王曉桐　朱康

【摘要】 目的：探討改良跗骨竇入路結(jié)合微型鋼板治療SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折的臨床療效。方法：選擇2017年7月-2018年7月在本院就診的72例患者，對(duì)照組36例采用傳統(tǒng)跗骨竇入路術(shù)治療，觀察組36例采用改良跗骨竇入路結(jié)合微型鋼板治療。治療后隨訪6個(gè)月，記錄手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、傷口愈合時(shí)間、并發(fā)癥（皮質(zhì)壞死，關(guān)節(jié)僵硬，切口感染）發(fā)生率，并根據(jù)最終的踝關(guān)節(jié)功能AOFAS評(píng)分率和VAS判斷患者的術(shù)后改善情況。結(jié)果：兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[（81.35±7.75）min vs （82.87±10.79）min，P>0.05]。觀察組患者住院時(shí)間（7.53±2.72）d，骨折愈合時(shí)間（80.13±9.35）d均短于對(duì)照組（10.65±3.33）d、（95.93±14.17）d，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組中切口感染、關(guān)節(jié)僵硬和皮質(zhì)壞死發(fā)生率均低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。隨訪6個(gè)月后，觀察組的AOFAS評(píng)分（87.29±12.73）分顯著高于對(duì)照組（71.53±10.19）分，VAS評(píng)分（1.53±0.88）分低于對(duì)照組（2.82±1.16）分，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：改良跗骨竇入路結(jié)合微型鋼線入路遠(yuǎn)優(yōu)于傳統(tǒng)骨入路，該療法具有顯著效果并且并發(fā)癥的可能性很小。值得臨床應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 Sanders分型 跟骨骨折 跗骨竇入路 微型鋼板

[Abstract] Objective： To discuss the clinical effect of modified sacral sinus approach combined with mini-plate on Sanders Ⅱ-Ⅲ type calcaneal fractures. Method： Seventy-two patients who were treated in our hospital from July 2017 to July 2018 were selected，the control group of 36 patients were treated with traditional sacral sinus approach， the observation group of 36 patients were used modified sacrum Sinus approach combined with miniplate therapy. Follow-up for 6 months after treatment， the operation time， hospitalization time， wound healing time， complications （cortical necrosis， joint stiffness， incision infection）， and judge the patients postoperative improvement based on the final ankle function AOFAS score rate and VAS score of two groups were recorded. Result： There was no significant difference in the operation time between the two groups [（81.35±7.75）min vs （82.87±10.79）min，?P>0.05]. The hospitalization time and fracture healing time in observation group were shorter than those the control group [（7.53±2.72）d vs （10.65±3.33） d， （80.13±9.35） vs （95.93±14.17） d]， the differences were statistically significant （P<0.05）. In the observation group， the number of concurrent incision infections， joint stiffness， and cortical necrosis were less than those in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. After 6 months of follow-up， the AOFAS score of the observation group （87.29±12.73） score was significantly higher than the control group （71.53±10.19） score， the VAS score （1.53±0.88） score was lower than the control group （2.82±1.16）， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The modified sacral sinus approach combined with the mini-steel approach is far superior to the traditional sacral sinus approach. The treatment has a significant effect and a small probability of complications. It is worthy of clinical application.

[Key words] Sanders typing Calcaneal fracture Sacral sinus approach Mini steel plate

First-authors address： Traditional Chinese Medicine Hospital of Changping District， Beijing 102200， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.16.017

跟骨骨折是日常生活中較為常見(jiàn)的一類骨折，跟骨骨折常會(huì)造成關(guān)節(jié)面損傷或是根骨移位，嚴(yán)重者可能會(huì)出現(xiàn)跟骨關(guān)節(jié)畸形、創(chuàng)傷性跟骨關(guān)節(jié)炎等較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，給患者帶來(lái)身體和心理的健康危害[1-2]。臨床上常通過(guò)骨折處移位程度和骨折線數(shù)目將患者進(jìn)行Sanders分型[3]。對(duì)于出現(xiàn)根骨移位的SandersⅡ～Ⅲ型患者，臨床上常用跗骨竇入路術(shù)進(jìn)行治療。但這種傳統(tǒng)的手術(shù)方法有一定的弊端：根骨無(wú)法充分暴露，視野狹窄，手術(shù)中有損傷腓腸神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)[4-6]。因此，對(duì)于傳統(tǒng)跗骨竇入路術(shù)的改進(jìn)和新方法的研發(fā)一直是骨科研究的熱點(diǎn)之一[7]。為改進(jìn)這種手術(shù)方法，減少患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，本院擬對(duì)方法進(jìn)行改良，通過(guò)將傳統(tǒng)跗骨竇入路術(shù)與微型鋼板結(jié)合運(yùn)用，通過(guò)使用微型鋼板對(duì)患者骨折處進(jìn)行固定，以減少螺釘對(duì)機(jī)體的刺激以及神經(jīng)損傷，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年7月-2018年7月在本院就診的患者72例，其中36例患者作為對(duì)照組采用傳統(tǒng)跗骨竇入路術(shù)進(jìn)行治療，另外36例患者作為觀察組采用跗骨竇入路結(jié)合微型鋼板法治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）醫(yī)學(xué)影像檢測(cè)出跟骨骨折SandersⅡ～Ⅲ型患者;（2）無(wú)其他根骨及其周?chē)鷵p傷者;（3）治療后隨訪時(shí)間滿6個(gè)月的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）跟骨骨折Sanders I型患者;（2）根骨及其周?chē)衅渌膊〉幕颊?（3）不配合治療的患者。該項(xiàng)研究已通過(guò)醫(yī)學(xué)論理學(xué)會(huì)審批并告知所有研究對(duì)象及其家屬，所有研究對(duì)象及家屬都已簽訂同意書(shū)。

