楊 揚 何朝暉

遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬(珠海)醫(yī)院消化內(nèi)科(519100)

隱匿性食管穿孔早期識別困難，縱隔感染是極其嚴(yán)重的并發(fā)癥，若不及時處理，極有可能并發(fā)感染性休克，導(dǎo)致患者死亡[1]。食管穿孔的遠期預(yù)后與早期診斷密切相關(guān)，因此盡早識別對于診治十分重要。

病例：患者男，49歲，主因“胸腹部疼痛1 d”于2020年3月7日就診于我院消化內(nèi)科。體檢：患者體溫36.7 ℃，呼吸較急促，心率116次/min，血壓170/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，雙肺呼吸音粗糙，胸前區(qū)、胸骨下段、劍突下壓痛。常規(guī)實驗室檢查示白細胞和C反應(yīng)蛋白明顯增高。胸部CT示全食管滲出，食管下段滲出明顯(圖1)，為進一步治療收治入院。入院后行食管碘海醇造影示造影劑通過順暢，但患者胸腹部疼痛持續(xù)，呈進行性加重，呼吸頻率、心率較入院時逐漸加快，血壓升高至181/106 mm Hg，為進一步排除主動脈夾層，完善胸部增強CT示雙側(cè)胸膜腔積液明顯增多(與胸部CT平掃間隔5 h)(圖2)。追問患者病史，自訴平素喜飲酒，此次新型冠狀病毒疫情期間，居家飲酒頻繁，晨起飲酒為主，每日100 ～250 g。1 d前飲酒后正常午飯，飯后進食“番石榴”時覺胸骨后疼痛不適，自行飲用偏方“開水+白醋”，疼痛未緩解，反而呈進行性加重。結(jié)合患者病史、癥狀和胸部CT表現(xiàn)，考慮食管穿孔并縱隔感染？。立即給予介入引導(dǎo)下置入鼻空腸營養(yǎng)管，但患者心率進行性加快，血氧飽和度下降、呼吸急促，且出現(xiàn)煩躁，立即轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科給予高級生命支持。待氣管插管后生命體征基本穩(wěn)定時，行床旁胃鏡檢查示距門齒28 cm處見一潰瘍，大小約0.3 cm×0.4 cm，底覆白苔，考慮此為隱匿性食管穿孔的原因，給予內(nèi)鏡下鉗夾術(shù)(圖3)。隨后完善胸外科會診，留置胸腔引流管，引流出大量膿液。給予患者禁食禁水、胃腸減壓、抗感染、血液濾過、腸外營養(yǎng)等對癥治療。經(jīng)多學(xué)科積極治療，患者發(fā)熱和胸痛癥狀有所緩解，復(fù)查胸部CT示縱隔膿腫較治療前有所吸收(圖4)，復(fù)查胃鏡示創(chuàng)面愈合良好，金屬夾已脫落(圖5)，最終患者痊愈出院。

圖1 胸部CT示全食管滲出，食管下段滲出明顯

圖2 胸部增強CT示雙側(cè)胸膜腔積液明顯增多

圖3 胃鏡檢查示距門齒28 cm處見一潰瘍，大小約

圖4 復(fù)查胸部CT示縱隔膿腫較治療前有所吸收

圖5 復(fù)查胃鏡示創(chuàng)面愈合良好，金屬夾已脫落

討論：隱匿性食管穿孔屬于食管破裂的一種，常合并食管周圍炎或縱隔炎，病情進展迅速，甚至出現(xiàn)膿毒血癥導(dǎo)致感染性休克危及生命。該病早期識別困難，常被誤診為主動脈夾層、急性胰腺炎、急性冠脈綜合征等疾病而延誤治療，病死率極高，自發(fā)病起超過48 h者死亡率可高達100%[2-3]。隨著延誤診斷時間延長，口腔內(nèi)的微生物和反流而上的消化液通過食管破口進入縱隔，導(dǎo)致縱隔感染和膿腫[4]。這可能是本例患者入院后5 h病情進展迅速的原因。異物性食管穿孔的診斷并不困難，多數(shù)有誤吞異物史，結(jié)合頸部CT、胸部CT或食管造影等影像學(xué)檢查可迅速明確診斷，但隱匿性食管穿孔多無進食異物史，影像學(xué)檢查無明顯特異性，導(dǎo)致早期診斷困難，需充分了解患者發(fā)病前的病史，如有無劇烈嘔吐，有無飲酒史等。本例患者發(fā)病前有飲酒史，進食“番石榴”時覺胸痛，并出現(xiàn)惡心、嘔吐，考慮嘔吐導(dǎo)致食管腔內(nèi)壓力突然升高，出現(xiàn)食管自發(fā)性破裂，即Boerhaave’s綜合征[5]。后患者自行口服“開水+白醋”，導(dǎo)致就診時疼痛劇烈，病情進展迅速。隱匿性食管穿孔在臨床上十分少見，且起病急，極易誤診為主動脈夾層、消化道穿孔、急性胰腺炎等疾病。本例患者經(jīng)多學(xué)科聯(lián)合救治后痊愈出院，但作為首診醫(yī)師早期對該病認識不足，故有必要總結(jié)隱匿性食管穿孔的診治經(jīng)驗和教訓(xùn)。首先需仔細追問患者發(fā)病前的病史，因患者就診時胸腹痛癥狀十分明顯，迅速詢問病史和初步體檢后考慮急性胰腺炎、主動脈夾層或急性冠脈綜合征可能，急診完善心電圖、心肌酶、血淀粉酶和影像學(xué)檢查后排除上述疾病，食管碘海醇造影未見造影劑外滲，根據(jù)胸部CT檢查結(jié)果以及再次追問病史考慮隱匿性食管穿孔的可能；其次，當(dāng)診斷思路明確時，需迅速制定診療方案，因考慮隱匿性穿孔可能，建議介入下置入鼻空腸營養(yǎng)管便于胃腸減壓和早期營養(yǎng)支持，盡量避免直接給予胃腸減壓導(dǎo)致食管破裂加重；最后，需要多學(xué)科聯(lián)合診治，本例患者病情進展迅速，并出現(xiàn)煩躁，心率超過160次/min，呼吸急促(40次/min)，當(dāng)時無內(nèi)鏡檢查機會，送至重癥監(jiān)護室給予氣管插管，胸外科醫(yī)師在床邊行彩超引導(dǎo)下留置胸腔閉式引流膿液，并予血液凈化消除炎癥介質(zhì)、抗感染、營養(yǎng)支持等治療，待生命體征平穩(wěn)，迅速完善床旁胃鏡檢查，并行食管穿孔修補術(shù)。本例患者通過上述積極治療，最終避免外科手術(shù)，痊愈出院。