全軍麻醉與復蘇學專業(yè)委員會

戰(zhàn)創(chuàng)傷麻醉因其自身的特點而極具挑戰(zhàn)性。為指導麻醉醫(yī)生及相關救治人員對戰(zhàn)創(chuàng)傷傷病員進行快速正確的評估和及時有效的處置,提高戰(zhàn)創(chuàng)傷救治能力,全軍麻醉與復蘇學專業(yè)委員會曾制定《戰(zhàn)創(chuàng)傷麻醉指南(2017)》[1]。作為總體概述,該指南無疑對戰(zhàn)創(chuàng)傷麻醉起到了原則性的指導作用。但因篇幅所限,具體問題未能詳述,在一定程度上難以形成具體的指導意見。本指南以《戰(zhàn)創(chuàng)傷麻醉指南(2017)》為基礎,進一步形成戰(zhàn)創(chuàng)傷救治氣道管理指導意見,以提高指南的實用性和可操作性。

1 戰(zhàn)創(chuàng)傷氣道損傷的特點

氣道損傷是戰(zhàn)創(chuàng)傷死亡的第三大原因,約占可預防性戰(zhàn)創(chuàng)傷死亡的8.0%[2],及時有效的氣道救治對降低戰(zhàn)創(chuàng)傷死亡率至關重要。

1.1 直接損傷

由于位置暴露,口腔頜面部及頸部為戰(zhàn)創(chuàng)傷最常見的部位[3]。一旦發(fā)生,可直接導致呼吸道損傷,造成結構異常、出血、分泌物聚積和異物存留等,進而導致氣道梗阻,需緊急救治。

1.2 因素復雜

現(xiàn)代戰(zhàn)爭致傷因素眾多,以機械傷、理化傷、核損傷及生物武器傷為主,所致氣道損傷呈現(xiàn)多樣化和復雜化特征。其中,以呼吸道貫通傷、爆震傷等機械傷最為常見[4];以熱損傷最為嚴重,可迅即導致呼吸道梗阻。

1.3 自我保護能力受損

因嚴重失血、顱腦損傷等因素導致意識障礙,傷病員氣道自我保護能力受損而導致繼發(fā)性氣道問題[5],包括血凝塊或分泌物清除不利及舌后墜致氣道梗阻等。

2 氣道評估

戰(zhàn)創(chuàng)傷氣道管理的核心問題是對氣道梗阻的早期識別和原因準確判斷。

2.1 氣道梗阻的識別

氣道梗阻的發(fā)生既可呈現(xiàn)為急劇突發(fā),也可表現(xiàn)為隱匿漸進,對后者尤需警惕。依據(jù)程度,可將氣道梗阻分為輕度和重度兩類。輕度者,通常意識清楚且能夠自主通氣,但可能會出現(xiàn)一定程度的呼吸窘迫,呼吸音粗糙和嗆咳。重度者,可突發(fā)呼吸困難,表現(xiàn)為呼吸急促費力,可伴有喉鳴、喘鳴、肋間-胸骨-鎖骨上窩凹陷(三凹征)等癥狀和體征,并迅即出現(xiàn)紫紺及暈厥[6]。

2.2 氣道梗阻的原因

多見于氣道組織結構破壞和異常以及異物存留。前者包括舌根后墜、口咽喉損傷、血腫、會厭及喉頭水腫等[7];異物包括血液、分泌物、嘔吐物、彈片及其他異物等。

3 戰(zhàn)創(chuàng)傷氣道管理的技術與方法

氣道管理的核心技術是保護氣道、開放氣道和建立人工通氣,其根本目的是保證良好通氣與氧合。根據(jù)實施的難易程度及具體需求,氣道管理技術與方法分為無創(chuàng)氣道、聲門外氣道、聲門下氣道和外科氣道4個等級[8]。

3.1 無創(chuàng)氣道

無創(chuàng)氣道是指操作者不使用特殊氣道工具來保證傷病員氣道開放,包括特殊體位和徒手開放氣道。這些方法操作簡單、易行、有效,戰(zhàn)現(xiàn)場所有人員都應當掌握。

3.1.1 手法開放氣道 適用于意識障礙致保護性反射喪失,但氣道生理結構沒有被破壞的傷病員。主要方法:仰頭舉頦法(圖1A)、仰頭抬頸法(圖1B)、雙手托頜法(圖1C)。對于可疑有頸椎損傷的傷病員應當使用雙手托頜法,慎用仰頭舉頦法和仰頭抬頸法。這些操作為短時間的緊急處理,其意義在于盡快開放氣道,保持有效通氣,為同時進行的氣道評估和后續(xù)處理贏得時間。

A:仰頭舉頦法;B:仰頭抬頸法;C:雙手托頜法.圖1 手法開放氣道

3.1.2 安全體位(側臥位) 安全體位(側臥位)亦稱復蘇體位(圖2)。能夠避免舌后墜、保持氣道暢通,利于血液和口咽分泌物或痰液排出,適用于有自主呼吸但意識不清或嗜睡的傷病員[9]。尤其在轉運或等待救援時,將傷病員置于該體位能有效防止傷病員發(fā)生窒息和誤吸。

