李 軍

（石家莊市中醫(yī)院東院區(qū)脈管科，石家莊 050031）

下肢靜脈性潰瘍[1]主要發(fā)于雙小腿內(nèi)、外側(cè)的下1/3處，其特點是經(jīng)久難愈，或雖經(jīng)收口，每易因損傷而復(fù)發(fā)，與季節(jié)無關(guān)。在中醫(yī)早有記載，屬中醫(yī)“臁瘡”范疇，俗稱老爛腳，古代還稱之為“褲口瘡”“裙風(fēng)”“爛腿”等。本病多由久站久立或過度負重，導(dǎo)致下肢深淺靜脈及交通支靜脈結(jié)構(gòu)異常，肢體遠端靜脈壓力持續(xù)增高而使小腿皮膚營養(yǎng)性改變，進而導(dǎo)致潰瘍的發(fā)生[1]。慢性靜脈功能不全是本病最常見的發(fā)病原因之一，其中約5%的人表現(xiàn)為進行性潰瘍，嚴重者可爛至脛骨，引起骨髓炎，少數(shù)患者長期不愈，易發(fā)生癌變，臨床治療頗為棘手[2]。本研究以本科90例下肢靜脈性潰瘍患者為研究對象，通過隨機對照試驗，觀察中藥熱奄包治療下肢靜脈性潰瘍的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 90例患者均為2018年7月—2019年12月于石家莊市中醫(yī)院脈管科就診的下肢靜脈性潰瘍患者，將其按隨機數(shù)字表法隨機分為治療組和對照組。治療組45例，其中男24例，女21例；平均年齡（64．18±6．72）歲，平均病程（9．24±10．54）個月，平均潰瘍面面積（15．67±7．22）cm2。對照組 45 例，其中男 22 例，女 23 例，平均年齡（66．45±7．65）歲，平均病程（10．98±9．24）個月，平均潰瘍面面積（14．45±6．38）cm2。兩組患者的性別、年齡、病程、潰瘍面積等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），兩組具有可比性。

1.2 入選及排除標(biāo)準

1.2.1 入選標(biāo)準 1）所有納入病例均符合《慢性下肢靜脈疾病診斷與治療中國專家共識》西醫(yī)診斷標(biāo)準規(guī)范[3]與《中醫(yī)外科學(xué)》中醫(yī)診斷標(biāo)準[1]。2）屬臨床病因-解剖-病理生理分類系統(tǒng)（CEAP）靜脈分類系統(tǒng)中的C6期。3）1個月內(nèi)未接受過系統(tǒng)治療，2周內(nèi)無外用藥物史。4）同意參加此次研究并能配合治療的患者。

1.2.2 排除標(biāo)準 1）不符合以上診斷標(biāo)準和納入標(biāo)準者。2）患者潰瘍面出現(xiàn)嚴重化膿性感染。3）潰瘍面積巨大者（＞100 cm2）。4）其他原因引起的潰瘍，如結(jié)核性潰瘍、放射線潰瘍、癌性潰瘍、化療藥物所致潰瘍等。5）已知對本研究所使用任何一種藥物過敏者。6）嚴重心、肝、腎疾病者。7）神志不清、癡呆等各種精神疾病患者及不愿意合作者。8）因故退出與未按規(guī)定治療方案進行者。

1.3 治療方法

1.3.1 一般治療心理疏導(dǎo) 治療前向患者講解清楚用藥過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，并囑患者：1）忌食辛辣、海鮮及肥甘厚膩之品。2）避免久站久立，臥床時抬高患肢20°～30°，病情嚴重者應(yīng)絕對臥床休息。3）放松心情，積極配合治療，樹立治療疾病的信心。

外科消毒治療：潰瘍面先后應(yīng)用碘伏棉球、生理鹽水棉球向心性消毒。

1.3.2 常規(guī)治療兩組均給予重組牛堿性成纖維細胞生長因子凝膠外用。

重組牛堿性成纖維細胞生長因子凝膠（商品名：貝復(fù)新；廠家：珠海億勝生物制藥有限公司；批號：S20040001；規(guī)格：21 000 U/5 g/支）外用，每日 1 次。

