李翠翠 汪長(zhǎng)銀 陳玲瓏 徐海波

成人Still ?。╝dult-onset Still’s disease，AOSD）是一種少見(jiàn)的系統(tǒng)性炎性疾病，1971 年Eric Bywaters 首次描述了AOSD，并指出該病是以高燒、皮疹、關(guān)節(jié)痛（炎）、淋巴結(jié)腫大及白細(xì)胞增高等為主要臨床表現(xiàn)的一組綜合征［1］。AOSD 是不明原因發(fā)熱的常見(jiàn)原因［2］，雖然臨床上已有AOSD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但AOSD 的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，且缺乏特異性病理診斷試驗(yàn)及可靠的生物學(xué)指標(biāo)，臨床工作中易誤診、漏診。AOSD 常規(guī)影像學(xué)常為陰性或無(wú)特異性，其在PET/CT 圖像上表現(xiàn)具有一定特征性，但與其他不明原因發(fā)熱如淋巴瘤等鑒別困難。本文回顧性分析9 例臨床診斷為AOSD 的患者PET/CT 表現(xiàn)特點(diǎn)，并與以發(fā)熱起病的淋巴瘤患者進(jìn)行比較，旨在加深對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，提高PET/CT 對(duì)本病的診斷及鑒別診斷價(jià)值。

資料與方法

1.AOSD 診斷標(biāo)準(zhǔn)

采用Yamaguchi 等［3］的診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括主要條件：（1）體溫超過(guò)39℃，至少1 周；（2）白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥10×109/L，包括中性粒細(xì)胞≥80%；（3）典型皮疹；（4）關(guān)節(jié)痛≥2 周。次要條件：（1）咽喉痛；（2）淋巴結(jié)和/或脾腫大；（3）肝功能異常；（4）類風(fēng)濕因子、抗核抗體陰性。還需排除腫瘤、感染、自身免疫性疾病等。滿足5 項(xiàng)或以上標(biāo)準(zhǔn)（至少包括2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)），并排除了其他疾病后，可確診。該標(biāo)準(zhǔn)敏感度96.2%，特異度92.1%。

2.臨床資料

收集2017 年5 月～2019 年10 月我院臨床診斷為AOSD 的患者9 例［年齡16.0～64.0 歲，平均（32.4±16.1）歲；男1 例，女8 例］；臨床表現(xiàn)以發(fā)熱（9/9，100%）、皮疹（8/9，88.9%）、關(guān)節(jié)痛（炎）（6/9，66.7%）三聯(lián)征多見(jiàn)。發(fā)熱最高可達(dá)40.0℃，平均（39.3±0.5）℃，多呈弛張熱；皮疹以胸部及四肢近端多見(jiàn)，多與發(fā)熱相伴，呈一過(guò)性；關(guān)節(jié)痛主要累及膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)，發(fā)熱時(shí)可加重；還可有脾大（5/9，55.6%）、咽喉痛（4/9，44.4%）、乏力（4/9，44.4%）、肌肉酸痛（1/9，11.1%）、體重下降（1/9，11.1%）及淺表淋巴結(jié)腫大（1/9，11.1%）等少見(jiàn)臨床表現(xiàn)；患者經(jīng)激素及非甾體類抗炎藥治療有效。

另外收集23 例以發(fā)熱起病的淋巴瘤患者，均經(jīng)臨床確診，其中霍奇金淋巴瘤9 例，非霍奇金淋巴瘤14 例，性別、年齡、最高體溫與AOSD 組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［男3 例，女20 例；年齡16.0～61.0 歲，平均（38.9±12.4）歲；體溫（39.2±0.4）℃；P＞0.05］。