圖2 安全體位法

3.1.3 面罩球囊通氣 面罩球囊通氣亦稱簡易呼吸器通氣。適用于現(xiàn)場心肺復蘇和氣道結構完整的傷病員進行短時間的輔助通氣,可配合手法開放氣道進行。

3.2 聲門外氣道

常用的聲門外氣道工具包括口咽通氣道、鼻咽通氣道、喉罩、氣管-食管聯(lián)合導管等。

3.2.1 口咽通氣道 適用于意識障礙、舌后墜、無咳嗽或嘔吐反射,但可自主通氣的傷病員。放置方法有反向插入法和壓舌板置入法?？梢罁?jù)口角到下頜角長度選擇合適的型號[10]。插入時動作輕柔,以免引起軟組織損傷。

3.2.2 鼻咽通氣道 適用于牙關緊閉、張口受限或頜面部損傷,但可自主通氣的傷病員。型號的選擇可依據(jù)鼻尖至耳垂距離或鼻尖至外耳道口距離。放置時首先潤滑鼻咽通氣道,經(jīng)鼻腔隨腭骨平面向下推送至鼻咽后壁。操作中如遇阻力不可強行插入,應拔出后重新潤滑從另一側鼻孔插入。若出現(xiàn)粉紅色液體從鼻腔或外耳道流出等征象,提示傷病員合并顱底骨折時,禁用鼻咽通氣道。

3.2.3 喉罩 適用于上呼吸道無組織結構損傷,但需緊急建立人工氣道行通氣支持的傷病員。相對于氣管插管,喉罩置入操作簡單,無需特殊器械,可短時替代氣管插管[11]。依據(jù)體質量選擇喉罩型號,推薦使用免充氣喉罩。

3.2.4 氣管-食管聯(lián)合導管 同樣適用于上呼吸道無組織結構損傷,但需快速建立人工氣道行通氣支持的傷病員。氣管-食管聯(lián)合導管是一種聲門上氣道輔助工具與氣道內插管特征相結合的急救器材。相對于喉罩,聯(lián)合導管可有效地隔離氣管與食管,防范反流誤吸。同時,置入時無需借助喉鏡等特殊器具,采用盲插法即可置入;操作簡便、快捷。使用前潤滑導管前1/2部分,經(jīng)口腔置入到達一定深度(22～24 cm)后,分別充氣2個氣囊。前端氣囊充氣15～20 mL,后端氣囊充氣100～120 mL,分別封閉食管或氣管、咽喉部。通過聽診辨別導管前端的確切位置,確定通氣管腔后再實施輔助通氣[12]。

3.3 聲門下氣道

聲門下氣道技術主要為氣管內插管術。適用于需要控制通氣或呼吸支持治療的傷病員。其目的是建立穩(wěn)定氣道,以確保氣道安全和有效通氣,利于呼吸道吸引,防止誤吸。該技術需要特殊器械輔助,操作者需要經(jīng)過專業(yè)培訓。當具備專業(yè)人員和相應器材等條件時,在傷病員轉運前或途中,可實施氣管內插管。院內救治時,此技術通常作為氣道管理的首選方法。

3.4 外科氣道

包括環(huán)甲膜穿刺/切開術和氣管切開術。適用于無創(chuàng)氣道或聲門上氣道工具實施困難或處理無效的上呼吸道梗阻傷病員的緊急救治。也是所有救治人員必須熟練掌握的急救技術。具體適應證包括:(1)無創(chuàng)氣道和聲門上氣道技術處理無效的急性上呼吸道梗阻;(2)頜面部嚴重外傷;(3)伴脊柱損傷;(4)氣道燒傷及毒氣損傷;(5)出血伴顱腦損傷、意識不清且反流誤吸風險較大等[13]。通常采用制式或便利器具,直視下行環(huán)甲膜穿刺/切開術,必要時留置導管。待呼吸困難緩解后再行氣管插管或氣管切開術。氣管切開位置通常選擇第2～4氣管環(huán)處,局麻下用尖刀片自下向上弧形切開1～2個氣管環(huán)前壁,置入氣管套管。以上操作時應注意避免食管、血管、神經(jīng)的副損傷。

4 氣道管理流程

4.1 現(xiàn)場救治

現(xiàn)場救治需在保證施救人員及傷病員安全的前提下進行。首先根據(jù)傷病員受傷部位、意識、呼吸、語言等狀況迅速判斷傷病員是否存在口腔頜面部損傷、出血、舌后墜、口咽異物存留等氣道梗阻因素,及時清理氣道。如果傷病員意識清醒且呼吸順暢,不考慮氣道干預,或通過仰頭舉頦法或者雙手托頜法打開氣道,將傷病員置于能使呼吸道通暢的最佳姿勢;對意識不清的傷病員,應首選置入口(鼻)咽通氣道、喉罩、氣管-食管聯(lián)合導管,并將傷病員置于安全體位。對于舌后墜引發(fā)的氣道梗阻者,還可在舌尖后2 cm 處用粗線貫穿全層舌組織,將舌牽出口腔,并將牽拉線固定于繃帶上。如果傷病員意識不清伴氣道梗阻,上述方法依然不能解除梗阻者,立即直視下行環(huán)甲膜穿刺/切開。在前線或現(xiàn)場救治環(huán)境面臨危險的情況下,不應實施復雜并耗時的人工氣道操作(如氣管切開、氣管內插管),可在簡易處理后迅速撤離或后送至安全地帶再行處理[14]。

