豆健勵

摘要：公立醫(yī)院擁有的資產(chǎn)形態(tài)多樣，在醫(yī)療活動中的特點(diǎn)也各不相同，財(cái)務(wù)核算中根據(jù)其變現(xiàn)能力分為流動資產(chǎn)和非流動資產(chǎn)兩部分。日常管理中，因流動資產(chǎn)循環(huán)周轉(zhuǎn)速度快、變現(xiàn)能力強(qiáng)，較固定資產(chǎn)等非流動資產(chǎn)而言，其管理不夠規(guī)范和精細(xì)，容易造成醫(yī)療衛(wèi)生的資源的浪費(fèi)，影響醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，其財(cái)務(wù)核算和精細(xì)管理亟待加強(qiáng)。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院;流動資產(chǎn);財(cái)務(wù)核算;管理

引言

公立醫(yī)院作為我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主要供給者，其資產(chǎn)管理水平的高低直接影響自身經(jīng)營活動及發(fā)展能力。隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的推進(jìn)和深入，我國公立醫(yī)院的管理體制和運(yùn)行機(jī)制都發(fā)生了巨大變化，既給醫(yī)院帶來了發(fā)展機(jī)遇，又帶來了新的挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)醫(yī)院管理理念下更注重醫(yī)療技術(shù)水平的提高，固定資產(chǎn)規(guī)模的擴(kuò)張，對流動資產(chǎn)管理意識薄弱，重視不夠。加強(qiáng)流動資產(chǎn)的精細(xì)化核算與管理，有助于醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置使用更合理、高效，提高醫(yī)療質(zhì)量與服務(wù)水平，現(xiàn)就流動資產(chǎn)中占比最高的應(yīng)收賬款、庫存物品的財(cái)務(wù)核算和管理加以探討。

一、應(yīng)收賬款的財(cái)務(wù)核算重點(diǎn)及管理監(jiān)控的必要性

公立醫(yī)院的應(yīng)收賬款主要包括應(yīng)收在院病人醫(yī)療款、應(yīng)收醫(yī)療款、其他應(yīng)收款，2019年執(zhí)行的《政府會計(jì)制度》較以往做出了重大調(diào)整，將舊會計(jì)制度中的原一級科目合并新增至新的一級科目“應(yīng)收賬款”下，其中應(yīng)收醫(yī)療款下設(shè)“應(yīng)收醫(yī)?？睢薄伴T急診病人欠費(fèi)”“出院病人欠費(fèi)”明細(xì)科目。實(shí)務(wù)中門急診病人、住院病人欠費(fèi)金額占應(yīng)收賬款比例極小，不可回收風(fēng)險(xiǎn)低，故應(yīng)收賬款的核算內(nèi)容主要為“應(yīng)收醫(yī)保款”。

公立醫(yī)院應(yīng)收醫(yī)?？钍侵羔t(yī)院因提供醫(yī)療服務(wù)而向醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)收取的醫(yī)療款，隨著覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生保障制度的形成，全民醫(yī)保的逐步實(shí)現(xiàn)，醫(yī)?；颊弑壤鹉暝龃?，公立醫(yī)院墊支的醫(yī)保資金量越來越大，加強(qiáng)應(yīng)收醫(yī)?？顗|付和回收情況的核算和管理，對醫(yī)院資金的良性循環(huán)至關(guān)重要。