3.18F-FDG PET/CT 顯像設(shè)備及方法

采用Siemens mCT-S64 PET/CT Scanner 掃描。檢查前要求患者禁食至少6 h，注射18F-FDG前測(cè)量血糖水平，患者血糖水平低于6.5 mmol/L，為排除體溫對(duì)代謝的影響，患者掃描時(shí)體溫低于38℃；靜脈注射18F-FDG（3.7～7.4 MBq/kg），平靜休息1 h，囑患者排尿后行PET/CT 圖像采集，顯像范圍從顱頂?shù)焦晒侵卸危?.5 min/床位，共6～7 床，取決于患者身高）；在相同顯像范圍內(nèi)行低劑量螺旋CT掃描（軸位，層厚3 mm），用于進(jìn)行PET 圖像衰減校正及圖像融合。

由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師對(duì)PET/CT圖像進(jìn)行視覺(jué)及半定量分析，主要目測(cè)受累部位FDG 攝取程度及受累淋巴結(jié)的部位、大小、形態(tài)等特征；脾臟、骨髓18F-FDG 攝取增高定義為高于肝臟FDG 攝取，這種定義方法曾被用于評(píng)估脾臟、骨髓在淋巴瘤和白血病中的FDG 攝?。?］；并用最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值（maximum standard uptake value，SUVmax）進(jìn)行半定量分析［5］，半定量分析指在PET/CT 圖像上對(duì)18F-FDG 異常攝取區(qū)域勾畫(huà)興趣區(qū)，由工作站自動(dòng)計(jì)算SUVmax［6］。

4.統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 20.0 及MedCalc 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或方差分析；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用率或者構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。獨(dú)立樣本資料均采用Pearson 相關(guān)或Spearman 等級(jí)相關(guān)分析，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。并運(yùn)用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）評(píng)估部分PET/CT 特征診斷AOSD 與淋巴瘤的效能及最佳臨界點(diǎn)。

結(jié) 果

1.AOSD 實(shí)驗(yàn)室檢查

AOSD 無(wú)特異性實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，本文9 例患者均出現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、鐵蛋白、乳酸脫氫酶及血沉增高，8 例中性粒細(xì)胞比例及C 反應(yīng)蛋白增高，7 例肝功能異常，3 例血小板增高，9 例患者類風(fēng)濕因子、抗核抗體均為陰性（表1）。

2.PET/CT 表現(xiàn)

AOSD 在PET/CT 上主要表現(xiàn)為骨髓、脾臟、淋巴結(jié)FDG 攝取增高（圖1）；骨髓受累多為全身多中心骨髓FDG 攝取增高，以脊椎、骨盆最常見(jiàn)；淋巴結(jié)以多部位受累為主，僅兩例表現(xiàn)為單部位受累［主要受累部位：頸部8 例，腋窩6 例，腹股溝5 例，縱隔、腹膜后及盆腔各4 例，肺門3 例，鎖骨上區(qū)2 例，腹腔1 例，多雙側(cè)受累，淋巴結(jié)最大短徑7.0～19.0 mm，平均（10.7±3.7）mm］；還可見(jiàn)關(guān)節(jié)（3/9，33.3%）、頜 下 腺（2/9，22.2%）、肌 肉（1/9，11.1%）FDG 攝取增高。同機(jī)CT 見(jiàn)受累淋巴結(jié)多為橢圓形，未觀察到融合、鈣化及壞死，受累淋巴結(jié)可有不同程度的增大（4/9，44.4%）；另可見(jiàn)脾臟增大（5/9，55.6%，最大者達(dá)12 個(gè)肋單位）及胸腔、盆腔、心包積液（2/9，22.2%）。