1.3.3 治療組在常規(guī)治療上給予中藥熱奄包穴位熱敷。

1.3.3.1 中藥熱奄包方藥組成 透骨草、伸筋草、威靈仙、茯苓皮、澤瀉、豬苓、黃芪、川芎、艾葉、肉桂、花椒。

1.3.3.2 熱敷選穴氣海、關(guān)元、神闕。

1.3.3.3 中藥熱奄包熱敷操作將熱奄包放置微波爐中加熱2 min，熱敷于氣海、關(guān)元、神闕穴，熱敷要避免燙傷，溫度以患者可以耐受為宜，每日1次，每次持續(xù)20 min。

1.3.4 療程 記錄患者治療前、治療28 d時潰瘍面面積、癥狀體征積分變化情況，以評估患者療效。同時進行不良反應(yīng)和安全性分析的評價。

1.4 觀察指標(biāo)治療前后 由同一觀察人員進行觀測、記錄，包括潰瘍面面積、愈合時間、癥狀體征積分、不良反應(yīng)4個方面。

1.4.1 潰瘍面面積 采用輪廓測量法，用透明薄膜的測量尺放于創(chuàng)面上，用筆標(biāo)出創(chuàng)面的范圍，將完全包含在范圍內(nèi)和包含面積大于1/2的方格累加計數(shù)，得出實際面積（單位為cm2）。

1.4.2 癥狀體征積分 癥狀體征評分參照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準》[4]，擬定如下。1）腫脹：①無，0分；②潰瘍面周圍皮膚泛紅，無腫脹，2分；③潰瘍面腫脹≤3 cm2，4分；④潰瘍面腫脹＞3 cm2，6分。2）肉芽組織：①潰瘍面愈合，0分；②肉芽組織覆蓋潰瘍面約2/3，呈鮮紅顆粒狀，2分；③肉芽組織覆蓋潰瘍面約1/3，呈暗紅色，4分；④肉芽組織覆蓋潰瘍面少于1/3，呈蒼白色，6分。3）滲出：①無滲出，0分；②滲出透過1塊紗布，2分；③滲出透過2塊紗布，4分；④滲出透過3塊紗布，6分。4）疼痛：①無，0分；②輕微不適，不影響工作和生活，2分；③中度疼痛，影響工作和生活，4分；④疼痛明顯，需服藥緩解，6分。

1.5 療效判斷標(biāo)準 參照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準》[4]制定。痊愈：創(chuàng)面愈合率為100%或基本愈合，癥狀消失。顯效：創(chuàng)面愈合率≥75%，肉芽組織淡紅，無膿液，創(chuàng)周紅腫明顯消失，疼痛基本減輕。有效：25%≤創(chuàng)面愈合率＜75%，肉芽組織鮮紅，可有少量膿液，創(chuàng)周略紅腫。無效：創(chuàng)面愈合率＜25%或無明顯變化甚至加重。

1.6 安全性評價 參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[5]：Ⅰ級，安全，無任何不良反應(yīng)；Ⅱ級，比較安全，可有輕度不良反應(yīng)，無須做任何處理，可繼續(xù)用藥；Ⅲ級，存在安全問題，并有中等程度的不良反應(yīng)，做相應(yīng)處理后可繼續(xù)用藥；Ⅳ級，出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)或者安全性指標(biāo)檢查出現(xiàn)明顯異常，立即終止研究。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21．0進行統(tǒng)計分析，定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準差（±s）的形式表示，組內(nèi)前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；定性資料采用分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

因部分患者未按標(biāo)準治療、復(fù)診，經(jīng)過病例的剔除與剝落，最終治療組剩余42例，對照組剩余44例。

2.1 兩組患者臨床療效比較 見表1。

表1 兩組臨床療效比較Tab.1 Comparison of the clinical efficacy between two groups

2.2 兩組潰瘍面積變化比較 見表2。兩組潰瘍面積，本組內(nèi)與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）；與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。說明治療組在促愈方面優(yōu)于對照組。

