清除率及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組術(shù)中出血量少于對照組，且住院時間短于對照組（P<0.05）。術(shù)后，兩組NGAL與MDA均高于術(shù)前，而SOD均低于術(shù)前（P<0.05）。術(shù)后，觀察組NGAL與MDA均低于對照組，而SOD高于對照組（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。兩組結(jié)石清除率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：FURL治療腎結(jié)石可減少術(shù)中出血量與并發(fā)癥，創(chuàng)傷應(yīng)激輕微，有利于縮短住院時間。

【關(guān)鍵詞】 腎結(jié)石 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù) 經(jīng)輸尿管軟鏡取石術(shù)

[Abstract] Objective： To explore the clinical effect of percutaneous nephrolithotomy （PCNL） and flexible ureteroscope lithotripsy （FURL） for the treatment of renal calculi. Method： A total of 80 patients with renal calculi treated in our hospital from July 2015 to June 2019 were selected. They were divided into control group and observation group according to the random number table method， 40 cases in each group. The control group treated with PCNL， and the observation group treated with FURL. Perioperative index， the levels of neutrophil gelatinase-associated lipocalin （NGAL）， malondialdehyde （MDA）， superoxide dismutase （SOD）， stone clearance rate and complications were compared between the two groups. Result： The amount of intraoperative blood loss in the observation group was lower than that in the control group， and the hospital stays was lower than that in the control group （P<0.05）. After surgery， NGAL and MDA in both groups were higher than those before surgery， while SOD in both groups were lower than those before surgery （P<0.05）. After surgery， NGAL and MDA in the observation group were lower than those in the control group， while SOD was higher than that in the control group （P<0.05）. The incidence of complications in the observation group was lower than that in the control group （P<0.05）. There was no significant difference in stone clearance rate between the two groups （P>0.05）. Conclusion： FURL treatment of renal calculi can reduce intraoperative blood loss and complications， mild traumatic stress， which is beneficial to shorten the hospitalization time.

[Key words] Renal calculi PCNL FURL

First-authors address： Jiujiang First Peoples Hospital of Jiangxi Province， Jiujiang 332000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.16.032

腎結(jié)石屬于常見泌尿系統(tǒng)結(jié)石，患者以血尿、腎絞痛癥狀為主，若診治不當(dāng)極易誘發(fā)腎積水及尿路感染，危害患者身心健康[1-2]。目前外科手術(shù)為腎結(jié)石治療的優(yōu)選方法，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）與經(jīng)輸尿管軟鏡取石術(shù)（flexible ureteroscope lithotripsy，F(xiàn)URL）兩種術(shù)式使用最為普遍，其中針對直徑>2 cm腎結(jié)石以PCNL治療為主，但關(guān)于具備手術(shù)指征且直徑≤2 cm腎結(jié)石，采取何種術(shù)式治療臨床上尚未形成共識[3-5]。鑒于此，本研究對比觀察了PCNL與FURL治療腎結(jié)石的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年7月-2019年6月于本院治療的80例腎結(jié)石患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)CT、超聲及X線平片檢查確診，均為單發(fā)腎結(jié)石;（2）結(jié)石直徑≤2 cm;（3）可耐受PCNL或FURL治療;（4）腎功能正常。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）凝血功能障礙;（2）尿路解剖結(jié)構(gòu)異?；蚧?（3）心、肺功能異常;（4）合并泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤。按隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，各40例。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 對照組進行PCNL治療，患者取截石位，靜吸復(fù)合氣管插管全麻，于膀胱鏡下，將5-6F輸尿管導(dǎo)管經(jīng)患側(cè)輸尿管逆行插入，將16F Foley導(dǎo)尿管置入膀胱內(nèi)，無菌0.9%氯化鈉溶液經(jīng)輸尿管導(dǎo)管注入，完成人工腎積水的建立，并將體位改為俯臥位，腰部墊高，于B超引導(dǎo)定位下通過18G針進行目標(biāo)腎盞穿刺，并將穿刺通道擴大至F24經(jīng)皮腎取石通道，將標(biāo)準(zhǔn)腎鏡插入，采用氣壓彈道、超聲碎石清石，留置雙J管。觀察組進行FURL治療，術(shù)前將輸尿管F6雙J管預(yù)置于患側(cè)2周，術(shù)日取截石位，靜吸復(fù)合氣管插管全麻，將術(shù)前留置雙J管取出，輸尿管硬鏡置入膀胱，對病變及雙側(cè)輸尿管開口位置進行判定，于直視下，向患側(cè)腎盂置入斑馬導(dǎo)絲，將輸尿管硬鏡退出，向輸尿管沿導(dǎo)絲置入輸尿管軟鏡外鞘，于直視下向患側(cè)輸尿管置入輸尿管軟鏡，對結(jié)石位置、體積進行探查，采用50 W鈥激光270 μm光纖碎石，將結(jié)石粉碎最大直徑<2 mm，經(jīng)套石籃取出較大結(jié)石，留置雙J管。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組圍術(shù)期指標(biāo)。包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間。（2）比較兩組中性粒細胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白（neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL）、丙二醛（malondialdehyde，MDA）及超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）水平。于術(shù)前與術(shù)后24 h采集兩組空腹外周靜脈血，NGAL通過固相夾心酶聯(lián)免疫吸附法測定，MDA、SOD應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法測定，檢測試劑盒分別由上海恒遠生物有限公司、廣州萬孚生物科技有限公司提供。（3）比較兩組結(jié)石清除率及并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥包括住院期間大出血、發(fā)熱及輸尿管穿孔。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男24例，女16例;

