梁晨，葛維媛，劉寧

先天性心臟病（ACHD）是指心臟及大血管在胚胎時(shí)期發(fā)育障礙或異常，或出生后通道未能自動(dòng)閉合，導(dǎo)致心臟或大血管出現(xiàn)實(shí)體結(jié)構(gòu)或者功能層面上的異常，大多病變嚴(yán)重的患者很少存活至成年，因此幾十年前ACHD歸類為兒科疾病[1]。近年隨著診療技術(shù)的進(jìn)步，超過(guò)90%的ACHD患兒可預(yù)計(jì)存活至成年[2]。挪威相關(guān)研究表明，16歲前的復(fù)雜ACHD患者存活率1971年為62%，而1990～2011年間這一數(shù)值增至87%，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，每1000萬(wàn)居民中ACHD患者將增加至約75 000人[3]。ACHD患者易出現(xiàn)并發(fā)癥、精神癥狀及社會(huì)心理問(wèn)題，給社會(huì)和家庭造成了沉重的負(fù)擔(dān)[4]，但目前關(guān)于ACHD患者的流行病學(xué)資料較少，因此，我們對(duì)山東地區(qū)ACHD的流行病學(xué)特征進(jìn)行調(diào)查，并對(duì)其相關(guān)影響因素進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 調(diào)查對(duì)象均來(lái)自山東地區(qū)，包括本研究協(xié)作單位的健康體檢人員、門診和住院患者共83 767例，年齡18～86歲，其中男性44 396例，女性39 371例，平均年齡（37.26±13.68）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；自愿參加本研究并簽署書(shū)面知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：至協(xié)作單位就診的非山東地區(qū)人群；調(diào)查對(duì)象存在認(rèn)知障礙或神志不清，無(wú)法配合調(diào)查；調(diào)查信息存在缺項(xiàng)者。

1.2 調(diào)查方法 向所有調(diào)查對(duì)象發(fā)放《成人先天性心臟病流行病學(xué)調(diào)查問(wèn)卷》，并心臟聽(tīng)診初篩，將存在P2亢進(jìn)、分裂或心臟雜音的調(diào)查對(duì)象作為重點(diǎn)關(guān)注對(duì)象，對(duì)同時(shí)合并心電圖異常、心源性紫紺、胸片示心影異常、與先心病有關(guān)的綜合征或不明原因的心力衰竭等1項(xiàng)或以上者，行心臟超聲確診。

1.3 調(diào)查內(nèi)容 調(diào)查研究對(duì)象的個(gè)人信息、家族遺傳史（包括四級(jí)親屬之內(nèi)的先天畸形及ACHD病史）；本胎受孕年齡、是否近親結(jié)婚、吸煙及飲酒史等；調(diào)查對(duì)象母親在本胎孕早期的可疑危險(xiǎn)因素暴露史（如毒物接觸史及患病服藥史等）。將確診者分為輕微型和中、重度型；輕微型包括房間隔缺損、小的室間隔缺損及肺動(dòng)脈瓣狹窄；中、重度型包括所有青紫先天性心臟病患者和需要外科手術(shù)或內(nèi)科介入治療的患者，如動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、房室間隔缺損、室間隔缺損、法洛四聯(lián)癥及單心室等。記錄患者疾病診斷及分型、手術(shù)史、用藥情況和心功能分級(jí)等臨床資料。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同年齡、性別、民族患病率情況比較 83 767例調(diào)查對(duì)象中發(fā)現(xiàn)ACHD患者296例，總患病率3.53‰，不同性別和民族間患病率無(wú)明顯差異（P＞0.05），而不同年齡段患病率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且隨著年齡增長(zhǎng)患病率逐漸降低（表1）。

2.2 ACHD分型構(gòu)成比 在296例ACHD患者中，房間隔缺損比例最高（33.45%），其次為法洛四聯(lián)癥（14.19%）和室間隔缺損（9.80%）（表2）。

2.3 不同嚴(yán)重程度ACHD流行病學(xué)資料比較 296例ACHD患者中，輕微型136例（輕微組），中、重度160例（中重組），2組間患者年齡、性別、NYHA心功能分級(jí)、手術(shù)次數(shù)和心臟藥物使用比例均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）（表3）。

2.4 ACHD影響因素分析 以ACHD為因變量，患者父母平均年齡、民族、文化程度、吸煙飲酒史、近親結(jié)婚、家族遺傳史、有毒物質(zhì)接觸史、孕早期病毒感染史及用藥史為自變量，做1： 1配對(duì)條件下單因素Logistic回歸分析（COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型擬合），以α=0.05為標(biāo)準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)5個(gè)可疑危險(xiǎn)因素有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表4）。后續(xù)對(duì)這5個(gè)可疑危險(xiǎn)因素行多因素?cái)M合Logistic回歸分析，入選標(biāo)準(zhǔn)α=0.05，剔除標(biāo)準(zhǔn)β=0.1，發(fā)現(xiàn)母親孕早期病毒感染史和用藥史為誘發(fā)ACHD的危險(xiǎn)因素（表5）。

表1 不同年齡、性別、民族患病率比較（n）

表2 ACHD分型構(gòu)成比（n）

表3 不同嚴(yán)重程度ACHD流行病學(xué)資料比較

3 討論

一項(xiàng)來(lái)自加拿大的研究發(fā)現(xiàn)[5]，嚴(yán)重ACHD患者在1987～1993年間死亡年齡中位數(shù)為2歲，1999～2005年間增加至23歲，1987～1988年間有49.0%的ACHD患者在20歲以下死亡，而在2004～2005年間降至9.3%。目前在部分發(fā)達(dá)國(guó)家ACHD成人患者數(shù)量已超過(guò)兒童[6]，因此ACHD越來(lái)越為醫(yī)學(xué)界所關(guān)注。

