譚曉嬋，石學(xué)敏

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

高血壓及其并發(fā)癥是臨床常見的慢性疾病之一，我國最新數(shù)據(jù)顯示[1]，2012-2015年18歲及以上居民高血壓患病粗率為27.9%（標(biāo)化率23.2%），與1958年以來進行過的5次全國范圍內(nèi)的高血壓抽樣調(diào)查[2]相比，患病率總體呈增高和年輕化的趨勢。本病在臨床上致殘、致死率很高，治療多以西藥為主，經(jīng)統(tǒng)計，由于藥物治療的副作用、藥物耐受、患者對長期服藥的心理抗拒等問題，許多患者對于血壓的控制并不滿意[3]。針刺作為治療高血壓的一種補充替代療法，以病人為醫(yī)療主體，操作簡便，療效明顯[4]。

隨機對照臨床試驗（randomized controlled trial，RCT）目前被認為是評價臨床療效的金標(biāo)準(zhǔn)，在RCT的實施過程中合理的設(shè)計和嚴(yán)格的實施，RCT完成后科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膱蟾?，三者結(jié)合才能保證結(jié)果的可信度。近年來，國內(nèi)外越來越多的學(xué)者開展了針刺治療原發(fā)性高血壓的RCT，以驗證其療效，研究其機制，公開發(fā)表的試驗報告數(shù)量也逐年增長，但報告的質(zhì)量卻良莠不齊。目前，國際上關(guān)于RCT的評價量表和標(biāo)準(zhǔn)頗多，如Cochrane偏倚風(fēng)險評估工具、PEDro量表、Delphi清單、CASP 清單、Jadad 量表、CONSORT（Consolidated Standards for Reporting of Trials）聲明、STRICTA（Standards for Reporting Interventions in Controlled Trials of Acupuncture）標(biāo)準(zhǔn)等。本文旨在選取Cochrane偏倚風(fēng)險評估工具[5]、CONSORT聲明[6]以及STRICTA標(biāo)準(zhǔn)[7]來評價針刺治療原發(fā)性高血壓的RCT報告質(zhì)量，為今后如何更好的開展高質(zhì)量臨床研究及進行結(jié)果報告提供參考。

1 研究資料與方法

1.1 文獻來源 計算機檢索Web of Science、PubMed、Embase、Cochrane Library、中國知網(wǎng)、萬方、維普 7大數(shù)據(jù)庫建庫以來至2019年12月的文獻。依據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)工作手冊[5]的推薦，針對各類數(shù)據(jù)庫特點采取相應(yīng)的檢索策略。英文檢索為：acupuncture AND essential hypertension AND RCT OR Randomized Controlled Trial；中文檢索為：針刺OR針灸AND原發(fā)性高血壓AND隨機對照。

1.2 文獻篩選

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：研究疾病為原發(fā)性高血壓；隨機或半隨機臨床試驗報告；試驗組干預(yù)措施為針刺或針刺為主。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床試驗注冊方案；重復(fù)發(fā)表的文獻；學(xué)位論文；內(nèi)容不全導(dǎo)致無法提取所需關(guān)鍵信息的文獻。

（3）將檢索所得文獻題錄導(dǎo)入NoteExpress，運用其查重刪除功能，結(jié)合人工閱讀，按照納排標(biāo)準(zhǔn)篩查，并記錄每個步驟剔除文獻的數(shù)目及原因，見圖1。

1.3 數(shù)據(jù)提取 研究人員使用Excel表格按3項評估工具所需信息對納入的文獻數(shù)據(jù)進行提取、分類、歸納和統(tǒng)計。以上步驟由2名研究者獨立完成并交叉核對結(jié)果，如遇分歧協(xié)商解決或請第三方裁定。

圖1 文獻篩選流程圖

2 研究結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 七大數(shù)據(jù)庫共檢索到相關(guān)文獻613篇，包括中文文獻495篇，英文文獻118篇。經(jīng)篩選后，共納入87篇文獻（中文83篇，英文4篇），發(fā)表時間為2002年至2019年，年度發(fā)表文獻數(shù)量相差較大。見圖2。

圖2 各年度文獻發(fā)表數(shù)量

2.2 文獻質(zhì)量評價

2.2.1 Cochrane偏倚風(fēng)險 依據(jù)Cochrane偏倚風(fēng)險評估表的7個條目，每篇文獻對應(yīng)給出“是”（偏倚風(fēng)險低）、“否”（偏倚風(fēng)險高）、“不清楚”（缺乏相關(guān)信息或偏倚情況不確定）的判別。見表1。

2.2.2 CONSORT聲明及STRICTA標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)CONSORT聲明的25個大條目及STRICTA標(biāo)準(zhǔn)的6個大條目，每篇文獻對應(yīng)給出“明確報告”“部分報告”“未報告”的判別，結(jié)果見表2、表3。