年齡23～74歲，平均（52.67±4.61）歲;結(jié)石直徑1.40～2.00 cm，平均（1.72±0.11）cm;其中左側(cè)22例，右側(cè)18例。對照組男21例，女19例;年齡23～72歲，平均（52.63±4.64）歲;結(jié)石直徑1.40～2.00 cm，平均（1.71±0.19）cm;其中左側(cè)23例，右側(cè)17例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組術(shù)中出血量少于對照組，且住院時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.3 兩組NGAL、MDA及SOD水平比較 術(shù)前，兩組NGAL、MDA及SOD比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后，兩組NGAL與MDA均高于術(shù)前，而SOD均低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后，觀察組NGAL與MDA均低于對照組，而SOD高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組結(jié)石清除率及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組結(jié)石清除率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

腎結(jié)石發(fā)生率較高，約占泌尿系結(jié)石的86%，可導(dǎo)致腎積水、泌尿系梗阻及泌尿系腫瘤的發(fā)生，嚴(yán)重影響患者的腎功能[6-7]。目前腎結(jié)石治療以手術(shù)方式為主，其中傳統(tǒng)開放手術(shù)取石效果確切，但其存在創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、術(shù)后恢復(fù)慢等不足，臨床應(yīng)用局限性較大[8-9]。近年來微創(chuàng)腔鏡手術(shù)在腎結(jié)石治療中逐漸開展，其中PCNL與FURL為主流術(shù)式，PCNL手術(shù)通道的建立是從皮膚到腎集合，術(shù)中利用超聲等碎石工具，結(jié)石清除率高且損傷小，但PCNL術(shù)中患者取俯臥位，將對患者呼吸循環(huán)造成影響，且腎盞穿刺、通道擴大等操作將誘發(fā)出血，增加大出血發(fā)生風(fēng)險，且腎鏡無法自由變換方向，極易導(dǎo)致部分結(jié)石殘留[10-12]。

近年來輸尿管軟鏡設(shè)備、技術(shù)發(fā)展快速，F(xiàn)URL應(yīng)運而生，進入腎盞、腎盂碎石時利用機體“自然通道”，利于避免因建立PCNL術(shù)通道對腎臟、腎周組織造成的損傷，且輸尿管軟鏡可自由變化方向，尤其適用于肥胖癥、孤立腎等治療[13-14]。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，PCNL與FURL作為微創(chuàng)術(shù)式，但均存在不同程度的損傷，手術(shù)創(chuàng)傷將導(dǎo)致機體出現(xiàn)氧化應(yīng)激反應(yīng)，產(chǎn)生過多活性氧自由基，打破機體抗氧化系統(tǒng)與氧化系統(tǒng)平衡，對細胞正常功能代謝造成干擾，損傷組織。SOD、MDA作為評估氧化應(yīng)激反應(yīng)程度重要指標(biāo)，分別屬于抗氧化物、氧自由基氧化后產(chǎn)物[15-17]。NGAL在正常生理狀態(tài)下表達甚微，但若腎小管上皮細胞受到刺激時，將導(dǎo)致NGAL水平顯著上升，為目前評估腎小球濾過功能及急性腎損傷病情的重要指標(biāo)[18-19]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量少于對照組，且住院時間短于對照組（P<0.05）。術(shù)后，兩組NGAL與MDA均高于術(shù)前，而SOD均低于術(shù)前（P<0.05）。術(shù)后，觀察組NGAL與MDA均低于對照組，而SOD高于對照組（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。兩組手術(shù)時間與結(jié)石清除率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。由此可見，PCNL與FURL治療腎結(jié)石均可獲得較高的結(jié)石清除率，且均會在一定程度上對腎功能造成損傷;但與PCNL相比，F(xiàn)URL治療腎結(jié)石損傷小、氧化應(yīng)激反應(yīng)輕微，有助于降低術(shù)中出血量及并發(fā)癥，為患者術(shù)后快速康復(fù)創(chuàng)造條件，且未延長手術(shù)耗時。向芹等[20]研究中證實，F(xiàn)URL治療腎結(jié)石具有損傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少及氧化應(yīng)激反應(yīng)輕等優(yōu)點，與本研究結(jié)果較為相似。

