吳成波　彭文光　陳海光　翁麗慈

【摘要】 目的：探討肺葉切除術(shù)治療對(duì)肺結(jié)核患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的影響及療效分析。方法：選取2008年1月-2019年6月收治的肺結(jié)核患者96例，隨機(jī)分為兩組，每組各48例。對(duì)照組行常規(guī)開胸肺葉切除術(shù)，研究組行微創(chuàng)小切口開胸肺葉切除術(shù)。比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)相關(guān)事項(xiàng)、住院時(shí)間、疼痛程度及生活質(zhì)量等情況。結(jié)果：研究組并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)少于對(duì)照組（P<0.05）;研究組胸腔引流管留置時(shí)間、術(shù)中平均出血量、手術(shù)平均時(shí)間及住院時(shí)間均少于對(duì)照組（P<0.05）;研究組術(shù)后1、3、7 d的疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05）;研究組出院時(shí)生活質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：肺結(jié)核患者手術(shù)選擇微創(chuàng)小切口開胸肺葉切除術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥較少，手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均有明顯縮短，患者術(shù)后疼痛程度較輕，有利于患者早日下床活動(dòng)，加速預(yù)后康復(fù)，提高生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 肺結(jié)核 并發(fā)癥 開胸肺葉切除術(shù) 微創(chuàng)小切口開胸肺葉切除術(shù) 疼痛程度

[Abstract] Objective： To investigate the effect of lobectomy on postoperative complications of pulmonary tuberculosis patients and to analyze its therapeutic effect. Method： The total of 96 patients with pulmonary tuberculosis admitted from January 2008 to June 2019 were randomly divided into two groups， 48 cases in each group. The control group received routine thoracotomy and lobectomy， the study group received minimally invasive small incision thoracotomy and lobectomy. The incidence of postoperative complications， surgical related matters， length of stay， degree of pain and quality of life of two groups were compared. Result： The number of complications in the study group was less than that in the control group （P<0.05）; the retention time of thoracic drainage tube， the average amount of intraoperative bleeding， the average operation time and hospitalization time in the study group were less than those in the control group （P<0.05）; the pain scores in the study group on the 1st， 3rd and 7th day after operation were lower than those in the control group （P<0.05）. The quality of life in study group was higher than that of the control group （P<0.05）. Conclusion： Patients with pulmonary tuberculosis choose minimally invasive small incision thoracotomy and lobectomy， with less postoperative complications， shorter operation time and hospitalization time， less pain after operation， which is conducive to patients getting out of bed early， speeding up prognosis recovery and improving quality of life.

[Key words] Tuberculosis Complications Thoracotomy Minimally invasive small incision thoracotomy and lobectomy Pain

First-authors address： Shantou Third Peoples Hospital， Shantou 515056， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.16.031

隨著人們生活習(xí)慣的改變，各地工業(yè)污染加重，社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平提升，肺結(jié)核的患病率越來越高，特別是吸煙等不良習(xí)慣一直處于高居不下狀態(tài)。伴隨醫(yī)療設(shè)備的現(xiàn)代化、手術(shù)方法的創(chuàng)新和改進(jìn)、新抗結(jié)核藥物的廣泛應(yīng)用，肺結(jié)核手術(shù)的方法和手術(shù)適應(yīng)證也發(fā)生巨大改變[1]。相關(guān)研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，有5%肺結(jié)核患者需要行外科手術(shù)治療。開胸肺葉切除術(shù)是臨床常用術(shù)式，病變組織可以有效清除，但術(shù)后極易出現(xiàn)并發(fā)癥，疼痛感強(qiáng)烈，手術(shù)出血量較大，手術(shù)切口大，患者心理、生理均需承受較大痛苦[2]。近幾年微創(chuàng)手術(shù)的概念越來越受到重視，微創(chuàng)小切口開胸術(shù)切口較小，有利于術(shù)后肺功能恢復(fù)[3]。本次研究對(duì)肺結(jié)核患者使用微創(chuàng)小切口開胸肺葉切除術(shù)進(jìn)行治療，探討微創(chuàng)小切口開胸肺葉切除術(shù)對(duì)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年1月-2019年6月收拾的肺結(jié)核患者96例，隨機(jī)分為兩組，每組各48例。該研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者經(jīng)診斷確診為肺結(jié)核;年齡25～70歲;術(shù)前評(píng)估無嚴(yán)重肺動(dòng)脈緊密粘連、無嚴(yán)重鈣化淋巴結(jié)、無明顯腫大、無嚴(yán)重胸膜粘連;所有患者均耐受肺葉切除術(shù);術(shù)前支氣管鏡確認(rèn)無支氣管內(nèi)膜結(jié)核;無明顯胸膜增厚、胸腔積液;結(jié)核空洞或肺結(jié)核瘤直徑小于4 cm，病變局限在1個(gè)肺葉內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：病變累及全肺或2個(gè)以上肺葉;術(shù)前評(píng)估可見嚴(yán)重肺動(dòng)脈緊密粘連、嚴(yán)重鈣化淋巴結(jié)、嚴(yán)重腫大、嚴(yán)重胸膜粘連;支氣管內(nèi)膜集合、結(jié)核毀損肺、支氣管胸膜瘺;既往存在胸腔手術(shù)史或胸膜病變者;全身麻醉不適應(yīng)這;存在肺葉切除術(shù)禁忌證;伴有肝、腎、心功能不全;既往存在精神、神經(jīng)類疾病史。