（一）應(yīng)收醫(yī)保款形成原因以及對公立醫(yī)院的影響

1.在醫(yī)保政策框架下，各地報(bào)銷具體實(shí)施方案不盡相同，以筆者所在的西北地區(qū)地級市三甲醫(yī)院為例，按照地方醫(yī)改政策的要求，滿足先診療后付費(fèi)條件的城鎮(zhèn)職工、居民、精準(zhǔn)扶貧戶等患者入院時(shí)無須繳納費(fèi)用，出院結(jié)算時(shí)只需繳清自負(fù)部分醫(yī)療費(fèi);其他城鎮(zhèn)職工及居民患者在出院時(shí)，醫(yī)院結(jié)算窗口通過和醫(yī)保機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)直接報(bào)銷，現(xiàn)場將報(bào)銷費(fèi)用退還患者;普通農(nóng)合患者出院后一定時(shí)間內(nèi)，醫(yī)院先行墊付，將報(bào)銷費(fèi)用轉(zhuǎn)至患者提供的銀行賬戶中;通過審核的慢性病患者，在門診診療中購買符合規(guī)定的藥品時(shí)僅需支付藥品自費(fèi)部分藥品費(fèi)。這四種情況下，醫(yī)院都墊付了醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用，隨后向醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)結(jié)算。醫(yī)院醫(yī)保部門每月將匯總報(bào)表和相關(guān)原始資料上報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，待醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審核通過后向醫(yī)院回?fù)芸铐?xiàng)，墊付和回?fù)艿臅r(shí)間差一般在三個月左右，這是應(yīng)收醫(yī)?？町a(chǎn)生的必然原因。

2.因公立醫(yī)院財(cái)務(wù)結(jié)算與醫(yī)保機(jī)構(gòu)扎賬時(shí)間差異，導(dǎo)致二者在部分往來賬項(xiàng)上需要修正時(shí)間差產(chǎn)生的金額差。隨著醫(yī)改政策的逐步變化，支付與墊付方式越來越多樣化，一站式醫(yī)療救助、先診療后付費(fèi)、分級診療等產(chǎn)生的墊付金額都反映在財(cái)務(wù)往來賬項(xiàng)中，輔助核算科目繁多，對賬較復(fù)雜，財(cái)務(wù)部門和醫(yī)保部門聯(lián)動性差，對賬機(jī)制不健全。

3.公立醫(yī)院和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品診療項(xiàng)目等目錄的理解和運(yùn)用上有差異，加之醫(yī)院在部分項(xiàng)目上因種種主客觀原因未嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策，導(dǎo)致部分墊付款項(xiàng)被醫(yī)保機(jī)構(gòu)拒付，此部分扣款如不及時(shí)做賬務(wù)處理，會造成長期掛賬，財(cái)務(wù)報(bào)表無法真實(shí)反映醫(yī)院收支結(jié)余情況。

（二）墊付醫(yī)保資金對公立醫(yī)院產(chǎn)生的不利影響

1.墊付款項(xiàng)逐年增加，給公立醫(yī)院的資金周轉(zhuǎn)帶來巨大壓力。醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入越高，為醫(yī)保資金墊付的金額也越大。隨著醫(yī)改政策的逐步完善，全面取消以藥養(yǎng)醫(yī)政策的落地，公立醫(yī)院的發(fā)展全憑自身收入運(yùn)轉(zhuǎn)，大額資金的墊付影響了資金周轉(zhuǎn)速度，降低了資金使用效率，制約了醫(yī)院的發(fā)展。

2.醫(yī)保審核不合規(guī)醫(yī)療行為扣除部分回款，往來賬項(xiàng)未及時(shí)清理，長此以往形成壞賬，造成了醫(yī)院墊付資金的損失和經(jīng)營成果的弱化，同時(shí)映射出醫(yī)院內(nèi)控制度不完善，內(nèi)部審計(jì)、財(cái)務(wù)監(jiān)管欠缺，對醫(yī)院完善其管理制度提出了更高的要求。

（三）提高公立醫(yī)院應(yīng)收醫(yī)?？畹呢?cái)務(wù)核算和管理效率

1.加強(qiáng)墊付醫(yī)保款的回收周期管理，提升資金周轉(zhuǎn)效率，完善的內(nèi)外部信息溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，對內(nèi)加強(qiáng)財(cái)務(wù)部門、醫(yī)保部門、收費(fèi)管理部門、醫(yī)務(wù)部門、信息部門之間的協(xié)作與聯(lián)動，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院財(cái)務(wù)部門、醫(yī)保部門等與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)表報(bào)送、審核過程中產(chǎn)生的問題并加以解決，縮短回?fù)芸铐?xiàng)的非必要滯留期，爭取盡早收到回款，減輕資金墊付壓力。

