李 霖 ，周志煥 ，付姝菲 ，張 晗 △

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)藥研究院，天津 301617；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)方劑學(xué)教育部重點實驗室，天津 301617；3.天津中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，天津 301617；4.天津中醫(yī)藥大學(xué)復(fù)方中藥研究創(chuàng)新團隊，天津 301617）

偏頭痛是一種反復(fù)發(fā)作的慢性神經(jīng)血管性疾病，臨床主要表現(xiàn)為陣發(fā)的一側(cè)或雙側(cè)搏動性或交替性劇烈頭痛，可伴有惡心、嘔吐、畏光和畏聲等自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙[1]。2016年WHO全球疾病調(diào)查結(jié)果顯示，偏頭痛已位列全球嚴(yán)重致殘疾病第6位，近十年來其發(fā)病率已上升2倍，嚴(yán)重危害人類健康[2]，與癡呆、偏癱和嚴(yán)重精神類疾病類同[3]。而在我國，偏頭痛的患病率已高達9.3%[4]。偏頭痛病因復(fù)雜，發(fā)病機制尚未闡明[5]，隨著研究的不斷深入，現(xiàn)有藥物無法達到根治偏頭痛的效果[6-7]，許多藥物長期服用會導(dǎo)致反跳性頭痛和惡心嘔吐等消化道副作用[8]。

中醫(yī)藥治療偏頭痛臨床經(jīng)驗豐富，副作用較小，值得進一步挖掘和研究。偏頭痛病因分為外感和內(nèi)傷，風(fēng)、火、痰、瘀、虛等常夾雜為患，錯綜復(fù)雜，病程遷延難愈[9]。其中，風(fēng)熱上擾是臨床常見的重要證型之一，運用疏風(fēng)清熱法具有良好的療效，但尚未發(fā)現(xiàn)對此方法研究的系統(tǒng)分析和評價。因此本研究對現(xiàn)有相關(guān)臨床試驗的療效和安全性進行評價，以期為后續(xù)臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略 計算機檢索CNKI、萬方、PubMed、the Cochrane Library數(shù)據(jù)庫公開發(fā)表的關(guān)于疏風(fēng)清熱法治療偏頭疼的臨床研究文獻，檢索時限自建庫至2019年6月。中文數(shù)據(jù)庫以“偏頭痛”“偏頭風(fēng)”“疏風(fēng)”“祛風(fēng)”“清熱”“散熱”“風(fēng)熱”為檢索 詞 ，進行組合檢索；外文數(shù)據(jù)庫以“Wind Dispersing”“clearing heat”“migraine”為檢索詞，進行組合檢索。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①疏風(fēng)清熱法治療偏頭痛的臨床隨機對照試驗研究。②干預(yù)措施：試驗組為疏風(fēng)清熱法或疏風(fēng)清熱法聯(lián)合西藥常規(guī)治療，對照組為西藥常規(guī)治療，且兩組西藥用藥方案一致，療程及用量不限。③結(jié)局指標(biāo)包括有效性、腦血流變化情況、安全性指標(biāo)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②試驗組或?qū)φ战M包含針灸、耳穴治療、推拿、穴位敷貼等外治法；③動物細胞實驗、理論分析、綜述等研究類文獻；④個案報道、經(jīng)驗總結(jié)等經(jīng)驗類文獻；⑤重復(fù)發(fā)表、雷同文獻。

1.3 文獻篩選與資料提取 兩名研究者根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨立完成文獻評閱、篩選后進行匯總，對存有爭議的文獻經(jīng)討論后決定是否納入。預(yù)先制定資料提取表，提取內(nèi)容包括：①文獻基本信息（標(biāo)題、作者、發(fā)表雜志、年份）；②患者的基本情況、分組、干預(yù)措施、病程、療程、隨機和盲法的使用情況；③有效性及安全性指標(biāo)等。