我們研究發(fā)現(xiàn)在83 767例調(diào)查對(duì)象中，共發(fā)現(xiàn)296例ACHD患者，不同性別和民族間患病率無(wú)顯著差異（P＞0.05），但不同年齡段患病率差異明顯（P＜0.05），其中年齡越大患病率越低，這與既往醫(yī)療科技不發(fā)達(dá)、患者多在成年前死亡有關(guān)。盡管部分ACHD患兒可存活至成年，但他們易出現(xiàn)神經(jīng)精神和社會(huì)心理問(wèn)題，研究表明ACHD患者中被診斷為精神錯(cuò)亂的超過(guò)1/3，這其中抑郁或焦慮癥狀最為突出[7]。此外，ACHD相關(guān)的并發(fā)癥也給患者的生命健康造成了嚴(yán)重威脅，特別是中、重度ACHD 患者面臨二次手術(shù)和隨時(shí)死亡的可能，預(yù)期壽命較常人短，因此老年人中ACHD患病率較低[8]。

表4 ACHD影響因素的單因素Logistic回歸分析結(jié)果

表5 ACHD影響因素的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

通過(guò)統(tǒng)計(jì)ACHD分型發(fā)現(xiàn)，在296例患者中房間隔缺損比例最高（33.45%），其次為法洛四聯(lián)癥（14.19%）、室間隔缺損（9.80%），ACHD各分型比例與疾病治愈率密切相關(guān)，未成年期間治愈率高的分型在ACHD中構(gòu)成比較低。作為最常見(jiàn)的先天性心臟病之一，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉在嬰幼兒期占比較高，但絕大多數(shù)患兒早期即采取積極的治療措施，因此成人動(dòng)脈導(dǎo)管未閉患者較少見(jiàn)[9]。隨著體外循環(huán)技術(shù)的進(jìn)步和對(duì)法洛四聯(lián)癥疾病認(rèn)識(shí)的加深，絕大多數(shù)法洛四聯(lián)癥患兒嬰幼兒期即可取得滿意的手術(shù)療效，存活率較之前明顯提高，因此成人法洛四聯(lián)癥患者比例在不斷增加。Saxena等[10]研究發(fā)現(xiàn)，ACHD常見(jiàn)的幾種亞型包括房間隔缺損、肺動(dòng)脈瓣狹窄、室間隔缺損及其他非青紫型先天性心臟病的亞型，這與我們的研究結(jié)果一致。

通過(guò)對(duì)輕微型和中、重度型ACHD患者比較發(fā)現(xiàn)，中、重度型ACHD患者年齡較小、女性比例較低、心功能較差，接受手術(shù)和長(zhǎng)期使用心臟藥物的比例較高，以上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。房間隔缺損女性患者比例較高，而圓錐動(dòng)脈干異常如法洛四聯(lián)癥則男性患者較多，表明在疾病在嚴(yán)重程度上存在性別的差異[11]。中、重度ACHD患者的預(yù)后取決于手術(shù)干預(yù)的效果以及患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，較輕微型更易發(fā)生肺動(dòng)脈高壓、充血性心力衰竭、心律失?；蛑鲃?dòng)脈反流，部分嚴(yán)重病例如單心室患者還需接受多次手術(shù)，因此中、重度患者的生活質(zhì)量尤其值得關(guān)注[12]。

先天性心臟病的病因十分復(fù)雜，目前仍未完全明了，有報(bào)道稱僅10%的先天性心臟病可發(fā)現(xiàn)較為明確的致病因素，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為該病是環(huán)境因素與遺傳因素共同作用的結(jié)果[13]。我們研究發(fā)現(xiàn)，母親孕早期病毒感染史和用藥史為誘發(fā)ACHD的危險(xiǎn)因素。有報(bào)道稱孕早期存在病毒感染史如單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒或風(fēng)疹病毒等，易導(dǎo)致心血管系統(tǒng)發(fā)育畸形[14]。國(guó)外也有研究發(fā)現(xiàn)，流感病毒與先天性心臟病的發(fā)生存在一定的相關(guān)性[15]。在孕第3～8周即孕早期為胚胎心臟發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，若此期間母親發(fā)生病毒感染，將增加胎兒患先天性心臟病的風(fēng)險(xiǎn)。此外，關(guān)于孕早期用藥導(dǎo)致胎兒畸形已有相當(dāng)多的報(bào)道[16]。因此，積極預(yù)防孕早期病毒感染，在醫(yī)生指導(dǎo)下合理用藥，提高人民群眾的備孕保健知識(shí)和防畸意識(shí)，建立健全防治先天性心臟病的網(wǎng)絡(luò)至關(guān)重要。

綜上所述，ACHD的患病率不斷增加，疾病嚴(yán)重程度存在年齡、性別、NYHA心功能分級(jí)、手術(shù)次數(shù)和心臟藥物使用比例的差異，孕早期病毒感染史和用藥史為誘發(fā)ACHD的危險(xiǎn)因素，人群孕期保健意識(shí)和ACHD患者的健康管理是急需關(guān)注的問(wèn)題。