2.重視醫(yī)保墊付資金的財(cái)務(wù)核算，完善對賬制度，根據(jù)財(cái)政部下發(fā)的關(guān)于醫(yī)院執(zhí)行政府會計(jì)制度的補(bǔ)充規(guī)定和銜接規(guī)定要求，按明細(xì)科目正確、清晰的記錄各類醫(yī)保資金墊付情況，醫(yī)院財(cái)務(wù)部門與醫(yī)保部門定期對賬，及時(shí)發(fā)現(xiàn)賬簿記錄中的潛在差錯，分析對比回款金額與掛賬金額的差異，及時(shí)調(diào)整往來賬項(xiàng)變動金額，確保應(yīng)收醫(yī)?？畹恼鎸?shí)性、準(zhǔn)確性、完整性。

3.完善公立醫(yī)院內(nèi)控制度，健全醫(yī)療保險(xiǎn)考核機(jī)制，規(guī)范醫(yī)療行為和價(jià)格管理，降低因人為的不合理診療行為導(dǎo)致的醫(yī)保機(jī)構(gòu)拒付概率，對于部分客觀因素造成的拒付損失，醫(yī)院財(cái)務(wù)部門要及時(shí)根據(jù)相關(guān)文件處理賬務(wù)，沖減醫(yī)療收入中的結(jié)算差額金額，避免此部分長期掛賬，虛增醫(yī)療收入，不能正確的反映醫(yī)院當(dāng)期經(jīng)營成果。

二、庫存物品的財(cái)務(wù)精細(xì)化管理和核算要點(diǎn)

醫(yī)院的庫存物品是指開展醫(yī)療服務(wù)及其他活動中為耗用或出售而儲存的衛(wèi)生材料、藥品、其他材料、低值易耗品等。其中藥品、衛(wèi)生材料為主要內(nèi)容，是醫(yī)院開展醫(yī)療服務(wù)活動的物資保障和重要手段，其采購、銷售、使用全過程的管理是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的重點(diǎn)。

（一）藥品的管理與核算

藥品作為公立醫(yī)院用于診斷、治療疾病而儲存的特殊商品，對病人的健康具有重要作用。同時(shí)，藥品也是醫(yī)院成本的重要組成部分，占醫(yī)院業(yè)務(wù)活動費(fèi)用的三分之一左右。我國公立醫(yī)院已全面執(zhí)行“藥品零差率”政策，取消了藥品加成，減輕了患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，但相應(yīng)的導(dǎo)致公立醫(yī)院收入減少，給醫(yī)院運(yùn)營帶來了巨大的挑戰(zhàn)，故加強(qiáng)對醫(yī)院藥品的核算和管理對醫(yī)院的發(fā)展具有重要作用。除了地方財(cái)政針對“藥品零差率”的專項(xiàng)補(bǔ)貼外，醫(yī)院管理層更應(yīng)該改變固有思維，從自身管理角度入手開源節(jié)流，對藥品成本進(jìn)行合理控制，將成本費(fèi)用合理的分配和歸集，通過質(zhì)控分析控制不合理用藥，降低藥品成本，提高利用效率。