2.3 兩組愈合時間比較 對照組愈合時間為（22．57±2．72）d，治療組愈合時間為（17．33±2．18）d，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。進一步說明在促愈方面，治療組優(yōu)于對照組。

表2 兩組潰瘍面積比較（±s）Tab.2 Comparison of the ulcer areages between two groups（±s）

表2 兩組潰瘍面積比較（±s）Tab.2 Comparison of the ulcer areages between two groups（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0．05；與對照組治療后比較，#P＜0．05。

組別 例數(shù) 時間節(jié)點 潰瘍面積（cm2）對照組 44 治療前 14．45±6．38 44 治療后 8．72±2．14*治療組 42 治療前 15．67±7．22 42 治療后 5．26±1．89*#

2.4 兩組腫脹、肉芽組織、滲出、疼痛積分比較 見表3。治療組在改善腫脹、肉芽組織、滲出、疼痛等方面效果均優(yōu)于對照組。說明中藥熱奄包對消除腫脹、減小肉芽、避免滲出、緩解疼痛等方面確有療效。

2.5 安全性分析 用藥過程中，兩組均未發(fā)生嚴重不良反應(yīng)事件。兩組基礎(chǔ)治療均未見不良反應(yīng)發(fā)生。中藥熱奄包穴位熱敷治療出現(xiàn)輕度不良反應(yīng)1例，表現(xiàn)為熱奄包熱敷后出現(xiàn)紅斑、瘙癢，囑患者熱敷溫度不宜過高，未經(jīng)其他特殊處理，自行好轉(zhuǎn)，該療法比較安全。

3 討論

研究表明[6]，下肢靜脈性潰瘍發(fā)病率為0．5%～3．0%，而潰瘍的復(fù)發(fā)率高達67．0%，具有靜脈性潰瘍病史10年以上的發(fā)病率為10%。由此可知，下肢靜脈性潰瘍病程纏綿，經(jīng)久不愈，復(fù)發(fā)率高，嚴重影響患者的生活質(zhì)量并增加經(jīng)濟負擔(dān)。西醫(yī)學(xué)認為下肢靜脈功能不全、下肢靜脈高壓等因素是引起靜脈性潰瘍最常見的原因，治療方法主要有口服藥物治療，下肢深靜脈、淺靜脈、交通支靜脈的手術(shù)治療，潰瘍周圍縫扎治療，循環(huán)驅(qū)動治療以及外用彈力繃帶、循序減壓彈力襪等。長期口服藥物的胃腸道反應(yīng)以及肝腎損傷也是常見問題；手術(shù)治療適用范圍小、存在局限性、效果不滿意、復(fù)發(fā)率高；保守治療起效慢、療程長，因此下肢靜脈性潰瘍的治療亟待解決。

下肢靜脈性潰瘍屬于西醫(yī)學(xué)文獻中記載的“臁瘡”范疇。如《醫(yī)宗金鑒·外科心法》臁瘡記載：“此證生在兩脛內(nèi)外臁骨，外臁屬足三陽經(jīng)，濕熱結(jié)聚早治易于見效；內(nèi)臁屬三陰，有濕臁血分虛熱而成，更兼臁骨皮肉澆薄，難得見效，極其纏綿，初發(fā)先癢后痛，紅腫成片，破津紫水。”又如《外科大成·卷二·脛部·臁瘡》記載：“女人為裙風(fēng)褲口，生于外臁者由三陽經(jīng)濕熱，易治……生于內(nèi)臁者由三陰經(jīng)虛熱，難瘥?！盵7]中醫(yī)學(xué)認為臁瘡是本虛標(biāo)實之證，患者多為年老體弱中氣不足或稟賦素虛之人，脾失健運則氣血生化無源，“氣行則血行，氣滯則血瘀”，氣虛無力推動血液運行，則瘀阻經(jīng)脈。然脾虛則濕生，濕為陰邪，性趨下，襲陰位，阻氣機，又可加重下肢的瘀滯。同時“血不利則為水”，水為瘀血導(dǎo)致的病理產(chǎn)物，水一經(jīng)形成，則阻滯經(jīng)絡(luò)，從而進一步加重瘀阻。所以氣虛血瘀、水濕阻滯為臁瘡的基本病機，當(dāng)以溫陽益氣、活血利水為治療大法。