4.2 轉運救治

轉運前應對傷病員氣道情況進行再次評估,及時糾正和處置相關問題,如清理氣道分泌物、確定所采用氣道管理器具或技術的穩(wěn)定性和可靠性。氣道干預以面罩、喉罩等聲門外通氣工具為首選,若無法保證通氣,盡早實施環(huán)甲膜穿刺/切開通氣,但應關注環(huán)甲膜穿刺不易固定,不便于搬運和后送這一問題。在傷病員后送過程中,應密切關注氣道情況。當具備專業(yè)人員和相應器材等條件時,可實施氣管內插管,建立穩(wěn)定氣道[15]。建議院前救治人員配備和使用可視喉鏡以提高插管成功率。轉運過程中有氧氣供給條件時,應在第一時間對患者進行吸氧處理。轉運期間氣道管理流程見圖3。

圖3 轉運期間氣道管理流程圖

4.3 院內救治

與平時創(chuàng)傷患者氣道管理處理流程基本一致,結合戰(zhàn)創(chuàng)傷時的損傷程度重、傷情復雜且變化快、需分級救治等特點,氣道管理應以氣管插管為主要干預手段,必要時建立有創(chuàng)人工氣道。同時,注意防治急性肺損傷、肺部感染等相關問題(圖4)。

圖4 戰(zhàn)創(chuàng)傷氣道管理流程圖

5 特殊問題與處理

頜面頸部解剖結構復雜,又是呼吸道開口部位。與身體其他部位相比,單兵防護裝置對口腔頜面頸部的保護相對薄弱,戰(zhàn)時口腔頜面和頸部的創(chuàng)傷發(fā)生率高達54.2%,其中爆炸傷達64%～87%。爆炸產(chǎn)生的沖擊波、高速破片及鈍性撞擊等造成損傷范圍更加廣泛;高能武器產(chǎn)生的瞬時空腔效應、瞬間的高溫、遠隔臟器損傷效應等因素使傷情更為復雜[16]。這些因素使得口腔頜面頸部戰(zhàn)創(chuàng)傷傷病員的氣道管理難度更高,時間更緊迫,技術更復雜。早期識別氣道梗阻,并判斷其原因,遵循“保護氣道-開放氣道-人工通氣”的救治流程,從而維護呼吸道通暢,是各類傷病員得以成功救治的基礎。

5.1 頜面部骨折

爆震傷所引發(fā)的頜面部骨折多為粉碎性,由于骨折移位,解剖結構被破壞,可直接導致窒息。下頜骨骨折移位多表現(xiàn)為牙齒咬合錯亂,手法復位、對合上下頜牙齒咬合關系,并使移位的軟組織瓣復位、加壓包扎有助于恢復呼吸道通暢。頜面部創(chuàng)傷傷病員往往伴有顱底骨折和鼻骨骨折,應慎用鼻咽通氣道。同時聲門上氣道也不適于此類患者,出現(xiàn)氣道梗阻者,建議第一時間行環(huán)甲膜穿刺/切開,以保障通氣。

5.2 頜面頸部血管傷

頜面頸部血管密集,爆震傷可直接造成血管破裂出血,通常采用填塞壓迫止血。頸部壓迫止血可能導致深部血腫形成并壓迫呼吸道造成窒息,應予警惕。原則上禁止繃帶纏繞包扎。同樣,外科氣道為保障傷病員通氣的首選。

5.3 合并腦、脊髓傷

頜面頸部爆震傷多伴有顱腦損傷,應密切關注傷病員意識狀態(tài),清醒傷病員取坐位頭前傾,以便口內分泌物流出;昏迷傷病員應采取安全體位,嚴防窒息。無論傷病員是否存在頸椎損傷,均應盡可能保持頸椎中立位,以避免損傷脊髓。若條件具備,頜面頸部傷合并腦、脊髓損傷者,尤其是伴有意識障礙者,均應建立穩(wěn)定氣道。

6 結語

氣道梗阻、窒息造成的死亡占戰(zhàn)創(chuàng)傷傷病員早期死亡人數(shù)的3%～5%,發(fā)生發(fā)展迅速,若能獲得早期正確有效的干預,傷病員將能迅速轉危為安[17]。熟練掌握氣道管理的相關專業(yè)技能,因地制宜地實施最佳的氣道管理策略,對于提高戰(zhàn)創(chuàng)傷救治水平具有重要意義。