1.4 文獻質(zhì)量評價 納入文獻根據(jù)Cochrane 5.2.3推薦的評估工具進行偏倚風(fēng)險評價，包括隨機方法、分配隱藏、受試者及結(jié)果評價盲法、數(shù)據(jù)完整性、選擇性報告、其他偏倚等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用RevMan5.3軟件，對提取的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。采用相對危險度（Relative Risk，RR）及其95%可信區(qū)間分析計數(shù)資料。采用χ2檢驗分析各研究間異質(zhì)性，結(jié)合I2定量判斷異質(zhì)性大小。若I2＜30%則異質(zhì)性較小，30%＜I2＜50%則為中等度異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析；若I2＞50%則各研究結(jié)果之間為高度異質(zhì)性，對異質(zhì)性來源進行分析后，再亞組分析，若異質(zhì)性來源不明確，則進行描述性分析。采用“漏斗圖”評價文獻是否存在發(fā)表性偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選結(jié)果 根據(jù)上述檢索策略，共檢索到中文文獻683篇，英文文獻0篇。經(jīng)篩選后最終納入8篇文獻進行分析，均為隨機對照研究。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程

2.2 納入研究的一般特征 8篇研究共納入偏頭痛患者1 057例，年齡范圍在16～67歲之間，病程1個月至18年不等，各研究試驗組均為疏風(fēng)清熱法治療，對照組為常規(guī)西藥治療，療程為2至8周，詳見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 偏倚風(fēng)險評價 所納入的8個研究中，1個研究[14]使用的隨機方法正確，評為low risk；1個研究未采用正確的隨機方法，評為high risk；其余6個研究未描述隨機實施方法，評為unclear risk。8個研究均未提及分配隱藏及盲法，均無法獲得試驗設(shè)計，兩項指標(biāo)均評為unclear risk。8個研究均未發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)不完整，評為low risk。對納入研究的偏倚風(fēng)險進行總結(jié)評價，結(jié)果見圖2。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 臨床治療總有效率 8個研究報告了疏風(fēng)清熱法治療偏頭痛的臨床治療總有效率，共納入患者1 057例，其中治療組541例，對照組516例。各研究之間同質(zhì)性較好（I2=27%），采用固定效應(yīng)模型進行研究。疏風(fēng)清熱法療效優(yōu)于常規(guī)西藥治療，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[RR=1.19，95%CI（1.13，1.26），P<0.000 01]，見圖 3。

圖2 風(fēng)險偏倚分析

圖3 疏風(fēng)清熱法治療偏頭痛的總有效率Meta分析

2.4.2 腦血流速度改變情況 2個研究報告了疏風(fēng)清熱法治療偏頭痛的大腦中動脈（MCA）、大腦后動脈（PCA）血流速度變化情況，共納入患者300例，其中治療組152例，對照組148例。分析結(jié)果顯示MCA血流速度變化數(shù)據(jù)存在異質(zhì)性（I2=56%），不進行合并分析，2個研究結(jié)果顯示疏風(fēng)清熱法治療偏頭痛對MCA血流速度改善情況較單純使用西藥明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見圖4；PCA血流速度變化數(shù)據(jù)同質(zhì)性較好（I2=0%），采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，疏風(fēng)清熱法治療偏頭痛后PCA血流速度改善情況與常規(guī)西藥治療未見顯著性差異 [RR=-1.01，95%CI（-2.65，0.63），P=0.23]，見圖5。

圖4 疏風(fēng)清熱法治療偏頭痛后MCA血流速度變化Meta分析

圖5 疏風(fēng)清熱法治療偏頭痛后PCA血流速度變化Meta分析

2.5 不良反應(yīng) 8個研究當(dāng)中有6個研究提供了不良反應(yīng)相關(guān)信息，其中3個研究報告未發(fā)生不良事件。1個研究[14]試驗組5例出現(xiàn)輕度口干，2例睡眠改變，對照組15例出現(xiàn)口干，7例出現(xiàn)嗜睡、難醒等睡眠改變，6例有不同程度頭昏，9例食欲改變；1個研究[15]試驗組出現(xiàn)2例大便溏軟，對照組出現(xiàn)7例嗜睡、頭暈，3例食欲增加；1個研究[16]試驗組出現(xiàn)4例腹脹、惡心、便溏，對照組出現(xiàn)3例頭脹、惡心、口干。在對癥處理后，上述不良反應(yīng)均有所緩解，未對后續(xù)治療造成影響。

