寇龍威 范儀銘 李 峰 范夢(mèng)夢(mèng) 郭珈宜 郭艷幸*

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450000； 2.河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)，河南 洛陽(yáng) 471000；3.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410000

膝骨關(guān)節(jié)炎性滑膜炎是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎引起的繼發(fā)性退行性滑膜炎[1]，目前認(rèn)為骨關(guān)節(jié)炎是由于力學(xué)和生物學(xué)因素共同作用導(dǎo)致的，在我國(guó)KOA的患病率在5.4%～30.5%，女性患者是男性的1.5～3倍[2]。膝骨關(guān)節(jié)炎性滑膜炎在可分為形態(tài)學(xué)和功能的異常，形態(tài)上常伴有關(guān)節(jié)積液增加、滑膜的增厚及血管的形成，功能上以關(guān)節(jié)充血、水腫為特征。臨床癥狀以膝關(guān)節(jié)腫脹、積液、屈膝活動(dòng)受限，甚者可見肌萎縮。西醫(yī)治療方法較為單一，患者患病時(shí)間長(zhǎng)、易反復(fù)的問(wèn)題仍然存在。

中醫(yī)藥治療膝骨關(guān)節(jié)炎性滑膜炎具有諸多優(yōu)勢(shì)。內(nèi)外兼治是平樂(lè)正骨傷科治療的重要方法之一[3]。平樂(lè)正骨傳統(tǒng)中藥方內(nèi)服、外敷是臨床治療滑膜炎的經(jīng)驗(yàn)方。本研究通過(guò)臨床對(duì)照研究，對(duì)中藥口服聯(lián)合外敷治療膝骨關(guān)節(jié)炎性滑膜炎臨床療效及安全性進(jìn)行對(duì)比?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇自2016年6月至2019年1月在河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)骨關(guān)節(jié)病非手術(shù)治療中心門診就診的膝骨關(guān)節(jié)炎性滑膜炎患者65例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組。觀察組32例，其中男7例，女25例，年齡31～67歲，平均(44.24±13.54)歲；病程1個(gè)月至3年，平均(12.24±4.13)月；單膝28例，雙膝4例。對(duì)照組33例，其中男10例，女23例，年齡33～71歲，平均(49.40±13.84)歲；病程1個(gè)月至3.6年，平均(13.21±5.02)月；單膝27例，雙膝6例。兩組性別、年齡、病程、治療前VAS、WOMAC評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)：膝關(guān)節(jié)滑膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)及濕熱阻絡(luò)證參照《成人膝關(guān)節(jié)滑膜炎診斷與臨床療效評(píng)價(jià)專家共識(shí)》[4]擬定。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述中醫(yī)及西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②無(wú)心、腦血管等其他系統(tǒng)重大疾??；③膝關(guān)節(jié)X線評(píng)分屬于III期及以內(nèi)者；④患者簽署臨床知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①妊娠期或哺乳期婦女；糖尿病患者；②合并精神、神經(jīng)類疾病者；③凝血異?；蛴谐鲅獌A向者；④過(guò)敏體質(zhì)或?qū)λx擇藥物過(guò)敏者；⑤嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松患者；局部皮膚感染或破潰者。

1.5 方法 對(duì)照組：口服塞來(lái)昔布配合消痛貼膏外敷。①口服藥物：塞來(lái)昔布膠囊(輝瑞制藥有限公司，國(guó)家準(zhǔn)字J20080059) 0.2 g，1次/d；連續(xù)服用2周為1個(gè)療程。②膏藥外敷：消痛貼膏(西藏奇正藏藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z54020113)，外用，1貼/次，1次/d。

