楊 揚 何朝暉
遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬(珠海)醫(yī)院消化內(nèi)科(519100)
隱匿性食管穿孔早期識別困難,縱隔感染是極其嚴(yán)重的并發(fā)癥,若不及時處理,極有可能并發(fā)感染性休克,導(dǎo)致患者死亡[1]。食管穿孔的遠期預(yù)后與早期診斷密切相關(guān),因此盡早識別對于診治十分重要。
病例:患者男,49歲,主因“胸腹部疼痛1 d”于2020年3月7日就診于我院消化內(nèi)科。體檢:患者體溫36.7 ℃,呼吸較急促,心率116次/min,血壓170/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),雙肺呼吸音粗糙,胸前區(qū)、胸骨下段、劍突下壓痛。常規(guī)實驗室檢查示白細胞和C反應(yīng)蛋白明顯增高。胸部CT示全食管滲出,食管下段滲出明顯(圖1),為進一步治療收治入院。入院后行食管碘海醇造影示造影劑通過順暢,但患者胸腹部疼痛持續(xù),呈進行性加重,呼吸頻率、心率較入院時逐漸加快,血壓升高至181/106 mm Hg,為進一步排除主動脈夾層,完善胸部增強CT示雙側(cè)胸膜腔積液明顯增多(與胸部CT平掃間隔5 h)(圖2)。追問患者病史,自訴平素喜飲酒,此次新型冠狀病毒疫情期間,居家飲酒頻繁,晨起飲酒為主,每日100 ~250 g。1 d前飲酒后正常午飯,飯后進食“番石榴”時覺胸骨后疼痛不適,自行飲用偏方“開水+白醋”,疼痛未緩解,反而呈進行性加重。結(jié)合患者病史、癥狀和胸部CT表現(xiàn),考慮食管穿孔并縱隔感染?。立即給予介入引導(dǎo)下置入鼻空腸營養(yǎng)管,但患者心率進行性加快,血氧飽和度下降、呼吸急促,且出現(xiàn)煩躁,立即轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科給予高級生命支持。待氣管插管后生命體征基本穩(wěn)定時,行床旁胃鏡檢查示距門齒28 cm處見一潰瘍,大小約0.3 cm×0.4 cm,底覆白苔,考慮此為隱匿性食管穿孔的原因,給予內(nèi)鏡下鉗夾術(shù)(圖3)。隨后完善胸外科會診,留置胸腔引流管,引流出大量膿液。給予患者禁食禁水、胃腸減壓、抗感染、血液濾過、腸外營養(yǎng)等對癥治療。經(jīng)多學(xué)科積極治療,患者發(fā)熱和胸痛癥狀有所緩解,復(fù)查胸部CT示縱隔膿腫較治療前有所吸收(圖4),復(fù)查胃鏡示創(chuàng)面愈合良好,金屬夾已脫落(圖5),最終患者痊愈出院。
圖1 胸部CT示全食管滲出,食管下段滲出明顯
圖2 胸部增強CT示雙側(cè)胸膜腔積液明顯增多
圖3 胃鏡檢查示距門齒28 cm處見一潰瘍,大小約
圖4 復(fù)查胸部CT示縱隔膿腫較治療前有所吸收
圖5 復(fù)查胃鏡示創(chuàng)面愈合良好,金屬夾已脫落
討論:隱匿性食管穿孔屬于食管破裂的一種,常合并食管周圍炎或縱隔炎,病情進展迅速,甚至出現(xiàn)膿毒血癥導(dǎo)致感染性休克危及生命。該病早期識別困難,常被誤診為主動脈夾層、急性胰腺炎、急性冠脈綜合征等疾病而延誤治療,病死率極高,自發(fā)病起超過48 h者死亡率可高達100%[2-3]。隨著延誤診斷時間延長,口腔內(nèi)的微生物和反流而上的消化液通過食管破口進入縱隔,導(dǎo)致縱隔感染和膿腫[4]。這可能是本例患者入院后5 h病情進展迅速的原因。異物性食管穿孔的診斷并不困難,多數(shù)有誤吞異物史,結(jié)合頸部CT、胸部CT或食管造影等影像學(xué)檢查可迅速明確診斷,但隱匿性食管穿孔多無進食異物史,影像學(xué)檢查無明顯特異性,導(dǎo)致早期診斷困難,需充分了解患者發(fā)病前的病史,如有無劇烈嘔吐,有無飲酒史等。本例患者發(fā)病前有飲酒史,進食“番石榴”時覺胸痛,并出現(xiàn)惡心、嘔吐,考慮嘔吐導(dǎo)致食管腔內(nèi)壓力突然升高,出現(xiàn)食管自發(fā)性破裂,即Boerhaave’s綜合征[5]。后患者自行口服“開水+白醋”,導(dǎo)致就診時疼痛劇烈,病情進展迅速。隱匿性食管穿孔在臨床上十分少見,且起病急,極易誤診為主動脈夾層、消化道穿孔、急性胰腺炎等疾病。本例患者經(jīng)多學(xué)科聯(lián)合救治后痊愈出院,但作為首診醫(yī)師早期對該病認識不足,故有必要總結(jié)隱匿性食管穿孔的診治經(jīng)驗和教訓(xùn)。首先需仔細追問患者發(fā)病前的病史,因患者就診時胸腹痛癥狀十分明顯,迅速詢問病史和初步體檢后考慮急性胰腺炎、主動脈夾層或急性冠脈綜合征可能,急診完善心電圖、心肌酶、血淀粉酶和影像學(xué)檢查后排除上述疾病,食管碘海醇造影未見造影劑外滲,根據(jù)胸部CT檢查結(jié)果以及再次追問病史考慮隱匿性食管穿孔的可能;其次,當(dāng)診斷思路明確時,需迅速制定診療方案,因考慮隱匿性穿孔可能,建議介入下置入鼻空腸營養(yǎng)管便于胃腸減壓和早期營養(yǎng)支持,盡量避免直接給予胃腸減壓導(dǎo)致食管破裂加重;最后,需要多學(xué)科聯(lián)合診治,本例患者病情進展迅速,并出現(xiàn)煩躁,心率超過160次/min,呼吸急促(40次/min),當(dāng)時無內(nèi)鏡檢查機會,送至重癥監(jiān)護室給予氣管插管,胸外科醫(yī)師在床邊行彩超引導(dǎo)下留置胸腔閉式引流膿液,并予血液凈化消除炎癥介質(zhì)、抗感染、營養(yǎng)支持等治療,待生命體征平穩(wěn),迅速完善床旁胃鏡檢查,并行食管穿孔修補術(shù)。本例患者通過上述積極治療,最終避免外科手術(shù),痊愈出院。