表1 Cochrane偏倚風(fēng)險評估結(jié)果 n（%）

表2CONSORT聲明統(tǒng)計結(jié)果 n（%）

續(xù)表2

表3 STRICTA標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計結(jié)果 n（%）

3 討論

本研究共納入87篇文獻，從時間上看針刺治療原發(fā)性高血壓臨床研究數(shù)量呈逐年上升的趨勢，但從報告質(zhì)量上看依舊存在較大不足。

3.1 Cochrane偏倚風(fēng)險評估 由表1可見，納入文獻的Cochrane偏倚風(fēng)險整體偏高，具體如下。

（1）僅有42篇（48.3%）明確提出隨機序列產(chǎn)生的方法，且多為按隨機數(shù)字表進行，并未詳細敘述隨機序列產(chǎn)生的原理和方法；30篇（34.5%）僅提及“隨機”二字，無法判斷其偏倚風(fēng)險；另15篇（17.2%）則是按患者就診順序隨機，其偏倚屬于高風(fēng)險。分配方案的隱藏僅4篇（4.5%）[8-11]敘述，其余均未提及。隨機化是臨床科研設(shè)計的第一原則，不正確的隨機化和隱匿方法，會導(dǎo)致試驗從設(shè)計開始就存在許多的偏倚甚至是漏洞，后面的步驟也就無從談起。

（2）僅2篇（2%）[8-9]敘述盲法的實施，5篇（6%）[12-16]因?qū)φ战M亦為針刺但未提及盲法的細節(jié)無法判斷偏倚風(fēng)險，其余文獻對照組為常規(guī)治療又無盲法，故此處判定為高風(fēng)險。因針刺研究的特殊性，很難做到對研究執(zhí)行者和受試對象雙盲。國內(nèi)外一些學(xué)者提出，諸如假針刺、非穴針刺、穴位淺刺作為安慰針刺來實現(xiàn)對受試對象的盲法，但也僅限于單盲，無法真正做到雙盲。此處應(yīng)注意的是，納入的文獻雖多未提及盲法，但這并不能代表這些文獻研究結(jié)果不可取，針刺嚴(yán)格來說屬于外治法，這就決定了其盲法實施的困難。筆者認為，循證醫(yī)學(xué)的本身也是為臨床而服務(wù)的，不能固執(zhí)的以其套路化的公式來檢驗所有試驗，而應(yīng)貼近各類試驗的具體情況來評價。

（3）測量偏倚、失訪偏倚、發(fā)表偏倚分別僅1篇（1.1%）[10]、8篇（9.2%）、1篇（1.1%）[8]為低風(fēng)險，其他偏倚均為高風(fēng)險或風(fēng)險不清楚。納入的文獻中，僅1篇（1.1%）[17]文獻的研究有進行臨床注冊及發(fā)表研究方案，其余沒有對比，無法判斷偏倚風(fēng)險。臨床試驗的國際注冊和發(fā)表，對試驗相關(guān)的所有人員及普通人群都有重要的意義，這不僅是倫理義務(wù)，也是參考信息。

3.2 CONSORT聲明 87篇文獻中，部分條目進行報告（包括明確報告和部分報告）較規(guī)范的，但一些條目報告不完整甚至未報告，存在不足如下。

3.2.1 標(biāo)題 僅3篇（3.4%）[8，9，18]標(biāo)題說明研究是否為隨機臨床試驗，其余文獻并未提及。現(xiàn)代社會信息紛繁復(fù)雜，標(biāo)題是對文章的第一觀感，標(biāo)題明確規(guī)范，有助于讀者迅速判斷和抓取信息，推動研究結(jié)論的傳播。

3.2.2 引言和方法 引言條目中，有4篇（4.6%）[9，17-19]明確提出研究的目的和假設(shè)，49篇（56.4%）提及目的但未提出假設(shè)。方法條目中，僅7篇（8%）部分?jǐn)⑹龈鹘M受試者分配比例，但均未論及試驗方法是否有改變；大部分文獻較為完整或部分說明了研究的主/次要結(jié)局指標(biāo)，但未提及試驗開始后是否有更改；僅1篇（1.1%）[8]明確樣本量計算方法，其余未提及，且全部文獻無中期分析。明確科學(xué)的目的、假設(shè)和設(shè)計，是RCT開展的第一步，必須創(chuàng)新又有臨床價值，否則只是在耗時耗力做無意義的工作。而是否按預(yù)設(shè)結(jié)局指標(biāo)進行研究和報告，也顯示了文獻報告偏倚的風(fēng)險高低。樣本量的合理確定，則對于研究結(jié)果的可靠性有重要意義，樣本量過大，研究的難度和經(jīng)費也會增加；樣本量過小，則檢驗效能偏低，易出現(xiàn)假陰性結(jié)果[20]。