觀察組：①口服中藥：黃柏12 g，赤芍12 g，蒼術(shù)12 g，當(dāng)歸10 g，陳皮10 g，半夏9 g，雞內(nèi)金12 g，牛膝9 g，柴胡6 g，甘草3 g。每日1劑，水煎，早晚各1次口服。2周為1個(gè)療程，共服1個(gè)療程。②外敷藥物組成：生草烏3 g，生川烏3 g，木香3 g，麻黃5 g，白芷4 g，干姜2 g，羌活3 g，獨(dú)活3 g，白附子2 g，肉桂3 g，生天南星2 g，生半夏2 g，自然銅3 g，血竭粉3 g，馬錢子2 g，乳香3 g，沒(méi)藥3 g，丁香3 g，樟腦2 g。所有藥物研細(xì)末混合后備用。取藥粉120 g，用蜂蜜適量將藥粉調(diào)成糊狀成狀，敷以膝關(guān)節(jié)表面，以髕上囊為主，然后用無(wú)菌紗布包裹上。每日1次，6 h/次，2周為1個(gè)療程；③桃仁膝康丸:院院內(nèi)制劑，規(guī)格：顆粒劑，6 g每袋；每日2次，每次1袋。連續(xù)服用2周為1個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 觀察指標(biāo) ①VAS疼痛量表評(píng)分法及WOMAC功能評(píng)分法。②關(guān)節(jié)腔積液Walther分級(jí)評(píng)分法[5]、滑膜增生分級(jí)評(píng)分[6]及滑膜血流信號(hào)分級(jí)評(píng)分[7]。采用高頻超聲對(duì)兩組在治療前、治療后2周的膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腔積液、滑膜增生、滑膜血流信號(hào)進(jìn)行評(píng)分，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較。③關(guān)節(jié)腔積液Walther分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)為關(guān)節(jié)腔無(wú)積液或<2 mm；Ⅰ級(jí)為少量積液，2 mm≤關(guān)節(jié)囊膨脹<5 mm；Ⅱ級(jí)為中量積液，5 mm≤關(guān)節(jié)囊膨脹≤10 mm；Ⅲ級(jí)為大量積液，關(guān)節(jié)囊膨脹>10 mm。Ⅰ級(jí)以上診斷為關(guān)節(jié)腔積液。

1.6.2 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]進(jìn)行評(píng)定，治愈：膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、積液完全消失，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常；顯效：膝關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，關(guān)節(jié)積液與腫脹消失，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)基本正常；有效：膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛及關(guān)節(jié)功能較前明顯改善；無(wú)效：膝關(guān)節(jié)積液、腫脹、疼痛無(wú)改善。

1.6.3 安全評(píng)價(jià) 分別于治療前、治療后第14天檢測(cè)肝、腎功能。

1.6.4 隨訪 對(duì)患者進(jìn)行為期半年電話隨訪，調(diào)查病情是否復(fù)發(fā)。并建議一部分疑似復(fù)發(fā)患者進(jìn)行復(fù)診。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后VAS評(píng)分、WOMAC功能評(píng)分比較 兩組治療前后VAS疼痛評(píng)分、WOMAC功能評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后VAS評(píng)分、WOMAC功能評(píng)分比較 (分，

2.2 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)超聲各指標(biāo)評(píng)分比較 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)超聲評(píng)定關(guān)節(jié)積液、滑膜增生、滑膜血流 差值差值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)超聲指標(biāo)評(píng)分比較 (分，

2.3 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 治療前后實(shí)驗(yàn)室檢查CRP、ESR指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.4 兩組臨床療效比較 觀察組總有效率87.5%，對(duì)照組總有效率78.79%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組臨床療效比較 (例)

表3 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

3 討論

中醫(yī)認(rèn)為膝關(guān)節(jié)滑膜炎屬于“痹癥”、“傷筋”的范圍，多因外感風(fēng)、寒、濕邪，或因勞而肝脾腎虧損，使邪氣滯留于關(guān)節(jié)，瘀濕交結(jié)，瘀而化熱，濕熱互結(jié)，濕濁流注于關(guān)節(jié)，發(fā)為腫脹、發(fā)熱、筋肉拘攣、活動(dòng)受限等癥狀。