1.目前公立醫(yī)院藥品管理中存在的問題

隨著醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，公立醫(yī)院藥品數(shù)量越來越多，從采購、入庫、領(lǐng)用、銷售等環(huán)節(jié)都會暴露出一些管理不善的問題。醫(yī)院信息系統(tǒng)已經(jīng)普及，理論上醫(yī)院藥庫、藥房的庫存都可以通過HIS系統(tǒng)即時(shí)查詢及盤點(diǎn)，但實(shí)務(wù)中因入庫未及時(shí)辦理、發(fā)票未達(dá)或藥品會計(jì)報(bào)送資料不及時(shí)等問題，導(dǎo)致財(cái)務(wù)部門與藥劑部門賬表不一致。另一方面，根據(jù)藥品管理要求，藥劑部門從部分臨床科室回收的結(jié)余藥品，沒有明確的管理細(xì)則，導(dǎo)致藥房賬實(shí)不一致。因藥品管理不規(guī)范，財(cái)務(wù)監(jiān)督職責(zé)履行不到位，造成財(cái)務(wù)部門、藥劑部門、醫(yī)院信息系統(tǒng)三方差異，如不及時(shí)處理，會留下資產(chǎn)流失的隱患。

2.公立醫(yī)院藥品財(cái)務(wù)核算重點(diǎn)及措施

（1）加強(qiáng)財(cái)務(wù)監(jiān)管與對賬，統(tǒng)一扎賬時(shí)間，確保財(cái)務(wù)部門與藥劑部門賬表、賬實(shí)一致。財(cái)務(wù)部門會計(jì)根據(jù)藥品會計(jì)或藥劑部門經(jīng)辦人員報(bào)送的發(fā)票、相關(guān)人員審核簽字后的入庫單據(jù)、反映當(dāng)月銷售成本、領(lǐng)用調(diào)撥藥品金額的報(bào)表記賬，正確記錄出入庫金額，審核兩票制是否合規(guī)，月末按掛賬和貨幣資金直接支付兩部分核對入庫明細(xì)，保證財(cái)務(wù)部門藥庫、藥房明細(xì)賬與藥劑部門報(bào)送的報(bào)表、醫(yī)院信息管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)一致。實(shí)務(wù)處理中，協(xié)調(diào)相關(guān)部門區(qū)分財(cái)政補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)、科教經(jīng)費(fèi)購置藥品成本金額，財(cái)務(wù)核算結(jié)轉(zhuǎn)成本時(shí)將其反映在相應(yīng)費(fèi)用明細(xì)賬下，在財(cái)務(wù)報(bào)表中真實(shí)反映藥品成本。

（2）加強(qiáng)庫存管理，加快藥品流通速度，既要滿足臨床科室需求，又不能過多積壓，造成人力、物力、財(cái)力的浪費(fèi)。完善和規(guī)范退庫、破損藥品的管理流程和細(xì)則，定期盤點(diǎn)，藥庫藥品應(yīng)做到賬實(shí)一致。藥房因?yàn)榇翱诎l(fā)藥不中斷以及數(shù)量、種類、批號繁多等客觀問題，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況制定出適合的盤點(diǎn)方法，由醫(yī)院財(cái)務(wù)部門、審計(jì)部門等監(jiān)督，采取全面盤點(diǎn)和重點(diǎn)抽查結(jié)合的方式，通過盤點(diǎn)數(shù)據(jù)和賬表、醫(yī)院信息系統(tǒng)比對，計(jì)算盤盈或盤虧數(shù)據(jù)，分析盈虧形成原因，及時(shí)向管理者匯報(bào)并將處理意見提交財(cái)務(wù)部門處理賬務(wù)，保證年終決算時(shí)賬表、賬賬、賬證、賬實(shí)相符。

（二）衛(wèi)生材料的管理與核算

公立醫(yī)院衛(wèi)生材料種類較多，按照會計(jì)制度核算要求分為高值耗材、普通耗材、影像材料、化驗(yàn)材料、醫(yī)用氣體等。隨著社會的發(fā)展和醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，臨床使用的衛(wèi)生材料逐漸增多，衛(wèi)材占比逐年增大，傳統(tǒng)的粗放式管理方式已經(jīng)無法滿足要求。加強(qiáng)衛(wèi)生材料的成本管理，不僅可以降低醫(yī)院的運(yùn)行成本，而且在一定程度上能降低患者的醫(yī)療費(fèi)用。