中藥熱奄包組方中：黃芪補氣升陽利水為君；“血得寒則凝，得溫則行”故以花椒、肉桂、川芎、艾葉溫經(jīng)理氣活血，茯苓皮、澤瀉、豬苓健脾利水滲濕，此七味共為臣藥；“風(fēng)能勝濕”，以透骨草、伸筋草、威靈仙祛風(fēng)除濕通絡(luò)為佐；大青鹽溫陽通絡(luò)為使。全方共奏溫陽益氣、活血利水、通絡(luò)止痛之功。

中藥熱奄包是中醫(yī)外治法的一種，可將中藥本身的性味功效通過熱力作用透達體內(nèi)，正如《理瀹駢文》云：“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥，亦即內(nèi)治之藥?！爆F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明：透骨草[8]具有抗菌、抗炎鎮(zhèn)痛、降低毛細血管通透性等作用。伸筋草[9]能夠抗血小板聚集、抗炎鎮(zhèn)痛、抑制乙酰膽堿酯酶、抗氧化。威靈仙[10]制劑不僅有抗炎、抗菌、鎮(zhèn)痛、免疫抑制作用，還具有保護軟骨、改善微循環(huán)、降血糖等藥理作用。茯苓皮[11]具有良好的利尿作用，機制為保鉀排鈉，同時具有抗氧化、抑菌、抗炎、免疫調(diào)節(jié)等生物活性。澤瀉[12]作用集中在利尿、抗氧化、保護血管內(nèi)皮、免疫調(diào)節(jié)、抗炎等方面。豬苓[13]對腸胃、膀胱、肢體、皮膚具有利水作用，同時還具有抗炎、免疫調(diào)節(jié)等作用。黃芪[14]能提高腎小球濾過率，改善多種疾病狀態(tài)下的水鈉儲留，具有利尿的功效，還具有改善血液循環(huán)、調(diào)節(jié)胃腸功能、增強免疫、抗炎抗病毒的作用。川芎[15]可抗血小板聚集及抗血栓栓塞，其阿魏酸成分可顯著抑制各種促炎因子所引起的毛細血管通透性的急性升高、慢性炎癥和組織水腫，此外其還有抗氧化、神經(jīng)保護、抗炎和抗菌等藥理作用。炒艾葉[16]具有雙向調(diào)節(jié)作用，既可抗血小板聚集，又能溫經(jīng)止血，此外還具有抗菌、抗病毒、抗氧化、免疫調(diào)節(jié)、抗癌等藥理作用。肉桂[17]能夠擴張外周血管，改善血管末梢血液循環(huán)，還具有抑菌、抗氧化、神經(jīng)保護的作用?；ń穂18]可以抗血小板聚集、抗炎鎮(zhèn)痛、抗病毒、止癢等。

表3 兩組腫脹、肉芽組織、滲出、疼痛積分比較（±s）Tab.3 Comparison of the scores of swelling，granulation tissue，exudate and pain between two groups 分

表3 兩組腫脹、肉芽組織、滲出、疼痛積分比較（±s）Tab.3 Comparison of the scores of swelling，granulation tissue，exudate and pain between two groups 分

注：與本組治療前比較，*P＜0．01；與對照組治療后比較，#P＜0．05。

組別 例數(shù) 時間節(jié)點 腫脹 肉芽組織 滲出 疼痛對照組 44 治療前 4．27±1．45 5．09±1．10 4．73±1．23 4．12±1．45 44 治療后 3．50±1．68* 3．27±1．73* 3．18±1．85* 2．87±1．84*治療組 42 治療前 4．19±1．52 4．95±1．19 4．67±1．22 4．42±1．66 42 治療后 1．86±1．03# 2．33±1．65# 2．24±1．61# 2．02±1．54#