3.2.3 隨機方法 此條目中，隨機序列產(chǎn)生的方法、隨機方法類型、分配隱藏機制、分配隱藏實施及盲法的實施分別僅有 5 篇（5.7%）[9，21-24]、7 篇（8%）、3 篇（3.4%）[9-11]、1篇（1.1%）[11]和 5篇（5.7%）明確或部分提及。隨機和盲法前文Cochrane偏倚風(fēng)險評估處已論及，故此處不再贅述。

3.2.4 結(jié)果 本條目包括7項子條目，因大部分試驗并未中斷或停止，設(shè)計時亦無附加分析方法，故相關(guān)條目報告率低。受試者脫落和剔除數(shù)及原因、試驗出現(xiàn)危害或意外結(jié)果分析2項條目，是對研究結(jié)果可靠性和安全性的佐證，而文獻中進行報告的僅15篇（17.2%）、16篇（18.4%），這不利于讀者對研究結(jié)果的可信度進行判斷。

3.2.5 討論和其他信息 納入的文獻中，對于試驗結(jié)果的局限性、可推廣性、試驗注冊、試驗方案的獲取、資助情況等報告率均非常低甚至無報告，許多文獻僅限于得出了結(jié)論，卻未詳細討論其意義。且僅1篇（1.1%）[17]國外文獻提及試驗注冊，這一定程度上不利于試驗結(jié)果的外推，也表明現(xiàn)在許多研究者對臨床試驗注冊的意識不強。

3.3 STRICTA標(biāo)準(zhǔn) 納入的文獻對于STRICTA標(biāo)準(zhǔn)中條目的報告率（包括明確報告和部分報告）總體來說較高，僅少量條目報告不完整或未報告，存在的問題如下。

3.3.1 針刺治療和對照組的合理性 80篇（92%）文獻有敘述針刺治療的理由，但其中42篇（48.3%）僅簡單提及，理論依據(jù)并不充分；所有文獻均未提及針刺治療的變動。對照組的合理性說明也有48篇（55.1%）完全未提及。無論是試驗組還是對照組，都需要有充分的依據(jù)證明其療效和可行性，否則研究的意義將大打折扣，也不易得到讀者的認可。

3.3.2 針刺的細節(jié)、治療師的背景 87篇文獻雖都明確提出了研究使用的穴位名稱，但有45篇文獻（51.7%）未標(biāo)明單雙側(cè)，且均未提及受試對象每個治療單元的用針數(shù)目；進針的深度、針刺引發(fā)的機體反應(yīng)和針具類型也分別有 42篇（48.3%）、29篇（33.3%）、41篇（47.1%）文獻完全未提及；針灸師背景的說明則僅2篇（2.3%）[9，18]提及。作為針刺類臨床研究，針灸師的操作和手法直接影響著治療效果，而規(guī)范明確的針刺細節(jié)，不僅對試驗結(jié)果影響巨大，也體現(xiàn)著研究的可重復(fù)性，便于其他學(xué)者考證或據(jù)此進行延申研究。

3.3.3 其他干預(yù)措施 對于試驗組除針刺外的其他干預(yù)措施，有47篇（54%）文獻并未提及，治療場所的信息更是僅1篇（1.1%）[8]有簡單敘述。臨床上多采取綜合療法治療疾病，尤其是祖國醫(yī)學(xué)，常與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)、心理學(xué)等結(jié)合，這些細節(jié)的說明對于研究的規(guī)范化也非常重要。

4 結(jié)論

試驗報告是各類試驗將研究結(jié)果呈現(xiàn)在大眾面前的最終形式，其質(zhì)量的高低嚴(yán)重影響著讀者對該項研究可行性、有效性和安全性的判斷。從本文來看，納入的針刺治療原發(fā)性高血壓隨機對照臨床試驗報告質(zhì)量不佳，這也間接地反映了這些研究在某些方面缺乏規(guī)范性?；诖耍瑢σ院蟮难芯抗ぷ鹘ㄗh如下：（1）注重研究設(shè)計，必要時與專業(yè)的第3方團隊合作，尤其是在隨機方案的實施、樣本量的估算和結(jié)局指標(biāo)的確定等統(tǒng)計學(xué)方面；（2）嚴(yán)格實施過程，按照預(yù)先的試驗設(shè)計進行研究，如非必要不可輕易改動試驗方案，把控好研究過程中的各項細節(jié)，并做好各項記錄；（3）規(guī)范試驗報告，建議參考CONSORT聲明以及STRICTA標(biāo)準(zhǔn)的條目進行報告，提高文獻質(zhì)量；（4）注意進行試驗的臨床注冊和倫理學(xué)審核。