1.公立醫(yī)院衛(wèi)生材料成本管理難點(diǎn)

公立醫(yī)院的衛(wèi)生材料分為可收費(fèi)和不可收費(fèi)材料兩大類，實(shí)際操作中，不可收費(fèi)材料的領(lǐng)用監(jiān)管不到位，存在積壓浪費(fèi)、脫離監(jiān)管的情況，可收費(fèi)的高值耗材因?yàn)槠湫枰獋湄浀奶厥庑?，?shí)行零庫存管理，確認(rèn)臨床使用后才能辦理入庫、記賬等手續(xù)，財(cái)務(wù)監(jiān)管滯后。日常管理中不可收費(fèi)衛(wèi)生材料以領(lǐng)代支，其成本與收入不匹配，加之膠片、試劑等材料成本無法直接與收入掛鉤，財(cái)務(wù)核算無法真實(shí)反映衛(wèi)生材料成本。

2.規(guī)范公立醫(yī)院衛(wèi)生材料財(cái)務(wù)核算與管理策略

（1）建立完善統(tǒng)一的管理制度和嚴(yán)格的領(lǐng)用流程，對公立醫(yī)院衛(wèi)生材料實(shí)行歸口管理，由設(shè)備科統(tǒng)一采購入庫，完善二級庫房審批制度，實(shí)行分級管理，通過HIS系統(tǒng)對二級庫房衛(wèi)生材料的調(diào)撥、耗用、外售進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范的管理。根據(jù)衛(wèi)生材料的性能區(qū)分其入庫明細(xì)，正確界定衛(wèi)生材料與低值易耗品，避免混淆入庫，賬目不清。對收費(fèi)的高值耗材實(shí)行條碼管理，做好條碼全程追蹤工作。

（2）設(shè)備科相關(guān)人員按財(cái)務(wù)核算要求及時(shí)整理、匯總一級庫房及各個二級庫房的報(bào)表、出入庫單據(jù)，核對其數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性后上報(bào)至財(cái)務(wù)部門做賬，定期對賬和盤點(diǎn)，保證賬實(shí)相符。根據(jù)二級庫房實(shí)際消耗核算成本，一方面，成本核算人員應(yīng)監(jiān)督可收費(fèi)高值耗材的收支匹配程度，在零差價(jià)的前提下，避免人為疏忽或系統(tǒng)漏洞，造成重復(fù)收費(fèi)或遺漏收費(fèi)，增加病人負(fù)擔(dān)，給醫(yī)院帶來不必要的損失。另一方面，應(yīng)通過相關(guān)數(shù)據(jù)分析不可收費(fèi)的普通材料、膠片、試劑等衛(wèi)材的投入產(chǎn)出比，避免非正常損耗和浪費(fèi)。

結(jié)語

公立醫(yī)院資產(chǎn)管理煩瑣、復(fù)雜，只有對醫(yī)療資源合理配置，以較低廉的費(fèi)用向社會提供較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，才能滿足人民群眾對醫(yī)療服務(wù)的需求。無論是直接帶來經(jīng)濟(jì)效益的資產(chǎn)，還是通過消耗于醫(yī)院的醫(yī)療、科研、教學(xué)等活動中，帶來社會效益增加的資產(chǎn)，都需要完善各項(xiàng)制度，嚴(yán)格管理，才能推動醫(yī)院的整體發(fā)展。公立醫(yī)院應(yīng)該從加強(qiáng)應(yīng)收賬款、庫存物品等重要的流動資產(chǎn)管理入手，延伸到所有資產(chǎn)管理，夯實(shí)醫(yī)院資產(chǎn)，提高醫(yī)療資源使用效率，通過全面預(yù)算、全成本核算等手段科學(xué)、合理、精確的反映醫(yī)院的經(jīng)營狀況，提升自身軟實(shí)力，為我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展作出貢獻(xiàn)。

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