綜上所述，F(xiàn)URL治療腎結(jié)石安全可靠，可有效降低術(shù)中出血量和腎功能損傷，患者創(chuàng)傷應(yīng)激輕微，利于縮短住院時間，減少并發(fā)癥。

參考文獻

[1]王斌，陶佳意，汪興旺，等.腎結(jié)石患者術(shù)后泌尿系感染與結(jié)石復(fù)發(fā)的相關(guān)因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2016，26（13）：3026-3027.

[2]馬瑞紅，羅小兵，鐘海強.227例泌尿系巨大結(jié)石的多中心比較研究[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2019，16（10）：1411-1414.

[3]陸榮森，梁華良，黃芳偉，等.B超聯(lián)合C型臂X光機在經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療復(fù)雜腎結(jié)石中的臨床應(yīng)用價值研究[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2016，13（6）：66-69.

[4]丁琪，范志江，李鋒，等.輸尿管軟鏡與經(jīng)皮腎鏡治療腎結(jié)石的對照研究[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2016，32（13）：2193-2195.

[5]楊立軍，李海立，宋波.經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)與輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)治療直徑≤2 cm腎結(jié)石的臨床效果比較[J].中國綜合臨床，2018，34（4）：372-375.

[6]李建興，肖博.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在腎結(jié)石治療中的地位[J].臨床外科雜志，2017，25（2）：89-90.

[7]韓利忠，李明明，盧冠軍，等.經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合腔內(nèi)切開手術(shù)治療腎結(jié)石合并腎盂輸尿管連接部梗阻[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2018，18（5）：409-411.

[8]龔年東，王升濤.不同人群腎結(jié)石的整體微創(chuàng)治療方案[J].國際泌尿系統(tǒng)雜志，2017，37（2）：261-264.

[9]李振，丁宏毅，吳正凱.腎結(jié)石經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)與開放手術(shù)的比較[J].中國臨床研究，2019，32（6）：810-812.

[10]周龍飛，李建.腎結(jié)石患者PCNL術(shù)后結(jié)石殘留的相關(guān)影響因素分析[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2017，34（8）：1536-1538.

[11]?？″|，侯俊清，李鐵強，等.PCNL治療孤立腎結(jié)石與常規(guī)腎結(jié)石患者的預(yù)后風(fēng)險評估[J].重慶醫(yī)學(xué)，2018，47（25）：3261-3265.

[12]陳欲茂.膀胱軟鏡聯(lián)合PCNL治療腎結(jié)石患者的臨床效果[J].國際泌尿系統(tǒng)雜志，2016，36（6）：828-831.

[13]周澤光，劉成倍.經(jīng)皮腎鏡與經(jīng)輸尿管軟鏡取石術(shù)在腎結(jié)石治療中的療效及安全性分析[J].微創(chuàng)泌尿外科雜志，2017，6（6）：343-347.

[14]朱家紅，劉洋洋，高華廷，等.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)與經(jīng)輸尿管軟鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石的療效分析[J].國際泌尿系統(tǒng)雜志，2018，38（2）：207-209.

[15]陳晨，王臣，李子良，等.組合式輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)與經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療腎結(jié)石對比研究[J].河北醫(yī)學(xué)，2018，24（8）：1358-1362.

[16]李鐵，薛超，及東林，等.經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)和輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療腎結(jié)石的臨床療效比較和對機體氧化應(yīng)激狀態(tài)的影響[J].國際泌尿系統(tǒng)雜志，2017，37（3）：361-364.

[17]梁蘇東，呂高飛，阮亞石，等.輸尿管軟鏡碎石術(shù)與經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)對腎結(jié)石患者炎性因子、氧化應(yīng)激及應(yīng)激激素水平的影響[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2017，23（20）：2783-2786.

[18]羅繼毅，李成山.輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石的效果及對腎損傷因子、炎癥因子表達水平的影響[J].四川醫(yī)學(xué)，2019，40（7）：702-706.

[19]康峰，杜麗娜.兩種不同術(shù)式對腎結(jié)石患者血清Cys-C、NGAL、Kim-1、凝血功能和MDA、SOD水平的影響[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2019，48（5）：564-568.

[20]向芹，劉躍光，李文科，等.輸尿管軟鏡碎石術(shù)和經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療腎結(jié)石的療效及對機體應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].海南醫(yī)學(xué)，2018，29（14）：1957-1959.

（收稿日期：2019-11-14） （本文編輯：田婧）