1.2 方法 所有患者保持側(cè)臥位，雙腔氣管插管健肺通氣，行靜脈復(fù)合麻醉。

1.2.1 對(duì)照組 行常規(guī)開胸肺葉切除術(shù)，根據(jù)患者病變位置不同，進(jìn)胸位置選擇第5或6肋間隙，切口從肩胛后至鎖中線，常規(guī)方法切除肺葉。

1.2.2 研究組 行微創(chuàng)小切口開胸肺葉切除術(shù)，進(jìn)胸位置選擇第4肋間，順胸壁肌纖維方向，沿肋間隙做一長5～8 cm切口，避開胸外側(cè)神經(jīng)損傷，橫斷少量肌肉，使用撐開器行常規(guī)方法切除肺葉。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 包括殘腔積液、肺部漏氣、心律失常、肺部感染、低氧等并發(fā)癥。

1.3.2 兩組患者手術(shù)相關(guān)事項(xiàng)、住院時(shí)間比較 手術(shù)相關(guān)事項(xiàng)包括胸腔引流管留置時(shí)間、術(shù)中平均出血量、手術(shù)平均時(shí)間。

1.3.3 兩組患者術(shù)后疼痛程度比較 兩組患者于術(shù)后1、3、7 d采用視覺模擬評(píng)分法對(duì)兩組患者術(shù)后切口的疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，患者根據(jù)自己的主觀感覺標(biāo)出相應(yīng)疼痛位置，分值越大，疼痛越重。

1.3.4 兩組患者出院時(shí)生活質(zhì)量比較 兩組患者出院時(shí)采用健康量表（SF-36）對(duì)患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分越高，生活質(zhì)量越好。該量表每項(xiàng)滿分均為100分，包括精神健康、情感角色受限、社會(huì)功能、生命活力、軀體疼痛、軀體功能、健康角色受限、總體健康。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)采用率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 對(duì)照組年齡28～67歲，平均（46.2±13.5）歲;男28例，女20例;病程：最短11 d，最長3年，平均病程8個(gè)月。研究組年齡25～69歲，平均（46.5±13.2）歲，其中男30例，女18例;病程：最短10 d，最長3年，平均病程8個(gè)月。兩組患者一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組發(fā)生并發(fā)癥2例（4.2%）少于對(duì)照組17例（35.4%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=7.679，P<0.05），見表1。

2.3 兩組患者手術(shù)相關(guān)事項(xiàng)、住院時(shí)間比較 研究組胸腔引流管留置時(shí)間、術(shù)中平均出血量、手術(shù)平均時(shí)間及住院時(shí)間均少于對(duì)照組（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組患者術(shù)后疼痛程度比較 研究組術(shù)后1、3、7 d的疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組患者治療前后生活質(zhì)量比較 研究組治療后出院時(shí)生活質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05），見表4。

3 討論

隨著工業(yè)污染不斷加重，經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展的同時(shí)，人們的社會(huì)壓力越來越大，吸煙人群越來越多，加上不良的生活習(xí)慣，肺結(jié)核的發(fā)生率越來越高[4-5]。切除肺葉時(shí)臨床治療肺部良性病變的方式。肺結(jié)核患者行肺葉切除術(shù)可緩解臨床癥狀，阻止疾病進(jìn)一步惡化，病變組織也可徹底清除[6-7]。肺葉切除術(shù)臨床常用術(shù)式包括常規(guī)開胸術(shù)、微創(chuàng)小切口開胸肺葉切除術(shù)、電視胸腔鏡手術(shù)。常規(guī)開胸肺葉切除術(shù)治療肺結(jié)核，病變組織可有效切除，可術(shù)后極易出現(xiàn)并發(fā)癥，術(shù)后疼痛感較重，手術(shù)出血量較大，切口易感染，嚴(yán)重影響這患者的心理、生理健康[8-9]。若患者體質(zhì)較弱，治療效果不但無法保證，還會(huì)增加手術(shù)的難度及風(fēng)險(xiǎn)。微創(chuàng)小切口開胸肺葉切除術(shù)切口較小，術(shù)中不切斷胸壁肌群，避免離斷輔助呼吸肌肌群，有利于術(shù)后肺功能恢復(fù)[10-11]。