淋巴瘤患者骨髓、脾臟、淋巴結(jié)代謝增高率分別為87.0%、60.9%、100%；骨髓受累多表現(xiàn)為全身多中心骨髓彌漫性代謝增高，部分呈結(jié)節(jié)狀；淋巴結(jié)受累以多部位為主（雙側(cè)頸部、雙側(cè)鎖骨上/下區(qū)最常見(jiàn)），部分受累淋巴結(jié)明顯腫大（最大短徑5～33 mm，中位數(shù)20），還可見(jiàn)淋巴結(jié)融合（10/23，43.5%）。本文淋巴瘤患者還可見(jiàn)顳部皮下、鼻咽部、鼻竇、鼻腔、口咽、會(huì)厭、縱隔、膈面胸膜及右心耳處、腎上腺、脾、闌尾區(qū)軟組織腫塊（9/23，39.1%）且代謝增高，并可見(jiàn)胸腺、小腦、鞍區(qū)海綿竇、乳腺、心房及房室間隔、胃壁、子宮及附件、下肢肌肉代謝增高，脾臟增大及漿膜腔積液等。

3.相關(guān)性分析

AOSD 患者骨髓、脾臟、淋巴結(jié)SUVmax與主要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)無(wú)顯著相關(guān)性（P＞0.05）（表2），受累淋巴結(jié)SUVmax與淋巴結(jié)最大短徑之間呈正相關(guān)（r=0.670，P=0.048）（圖2）。

4.AOSD 與淋巴瘤主要受累器官SUVmax 比較

AOSD 組與淋巴瘤組脾臟、骨髓、淋巴結(jié)受累率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（表3）；AOSD 組受累淋巴結(jié)SUVmax明顯低于淋巴瘤組（P=0.017），受累淋巴結(jié)最大短經(jīng)明顯小于淋巴瘤組（P=0.040）。脾臟、骨髓SUVmax在兩組間未見(jiàn)明顯差異（P＞0.05）（表4）。

表1 AOSD 部分實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

5.受累淋巴結(jié)最大短經(jīng)及SUVmax 對(duì)AOSD 與淋巴瘤的鑒別

分別以兩組受累淋巴結(jié)最大短經(jīng)及淋巴結(jié)SUVmax為分析值作ROC，曲線下面積（area under curve，AUC）分別為0.708（95%可信區(qū)間0.521～0.854）、0.773（95%可 信區(qū)間0.591～0.902），鑒別兩組的最佳臨界值分別為19（敏感度56.52%，特異度100%），12（敏感度52.17%，特異度100%）（圖3）。

討 論

AOSD 的病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚，多認(rèn)為與感染、遺傳及免疫紊亂有關(guān)。目前國(guó)內(nèi)學(xué)者多認(rèn)為AOSD 是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的一種臨床類型或其急性階段或全身型。AOSD 的發(fā)病率低于1/10 萬(wàn)，好發(fā)于中青年，女略多于男［7］，本文病例年齡及性別分布基本相符。AOSD 的臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛為主，本文所有患者均有發(fā)熱癥狀；AOSD實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏特異性，但是越來(lái)越多的研究表明鐵蛋白升高對(duì)其診斷具有重要意義，以Yamaguchi 等［3］的標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)，當(dāng)以血清鐵蛋白大于1250 μg/L 作為診斷條件時(shí)，診斷特異度上升至99.2%［8］，本文8 例鐵蛋白超過(guò)此標(biāo)準(zhǔn)。

AOSD 早期X 線表現(xiàn)多無(wú)異常，部分可見(jiàn)非特異性軟組織腫脹或關(guān)節(jié)附近骨質(zhì)疏松，出現(xiàn)反復(fù)或持續(xù)的關(guān)節(jié)炎時(shí)可見(jiàn)關(guān)節(jié)軟骨破壞及骨質(zhì)破壞，約40%的患者晚期可出現(xiàn)特征性的腕骨間關(guān)節(jié)和/或腕掌關(guān)節(jié)間隙非侵蝕性變窄/融合［9］；CT還可見(jiàn)淋巴結(jié)腫大、肝脾大，肺炎，漿膜腔積液等表現(xiàn)?？梢?jiàn)常規(guī)影像學(xué)表現(xiàn)無(wú)特征性。