1.2 方法 （1）對(duì)照組采用傳統(tǒng)跗骨竇入路術(shù)進(jìn)行治療，腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉，從腓骨尖下方約1 cm處開(kāi)始，在跗骨竇的平面作一約4 cm斜切口。尋找腓骨長(zhǎng)肌和腓骨短肌，趾伸肌，并分別往跖骨和足背方向拉開(kāi)。而后由內(nèi)向外掀開(kāi)外側(cè)壁，顯露距下關(guān)節(jié)面。用克氏針將復(fù)位的跟骨臨時(shí)固定，糾正根骨畸形，經(jīng)小切口置入合適鋼板于外側(cè)壁，透視鋼板位置滿意后經(jīng)皮置入全螺紋螺釘。（2）觀察組采用跗骨竇入路結(jié)合微型鋼板法治療，同樣進(jìn)行腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉，暴露損傷處以及距骨復(fù)位手法與傳統(tǒng)跗骨竇入路術(shù)一致，最后經(jīng)小切口按照骨折處紋理通過(guò)5～10個(gè)微型鋼板于外側(cè)壁，滿意后置入微型螺釘。所有手術(shù)由同一醫(yī)生隊(duì)伍完成，術(shù)后兩組患者用短腿石膏進(jìn)行固定，在切口處放置引流管引流。術(shù)后72 h開(kāi)始趾屈伸鍛煉;3周后拆去短腿石膏，并進(jìn)行主動(dòng)鍛煉，待影像學(xué)檢查患處以愈合，則開(kāi)始負(fù)重訓(xùn)練。術(shù)后隨訪6個(gè)月，比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、愈合時(shí)間、并發(fā)癥（皮緣壞死、關(guān)節(jié)僵硬、切口感染）發(fā)生情況、AOFAS評(píng)分和VAS評(píng)分。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 AOFAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 疼痛（40分）：無(wú)40分;輕度，偶見(jiàn)30分;中度，常見(jiàn)20分;重度0分。動(dòng)能（50分）：（1）活動(dòng)受限，支撐需求。無(wú)活動(dòng)受限，無(wú)須支撐10分;日?；顒?dòng)不受限，娛樂(lè)活動(dòng)受限，無(wú)須支撐7分;日?；顒?dòng)，娛樂(lè)活動(dòng)受限，扶手杖4分;日常活動(dòng)，娛樂(lè)活動(dòng)嚴(yán)重受限，需助行器、扶拐、輪椅或支架0分[8-9]。（2）最大步行距離（街區(qū)）。大于6個(gè)5分;4～6個(gè)4分;1～3個(gè)2分;小于1個(gè)0分。（3）地面步行。任何地面無(wú)困難5分;走不平地面、樓梯、斜坡，爬梯時(shí)有困難3分;走不平地面、樓梯、斜坡，爬梯時(shí)很困難0分[10]。（4）步態(tài)異常。無(wú)，輕微8分;明顯4分;顯著0分。（5）前足活動(dòng)（屈/伸）。正?；蜉p度受限（≥30°）8分;中度受限（15°～29°）4分;重度受限（<15°）2分[11]。（6）后足活動(dòng)（內(nèi)翻加外翻）。正?；蜉p度受限（正常的75%～100%）6分;中度受限（正常的25%～74%）3分;重度受限（<正常的25%）0分。（7）踝-后足穩(wěn)定性（前后、內(nèi)翻-外翻）：穩(wěn)定8分，明顯不穩(wěn)定0分。足部對(duì)線（10分）：優(yōu)10分為跖屈足、踝-足排列整齊;良5分為跖屈足、踝-足明顯排列成角，無(wú)癥狀;差0分為非跖屈足，踝-足嚴(yán)重對(duì)線不齊，有癥狀[12-13]。