肺葉切除術(shù)極易引發(fā)出血，是因?yàn)槭中g(shù)對(duì)病灶周圍小血管、胸膜粘連和增生血管及肋間血管的損傷，胸腔內(nèi)大出血通常是由于手術(shù)過程中器械故障或術(shù)中操作不當(dāng)造成。雖然上述情況比較少見，但手術(shù)過程中仍需要加以重視并冷靜積極處理[12-13]。操作不當(dāng)引起血管撕裂出血主要發(fā)生在切除肺葉時(shí)。微創(chuàng)小切口開胸肺葉切除術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）該術(shù)式特別適用于女性患者，比較美觀，切口隱蔽性好。（2）切口較小，降低對(duì)患者的創(chuàng)傷，極好地保護(hù)了呼吸肌，術(shù)后患者可較早接受化療等綜合治療，呼吸功能也可快速恢復(fù)。（3）因?yàn)閾伍_胸腔時(shí)不用撐開肩胛骨，患者術(shù)后第1天患側(cè)上肢就能高舉過頭，對(duì)患者術(shù)后上肢活動(dòng)、關(guān)節(jié)活動(dòng)的影響較小。（4）能完成胸內(nèi)各組淋巴結(jié)的清掃，患者在通過適當(dāng)訓(xùn)練，臨床效果可以與外側(cè)切口相比。（5）通過普通器械可以完成肺門結(jié)構(gòu)的解剖，易于掌握，方法簡單。（6）不切除肋骨，不切斷背闊肌，切口較小，創(chuàng)傷較小，出血較少[14-15]。

降低術(shù)后疼痛程度，可在一定程度上保護(hù)患者的肺功能。傳統(tǒng)開胸肺葉切除術(shù)和微創(chuàng)小切口開胸肺葉切除術(shù)均是以撐開肋骨為主的手術(shù)，患者術(shù)后疼痛感持久、較重，主觀感受的變化影響著患者的預(yù)后康復(fù)[16-17]。理論上，套管對(duì)肌肉、肋間神經(jīng)、肋骨等的擠壓、肋骨成開啟對(duì)肋間肌肉等的牽拉都會(huì)造成一定的損傷，加大患者的疼痛，微創(chuàng)小切口開胸肺葉切除術(shù)，切口較小，造成的創(chuàng)傷較小，患者術(shù)后疼痛程度可有效減輕。良好的主觀感受有助于患者早期進(jìn)行呼吸功能鍛煉，降低發(fā)生循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥如心律失常和肺部并發(fā)癥如肺部感染、殘腔積液等[18]。本次研究，研究組術(shù)后1、3、7 d的疼痛程度均輕于對(duì)照組。

肺結(jié)核術(shù)后并發(fā)癥主要表現(xiàn)在胸內(nèi)殘腔形成，殘腔內(nèi)積液、積氣，肺部漏氣，心律失常，肺部感染等。殘腔積液發(fā)生的主要原因是手術(shù)分離后，里面存在廣泛損傷，而胸腔內(nèi)有廣泛的胼胝樣臟壁層胸膜粘連或膜樣，術(shù)后患者因疼痛不敢用力呼吸，同時(shí)余肺膨脹能力較差，造成分離損傷的壁層胸膜創(chuàng)面與部分膨脹余肺發(fā)生粘連[19]。肺部漏氣主要常見于長時(shí)間使用激素或有長期吸煙史的患者。并發(fā)肺部感染主要是因?yàn)橐环矫嫣弁从绊懟颊吆粑∵\(yùn)動(dòng)，極大地降低了肺功能的殘氣量，造成呼吸功能恢復(fù)的延遲，另一方面是因?yàn)榭人粤枯^輕、排痰不徹底或早期呼吸功能鍛煉不夠強(qiáng)。因此術(shù)后應(yīng)積極鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)，加強(qiáng)咳嗽、吹氣球等呼吸功能鍛煉，鼓勵(lì)患者咳痰，必要時(shí)可使用500 mL鹽水瓶內(nèi)置塑料管吹氣泡[20]。此外，肺部漏氣高發(fā)患者則可在術(shù)中操作時(shí)，在肺門區(qū)覆蓋特殊材料，強(qiáng)胸膜摩擦等。本次結(jié)果顯示，研究組并發(fā)癥少于對(duì)照組。

綜上所述，肺結(jié)核患者手術(shù)選擇微創(chuàng)小切口開胸肺葉切除術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥較少，手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均有明顯縮短，且患者術(shù)后疼痛程度較輕，有利于患者早日下床活動(dòng)，加速預(yù)后康復(fù)，提高生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2019-11-06） （本文編輯：周亞杰）