2.6 發(fā)表偏倚 根據(jù)疏風(fēng)清熱法治療偏頭痛的總有效率制作漏斗圖，結(jié)果顯示漏斗圖不對稱，表明可能存在發(fā)表偏倚，見圖6。

圖6 疏風(fēng)清熱法治療偏頭痛的總有效率漏斗圖

3 討論

偏頭痛病因總體分為外感和內(nèi)傷，二者不僅可同時出現(xiàn)，而且也常伴隨虛實夾雜。外感主要則之風(fēng)邪，外風(fēng)常挾寒、熱、暑、濕等邪氣上犯頭部；內(nèi)傷主要由臟腑功能失調(diào)、痰飲、瘀血等因素引動內(nèi)風(fēng)，上擾清竅[18]。有學(xué)者認為[19-20]，風(fēng)、火、痰、瘀、虛諸邪皆可化熱，熱極生風(fēng)，風(fēng)熱上擾清竅導(dǎo)致偏頭痛發(fā)生。在內(nèi)傷所致偏頭痛中，內(nèi)風(fēng)主要責(zé)之于肝，情志不暢，肝郁化火，火郁生風(fēng)；或陽氣亢逆，化生肝風(fēng)內(nèi)動；或肝腎陰虛，陰不制陽，陽亢化風(fēng)；或肝血不足，血虛發(fā)熱生風(fēng)，導(dǎo)致偏頭痛。但也常有兩者同時出現(xiàn)，外風(fēng)引動內(nèi)風(fēng)，或外風(fēng)入里化熱，或挾痰挾瘀，上擾清竅。因此，風(fēng)熱上擾是偏頭痛的重要病因之一，在治療中應(yīng)當(dāng)注重疏風(fēng)清熱法的應(yīng)用。

疏風(fēng)清熱法重用風(fēng)藥，通過疏風(fēng)散熱，解除風(fēng)熱上擾所致頭痛。本文納入的8篇文獻選方中辛涼解表藥多以柴胡、菊花、蔓荊子、薄荷為主，重在疏散頭面風(fēng)熱。若風(fēng)重于熱，則配伍白芷、藁本等解表祛風(fēng)。厥陰風(fēng)木，需以陰血濡養(yǎng)，常配伍白芍養(yǎng)血柔肝，川芎行氣和血止痛。疏風(fēng)清熱法選用的風(fēng)藥多兼有引經(jīng)作用，蔓荊子、羌活善治太陽經(jīng)頭痛；白芷善治陽明經(jīng)頭痛；柴胡、黃芩善治少陽經(jīng)頭痛；藁本善治厥陰經(jīng)頭痛。此外，肝風(fēng)內(nèi)動化火者加黃芩、夏枯草等清肝瀉火、平肝熄風(fēng)；血瘀較甚者，酌加地龍、蜈蚣等祛瘀通絡(luò)。疏風(fēng)清熱法選方中以疏散外風(fēng)為主兼以清肝熱泄肝火平息內(nèi)風(fēng)，以治風(fēng)為主兼以養(yǎng)血活血通絡(luò)，行氣止痛，氣血同調(diào)，共奏疏風(fēng)清熱、祛風(fēng)止痛之效。

本研究納入8項臨床隨機對照試驗進行系統(tǒng)評價，發(fā)現(xiàn)疏風(fēng)清熱法治療偏頭痛的總有效率、MCA血流改善情況均優(yōu)于單純西藥治療，不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)及癥狀少于單純西藥治療，提示疏風(fēng)清熱法在臨床應(yīng)用中更安全有效。然而，本研究納入的文獻數(shù)量較少，整體文獻質(zhì)量不高，僅一項研究提及采用隨機數(shù)字表法對病例進行分組，另有一個研究隨機方法不規(guī)范，其他研究均未具體描述隨機方法，導(dǎo)致結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)的可靠性及可信度降低，影響有效性及安全性的評價。上述結(jié)論有待更多高質(zhì)量研究的證實。隨著今后疏風(fēng)清熱法治療偏頭痛的臨床研究的不斷開展，期待研究者重視臨床試驗設(shè)計和實施的規(guī)范性，提升研究的科學(xué)性和嚴(yán)謹性，為后續(xù)中醫(yī)藥治療偏頭痛提供更高質(zhì)量的試驗依據(jù)。