1.3.2 VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 0分：無(wú)痛;3分以下：有輕微的疼痛，能忍受;4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受;7～10分：患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 對(duì)照組年齡39～55歲，平均（45.62±4.76）歲;B?hler角（13.2±3.9）°，Gissane角（88.1±13.7）°。觀察組年齡37～58歲，平均（44.28±5.01）歲;B?hler角（13.4±4.3）°，Gissane角（87.3±11.5）°。兩組年齡、性別、B?hler角等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床指標(biāo)對(duì)比 兩組患者手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 觀察組患者在并發(fā)切口感染、關(guān)節(jié)僵硬、皮緣壞死例數(shù)均少于對(duì)照組，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=9.961，P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組患者6個(gè)月后骨折恢復(fù)情況對(duì)比 6個(gè)月后，觀察組AOFAS評(píng)分明顯高于對(duì)照組，VAS評(píng)分則低于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

跟骨形態(tài)不規(guī)則，與周?chē)馄赎P(guān)系極為復(fù)雜，是最主要的發(fā)生關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的部位，占關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的75%[14]。其具體的損傷機(jī)制為受到垂直沖擊（如高處墜落）時(shí)產(chǎn)生的縱向壓力，導(dǎo)致距骨沖擊根骨造成跟骨骨折。跟骨骨折的治療在臨床上常用跗骨竇入路術(shù)進(jìn)行復(fù)位，但是這種手術(shù)難度較大，其復(fù)雜解剖關(guān)系和不規(guī)則外形使后方的根骨不易暴露，且有著很大的周?chē)浗M織壞死的風(fēng)險(xiǎn)[15-17]。另一方面，該處的周?chē)o貼著腓腸神經(jīng)等重要神經(jīng)，若過(guò)度牽拉切口，很容易造成這些神經(jīng)的撕裂損傷[18-19]。由于該部位的復(fù)雜性，手術(shù)中僅能使用一整塊鋼板進(jìn)行骨折處的固定，術(shù)后常有患者會(huì)出現(xiàn)因螺釘刺激肌腱造成的疼痛，或者是腓腸神經(jīng)的損傷[11]?？梢?jiàn)傳統(tǒng)的跗骨竇入路術(shù)治療方法療效并不十分理想，傳統(tǒng)手段急需改良調(diào)整。而近來(lái)微型鋼板在臨床上的推廣，無(wú)疑帶來(lái)了一種新的治療思路。因此，本院嘗試將微型鋼板替換傳統(tǒng)手術(shù)的大塊鋼板，將傳統(tǒng)跗骨竇入路術(shù)與微型鋼板結(jié)合運(yùn)用對(duì)患者跟骨骨折進(jìn)行治療。

選取2017年7月-2018年7月在本院就診為跟骨骨折的患者72例，所選患者年齡、性別、病程等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。對(duì)照組采用傳統(tǒng)跗骨竇入路術(shù)進(jìn)行治療，觀察組采用跗骨竇入路結(jié)合微型鋼板法治療。隨訪6個(gè)月后，兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但觀察組住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，且觀察組患者切口感染、關(guān)節(jié)僵硬、皮緣壞死的并發(fā)癥發(fā)生率均也低于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。隨訪6個(gè)月后，觀察組AOFAS評(píng)分明顯高于對(duì)照組，VAS評(píng)分則低于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明觀察組患者的恢復(fù)情況要明顯優(yōu)于對(duì)照組患者。微型鋼板相對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)使用的鋼板，在擁有相同的固定強(qiáng)度下，其有著更小的面積和厚度，且固定微型鋼板所使用的的螺釘也小于傳統(tǒng)的固定螺釘，因此在手術(shù)中對(duì)患者所做的手術(shù)切口更小，手術(shù)中需要牽拉的范圍較小，大大降低了損傷周?chē)M織的風(fēng)險(xiǎn)。且微型鋼板有著更好的柔韌性，加上輕小的特點(diǎn)，能夠大幅減少對(duì)周?chē)M織的擠壓和刺激[20]。兩大優(yōu)勢(shì)相互結(jié)合，能極大程度降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，加快患者的恢復(fù)速度。

綜上所述，跗骨竇入路結(jié)合微型鋼板法治療跟骨骨折相比于傳統(tǒng)跗骨竇入路術(shù)具有創(chuàng)口小、骨折固定可靠、術(shù)后并發(fā)癥少、患者恢復(fù)速度快等優(yōu)點(diǎn)，且跗骨竇入路結(jié)合微型鋼板的方法在手術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)更低，對(duì)于患者在術(shù)中和術(shù)后的身體安全有著更好的保障，有著很高的應(yīng)用價(jià)值，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-07-11） （本文編輯：周亞杰）