氣海又名丹田或丹灶。顧名思義，為氣之海、元氣之會，呼吸之根，且為下焦之要穴，故凡氣化蒸動之機均有此所發(fā)。其作用為補益真元，溫振腎陽，有如釜底添薪，故能溫脾胃助運化，使之水谷腐熟，又能蒸動膀胱氣化，使之氣化升騰，津液四布，濁陰得出。關(guān)元為元陰元陽交關(guān)之處，是聚氣凝神之所，其與足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)和任脈交會，可治療四經(jīng)關(guān)聯(lián)病癥，功善培補元氣、益腎調(diào)經(jīng)。神闕穴，又名臍中，是人體任脈上的要穴。它位于命門穴平行對應(yīng)的肚臍中。神闕穴是人體生命最隱秘最關(guān)鍵的要害穴竅，是人體的長壽大穴。具有溫補元陽、培元固本、溫陽救逆、利水固脫、開竅醒脾之功，神闕位于腹之正中，內(nèi)應(yīng)小腸，位近中焦，鄰近脾胃，既可補腎，又可健脾益氣。此處皮膚屏障功能弱，能更好的吸收藥效，臍下又有豐富的靜脈網(wǎng)，藥物被迅速吸收后直接進入血液循環(huán)[19]。

本研究通過將熱奄包熱敷于氣海、關(guān)元、神闕等穴位上治療下肢靜脈性潰瘍，不僅具有溫陽益氣、調(diào)血利水、通絡(luò)止痛的中藥之效，又有培元固本、溫陽通絡(luò)的經(jīng)絡(luò)之功，兩者相輔相成。此外，熱奄包通過熱力作用，使局部氣血流暢，腠理開泄，增加藥物的吸收量，使藥效最大化。

現(xiàn)代學(xué)者[20-21]認為，中藥熱奄包既能發(fā)揮熱能效果又具有藥理作用，熱力可增強藥物在體表組織的滲透性，兩者相結(jié)合，使血管擴張，促進新陳代謝，有效地提高了局部組織的修復(fù)能力，從而減輕炎性水腫，增加局部白細胞吞噬作用和機體抗菌能力，達到促進傷口愈合的目的。此外，熱能還可通過降低痛覺神經(jīng)的興奮性來減輕疼痛。

重組牛堿性成纖維細胞生長因子凝膠屬于治療創(chuàng)面較為有效的藥物，該溶液可以促進成纖維細胞的增生分裂與分化，而成纖維細胞在創(chuàng)面修復(fù)中扮演著重要角色，是肉芽生長的主要來源，增加成纖維細胞數(shù)量能夠加速肉芽的形成，促進組織的修復(fù)和愈合[22-23]。其通過與細胞膜表面的受體相結(jié)合發(fā)揮作用，對中胚層及神經(jīng)外胚層的細胞增殖及分化進行刺激達到改善局部血液循環(huán)的目的，對神經(jīng)損傷后的修復(fù)具有促進意義[24]。研究表明[25]使用重組牛堿性成纖維細胞生長因子后，潰瘍面積和疼痛指數(shù)確有改善，平均潰瘍期縮短。

4 結(jié)果

本研究結(jié)果顯示，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用中藥熱奄包治療下肢靜脈性潰瘍臨床療效明顯優(yōu)于單獨應(yīng)用重組牛堿性成纖維細胞生長因子凝膠治療，說明中藥熱奄包治療慢性下肢靜脈性潰瘍療效確切。下肢靜脈性潰瘍屬臨床常見病，其發(fā)病率高且病勢纏綿，治療方法雖多但效果不佳。在避免長時間站立、下垂肢體的前提下，應(yīng)用中藥熱奄包治療該病，具有操作簡便，方便易行，用藥安全，不良反應(yīng)小，價格低廉，不良反應(yīng)發(fā)生率低等特點，并且能夠在短時間內(nèi)取得確切療效，值得進一步觀察研究與臨床應(yīng)用。