PET/CT 作為一種可以將全身代謝狀態(tài)可視化的有效工具，顯像劑18F-FDG 的攝取反應(yīng)了細(xì)胞的葡萄糖代謝率，因此18F-FDG 除在腫瘤細(xì)胞（絕大多數(shù)糖酵解增加）中出現(xiàn)濃聚外，其他代謝率高的細(xì)胞如炎癥細(xì)胞也可出現(xiàn)FDG 攝取增高，反映了機(jī)體的炎癥反應(yīng)狀態(tài)。近年來(lái)，已有大量研究表明18F-FDG PET/CT 在感染、炎癥、自身免疫性疾病的診斷中具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)［10］，也有國(guó)內(nèi)外研究表明18F-FDG PET/CT 在評(píng)估AOSD 中可能具有價(jià)值，這些報(bào)道反應(yīng)出AOSD 不同的表現(xiàn)特征：Yamashita 等［11］表 明AOSD 患 者18F-FDG 的 異 常攝取主要位于骨髓、脾臟、淋巴結(jié)中；de Graaff等［12］發(fā)現(xiàn)AOSD 患者腕關(guān)節(jié)、頸動(dòng)脈及腿部大血管的FDG 攝取增高；Funauchi 等［13］報(bào)道了一例AOSD，僅發(fā)現(xiàn)肝脾FDG 攝取增高。

表2 AOSD 骨髓、脾臟、淋巴結(jié)SUVmax 與主要實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)相關(guān)性

表3 AOSD 與淋巴瘤主要受累部位受累率比較

表4 AOSD 與淋巴瘤主要受累部位SUVmax 比較

研究表明，通過(guò)提供全身代謝情況及形態(tài)學(xué)異常，18F-FDG PET/CT 可作為評(píng)估AOSD 器官受累和疾病分布的有效檢查。本文AOSD 在PET/CT上的表現(xiàn)與此前報(bào)道相似［11］，主要為骨髓、脾臟、淋巴結(jié)FDG 攝取增高；脾臟FDG 攝取增高的主要機(jī)制為炎性細(xì)胞的增生與浸潤(rùn)；淋巴結(jié)FDG 攝取增高主要由于淋巴組織增生；骨髓FDG 攝取增高主要?dú)w因于炎癥發(fā)生時(shí)骨髓的代謝增高，以產(chǎn)生更多的白細(xì)胞［14］（Murata 等［14］發(fā) 現(xiàn)18F-FDG 在 骨髓中的攝取與中性粒細(xì)胞絕對(duì)值顯著相關(guān)，并指出骨髓的代謝主要由粒系祖細(xì)胞控制及內(nèi)生性造血生長(zhǎng)因子調(diào)節(jié)，因此18F-FDG 在骨髓中的攝取反映了骨髓的代謝）；目前多個(gè)AOSD 研究中［15］出現(xiàn)關(guān)節(jié)FDG 異常攝取的比例差異較大，本文關(guān)節(jié)FDG 異常攝取率較低（33.3%），已有文獻(xiàn)表明白種人以關(guān)節(jié)受累為主，而AOSD 在黃種人中以系統(tǒng)發(fā)作為主［16］。且本文顯像范圍為顱頂?shù)焦晒侵卸?，部分上下肢關(guān)節(jié)不能顯示，都可能與本研究中關(guān)節(jié)受累率較低有關(guān)；本文及先前報(bào)道中還出現(xiàn)咽喉部、腮腺、頜下腺、肌肉、胸膜等部位FDG 攝取增高，可見(jiàn)AOSD 的侵犯具有多系統(tǒng)非特異性的特點(diǎn)，這種特點(diǎn)反映了AOSD 發(fā)病機(jī)制的復(fù)雜性和病變的異質(zhì)性［15］。

本文8 例患者通過(guò)PET/CT 檢查診斷為AOSD，1 例未能明確診斷，原因是淋巴結(jié)較小，脾臟、骨髓、淋巴結(jié)18F-FDG 攝取均較低，但其符合AOSD的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；因此，少數(shù)AOSD 患者PET/CT表現(xiàn)并不典型，診斷時(shí)應(yīng)注意結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查等，減少漏診、誤診。

