常利名 楊新宇 張志勇

肺癌死亡率目前居全球惡性腫瘤相關(guān)致死因素的第一位［1］。肺癌的預(yù)后與臨床分期和組織學(xué)分型關(guān)系密切，原位腺癌和微浸潤腺癌的5 年生存率可以達(dá)到100%［2］，因此，早期診治是治療肺腺癌的最有效手段。CT 灌注（CT perfusion，CTP）在肺癌早期診斷、病灶良惡性判斷及療效和預(yù)后預(yù)測等方面均有重要意義。表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）酪氨酸激酶抑制劑的臨床應(yīng)用使EGFR 基因發(fā)生突變的非小細(xì)胞肺癌患者明顯受益［3］。受各種情況的限制，部分肺腺癌患者不能實(shí)現(xiàn)用藥前EGFR 基因檢測。我國已經(jīng)批準(zhǔn)在不能評估腫瘤標(biāo)本的情況下，可用血液或血漿進(jìn)行EGFR 基因突變評估，但尚無規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)或指南［4］。

本文通過回顧性研究肺腺癌的CTP 參數(shù)與EGFR 基因突變之間關(guān)系，探討通過CTP 參數(shù)來預(yù)測肺腺癌EGFR 基因突變的可能性，有助于選擇性檢測EGFR 或彌補(bǔ)EGFR 缺失。

資料與方法

1.研究對象

回顧性收集2015 年6 月1 日～2017 年12 月31 日就診于河北省唐山市工人醫(yī)院胸外科，術(shù)前2 周內(nèi)進(jìn)行肺CT 灌注掃描，經(jīng)手術(shù)病理診斷為肺腺癌47 例。臨床分期為Ⅰ期38 例，Ⅱ期7 例，Ⅲ期2 例，Ⅳ期0 例。腫瘤直徑0.4～7.2 cm，平均（2.09±1.99）cm。男14 例，女33 例。年齡33～70歲，平均（57.47±9.46）歲。所有病灶均進(jìn)行EGFR基因檢測，根據(jù)EGFR 基因檢測結(jié)果分為EGFR基因突變陽性組和陰性組。

2.CT 灌注掃描方法

Philips Brilliance 256 層螺旋CT 機(jī)。先在平掃圖像中找到肺內(nèi)病灶的部位，在確定的病灶臨近6～8 cm 范圍行動態(tài)容積掃描，掃描過程中囑患者屏氣，檢查床不動，矩陣512×512，管電壓120 kV，管電流35 mA，層厚1 mm。注入碘佛醇（320 mg/ml）50 ml，注入流率5 ml/s。第10 s 開始容積掃描，每隔2 s 掃描1 次，連續(xù)掃描至1 min。每掃描1 次獲得64 幅圖像，共掃描32 次，最終獲得2048 幅圖像。動態(tài)容積掃描結(jié)束后，行常規(guī)CT 增強(qiáng)掃描。

3.CT 灌注圖像分析

MSCT 灌注成像將獲得的各期圖像傳至后處理工作站，采用灌注軟件進(jìn)行后處理，將病變最大直徑層面作為觀察層面，選取同一層面的肺動脈作為流入動脈，降主動脈作為流出動脈記錄。由3 名副主任醫(yī)師共同對同一病灶的不同層面選擇結(jié)節(jié)所在興趣區(qū)（region of interest，ROI），自動測量ROI 的血容量（blood volume，BV）、達(dá) 峰 時 間（time to peak，TTP）、強(qiáng)化峰值（peak enhancement intensity，PEI），最后取平均值。

4.EGFR 基因檢測方法

EGFR 基因測定采用實(shí)時熒光定量PCR 法，EGFR 基因突變檢測試劑盒（瑞士羅氏公司），依據(jù)試劑盒提供的診斷原則進(jìn)行結(jié)果判讀。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用ROC 曲線評價灌注參數(shù)預(yù)測EGFR基因突變的效能。

結(jié) 果

1.CT 灌注參數(shù)與EGFR 基因突變的關(guān)系

行肺CT 灌注成像檢查的47 個病灶中，右肺34 個病灶，其中右肺上葉21 個，右肺中葉3 個，右肺下葉10 個；左肺18 個，左肺上葉9 個，左肺下 葉4 個。EGFR 基 因 突 變23 個，突 變 率 為48.93%。TTP 呈正態(tài)分布，突變陽性組和陰性組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.441，P=0.019）。BV 和PEI 不符合正態(tài)分布，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，BV 在兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P=0.013，PEI 在兩組見的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.406）（表1）。肺腺癌GEFR 基因突變灌注成像見圖1，2。

2.灌注參數(shù)預(yù)測EGFR 基因突變的效能

BV 的ROC 曲線下面積為0.713（P＜0.05），臨界值為BV=25.41 ml/100 mg，其敏感度和特異度分別為81.8%和56.0%。TTP 的ROC 曲線下面積為0.698（P＜0.05），臨界值TTP 為18.5 s，其敏感度和特異度為86.4%和48.0%（圖3）。