在膝關(guān)節(jié)滑膜炎的治療中，西醫(yī)多采用對(duì)癥治療的手段，如腔內(nèi)積液抽取、激素配合沖洗、抗生素使用等，但治療效果往往不盡如人意，容易錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)期，導(dǎo)致疾病反復(fù)，急性炎癥逐漸轉(zhuǎn)化為長(zhǎng)期慢性疾病，最終導(dǎo)致滑膜增生、肥厚、瘢痕粘連，加速膝關(guān)節(jié)的退行性病變。中醫(yī)通過(guò)患者的癥狀以及病史，對(duì)其進(jìn)行辨證分析，主要從活血通絡(luò)、消腫散結(jié)、滲濕利水、清熱解毒、理氣止痛、補(bǔ)肝益腎等方面制定具體的治療方案。治療方中草烏、川烏祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)止痛。麻黃干姜合用以消散水腫，白芷則用以祛風(fēng)燥濕消腫止痛。羌活、獨(dú)活以祛風(fēng)除濕止痛。附子、肉桂以溫陽(yáng)散寒止痛，祛除風(fēng)寒濕痹痛。木香以行氣止痛，天南星可祛風(fēng)解毒消腫，半夏可消痞散結(jié)，自然銅為硫化物類鐵礦族礦物，活血化瘀止痛。馬錢子通絡(luò)止痛，消腫散結(jié)。乳香、沒(méi)藥可活血散瘀止痛，樟腦可通關(guān)竅、利滯氣，消腫止痛。

目前臨床對(duì)于膝關(guān)節(jié)滑膜炎的診斷可采用的評(píng)估方法有X線、MRI、超聲。X線對(duì)于軟骨，關(guān)節(jié)腔內(nèi)病變的評(píng)估意義較低，而MRI在臨床上的收費(fèi)比較高，超聲用于檢測(cè)滑膜炎重復(fù)性高，且無(wú)輻射，對(duì)人體無(wú)創(chuàng)。Schmid等[9]研究結(jié)果顯示，MRI與超聲在檢測(cè)滑膜炎時(shí)具有同樣的敏感度，優(yōu)于X線的檢測(cè)敏感度。Wakefield等[10]在研究中也指出，超聲在用于滑膜炎檢測(cè)時(shí)，敏感度高于其他臨床檢查。超聲在診斷中可用于區(qū)別滑膜炎以及其他原因引起的關(guān)節(jié)腫脹[11]，比如腱鞘炎等，臨床可以有效用于診斷滑膜炎病癥。膝關(guān)節(jié)滑膜炎是因急性損傷或慢性勞損而引起滑膜損傷、破裂，膝關(guān)節(jié)產(chǎn)生腔內(nèi)積血或積液的一種非感染性炎癥反應(yīng)。超聲表現(xiàn)為滑膜受損、滑膜明顯增厚、厚薄不均勻以及部分微血管流。章春來(lái)等[12]實(shí)驗(yàn)顯示超聲的使用可以探測(cè)到患者關(guān)節(jié)腔液體深度、滑膜厚度等狀況，而且超聲可以較好地反映患者的局部積液情況。病情的加重同時(shí)反映在滑膜的增厚，超聲信號(hào)隨之色彩豐富。王敏等[13]指出，隨著治療的進(jìn)行，超聲可有效檢測(cè)到滑膜厚度變薄、滑膜內(nèi)血流信號(hào)逐漸減少。臨床上超聲同樣用于針刀等侵入性治療的定位指導(dǎo)。

觀察組總有效率為87.5%，對(duì)照組總有效率為78.79%(P<0.05)。對(duì)照組中使用消痛貼膏，配合塞來(lái)昔布使用具有消炎、鎮(zhèn)痛的作用。觀察組采用的平樂(lè)正骨傳統(tǒng)中藥內(nèi)服、外敷治療臨床療效確切。研究中采用的超聲評(píng)估療效指標(biāo)，具有敏感度高、客觀、可量化等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于臨床治療具有指導(dǎo)性意義。在本研究中證實(shí)平樂(lè)正骨中藥內(nèi)服、外敷能夠有效治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎，其作用機(jī)制有待進(jìn)一步研究。