本文相關(guān)性分析表明骨髓、脾臟、淋巴結(jié)SUVmax與主要實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)顯著相關(guān)性（P＞0.05），受累淋巴結(jié)SUVmax與淋巴結(jié)最大短徑呈正相關(guān)（r=0.670，P=0.046），與Dong 等［17］報(bào)道結(jié)果一致，表明淋巴結(jié)SUVmax受病變大小影響，兩者的相關(guān)性歸因于淋巴組織在增生過(guò)程中細(xì)胞代謝率的增高；Yamashita 等［11］的報(bào)道未發(fā)現(xiàn)此種相關(guān)性，他們發(fā)現(xiàn)脾臟SUVmax與乳酸脫氫酶水平呈正相關(guān)，結(jié)果的差異可能與樣本量有關(guān)，還需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步探究。

骨髓、脾臟、淋巴結(jié)FDG 攝取增高并非特異性表現(xiàn)，部分系統(tǒng)性炎癥如脊柱關(guān)節(jié)病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及部分惡性腫瘤（特別是淋巴瘤）也可有相似表現(xiàn)。為進(jìn)一步探究18F-FDG PET/CT 在AOSD鑒別診斷中的價(jià)值，本文納入23 例以發(fā)熱起病的淋巴瘤患者，比較AOSD 與淋巴瘤PET/CT 表現(xiàn)的異同，發(fā)現(xiàn)骨髓、脾臟、淋巴結(jié)受累率在兩組間未見(jiàn)明顯差異（P＞0.05），但與AOSD 組相比，淋巴瘤組受累淋巴結(jié)SUVmax顯著較高，與趙倩倩［18］的報(bào)道一致，該結(jié)果可能與淋巴瘤組受累淋巴結(jié)最大短經(jīng)明顯大于AOSD 組有關(guān)（P＜0.05）；已有文獻(xiàn)報(bào)道淋巴結(jié)SUVmax臨界值在診斷良惡性疾病中具有重要價(jià)值［19］。本研究表明以淋巴結(jié)最大短經(jīng)及其SUVmax為分析值作ROC 曲線時(shí)，AUC 分別為0.708、0.773，說(shuō)明受累淋巴結(jié)最大短經(jīng)及其SUVmax在兩組的鑒別診斷中有重要價(jià)值。趙倩倩［18］還發(fā)現(xiàn)淋巴瘤組部分受累淋巴結(jié)出現(xiàn)融合征象（5/27，18.5%），而AOSD 組中未發(fā)現(xiàn)，本文AOSD 組9 例患者受累淋巴結(jié)亦未觀察到融合，而淋巴瘤組受累淋巴結(jié)融合的概率為43.5%，提示淋巴結(jié)是否融合可能有助于兩者鑒別。Yamashita 等［11］表明AOSD 患者骨髓和脾臟的SUVmax明顯高于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和脊柱關(guān)節(jié)病，進(jìn)一步說(shuō)明18F-FDG PET/CT 成像在AOSD 診斷及鑒別診斷中具有重要價(jià)值。

總之，18F-FDG PET/CT 可用于評(píng)估AOSD 器官受累和疾病分布情況，在AOSD 診斷中有重要意義。AOSD 在PET/CT 上主要表現(xiàn)為骨髓、脾臟、淋巴結(jié)FDG 攝取增高，與淋巴瘤等表現(xiàn)類似，但本研究結(jié)果表明淋巴瘤患者受累淋巴結(jié)最大短徑明顯大于AOSD，受累淋巴結(jié)SUVmax顯著高于AOSD，以受累淋巴結(jié)最大短徑及SUVmax為分析值做ROC 曲線時(shí)，AUC 分別為0.708、0.773，因此PET/CT 在AOSD 的鑒別診斷中也具有重要價(jià)值。