表1 EGFR 基因與肺CT 灌注成像的比較（n=47，）

表1 EGFR 基因與肺CT 灌注成像的比較（n=47，）

討 論

表皮生長因子受體（EGFR）屬于酪氨酸激酶型受體，是糖蛋白中的一種。EGFR 基因突變位點(diǎn)以18、19、20、21 這四個外顯子最為多見，可占所有EGFR 基因突變患者的90%以上。國內(nèi)外研究表明，EGFR 與其同源配體的表皮生長因子受體結(jié)合后，促使其二聚化和磷酸化，可進(jìn)一步活化磷脂酰肌醇3-激酶（phosphatidylinositol 3-hydroxy kinase，PI3K）與信號轉(zhuǎn)導(dǎo)與激活因子的細(xì)胞內(nèi)信號傳導(dǎo)途徑［5-7］，PI3K 轉(zhuǎn)錄激活信號轉(zhuǎn)導(dǎo)與激活因子磷酸化恰是細(xì)胞生長與血管生成的重要信號，其有一部分可經(jīng)過血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）生成［8］。VEGF 是目前已知有效的血管分泌蛋白，對內(nèi)皮細(xì)胞具有一定高度的特異性，使血管通透性增加［9］。實(shí)驗(yàn)證明，發(fā)生EGFR 基因突變后，明顯促進(jìn)細(xì)胞的VEGF 分泌，從而使腫瘤的新生血管增多?？傊珽GFR 活性的增強(qiáng)可促進(jìn)腫瘤內(nèi)血管的生成與腫瘤體積的增長。

CTP 成像是指采用動態(tài)增強(qiáng)CT 掃描技術(shù)和強(qiáng)大的圖像后處理技術(shù)以反映靶組織血管分化的程度、血流的灌注狀態(tài)及組織和器官生理功能改變的無創(chuàng)的功能性成像技術(shù)。腫瘤和正常的組織間、性質(zhì)或分化的程度不同的腫瘤之間，其病理生理學(xué)改變和血流動力學(xué)改變均存在不同的差異，它們之間存在的差異是腫瘤CTP 成像實(shí)現(xiàn)對病變性質(zhì)診斷的基礎(chǔ)。肺CTP 成像主要是評價肺組織器官的血流灌注狀態(tài)，是利用對比劑在相同層面組織器官的時間-密度曲線及其灌注參數(shù)來評價［10］。近些年有文獻(xiàn)報(bào)道［10-13］，肺CTP 可以對肺內(nèi)結(jié)節(jié)的良惡性進(jìn)行評估、對肺癌的病理類型進(jìn)行評估及對肺癌化療效果的評估等。本研究通過對47 例肺腺癌患者肺CTP 的回顧性研究發(fā)現(xiàn)TTP 和BV在EGFR 突變陽性組和陰性組間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，EGFR 基因突變陽性組的TTP 及BV 較陰性組高，BV 的大小主要由血管直徑、毛細(xì)血管開放數(shù)量及微血管數(shù)量共同決定，其代表著靶組織內(nèi)有功能毛細(xì)血管的多少。除此以外，腫瘤血管的通透性也對BV 有影響，通透性越高，在灌注期間外滲的對比劑也越多，BV 值也就大［14,15］。

本研究EGFR 基因突變的病灶的BV 值高于無突變的病灶，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明EGFR基因突變的病灶的血供較豐富，可能和EGFR 是促血管生成因子有關(guān)。宋之光等［16］通過對周圍型肺癌肺CT 灌注參數(shù)和血管生成之間的相關(guān)性研究中指出：腫瘤組織的微血管密度與灌注參數(shù)BV之間呈正相關(guān)；同時，與VEGF 表達(dá)也有明顯的相關(guān)性［17,18］。TTP 反映的是對比劑到達(dá)病灶的通路情況。TTP 的大小提示血流的速度快慢，其值越大，提示血流速度越慢［19］。本研究表明，EGFR 基因突變的病灶的TTP 高于無突變的病灶，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明EGFR 基因突變病灶的血流速度并不快，可能是雖然發(fā)生EGFR 基因突變的病灶內(nèi)部血管多，但管徑小而導(dǎo)致，但目前尚未得到進(jìn)一步證實(shí)。BV 的ROC 曲線下面積為0.713，當(dāng)肺腺癌病灶的CT 灌注BV 大于等于25.41 ml/100 mg 時，提示其可能發(fā)生EGFR 基因突變的可能性為81.8%。

綜上，肺CT 灌注成像中的BV 和TTP 對預(yù)測肺腺癌GEFR 基因突變有一定的臨床意義，尤其是BV 值高于25.41 ml/100 mg 時，提示發(fā)生突變的可能性大。對不能接受組織學(xué)檢查而獲得EGFR 基因檢測結(jié)果的患者可作為臨床治療參考指標(biāo)之一。