莊君龍， 尹皓立， 闞延晟， 汪維， 郭宏騫

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院泌尿外科， 江蘇 南京 210008)

根據(jù)最新流行病學(xué)統(tǒng)計，前列腺癌在男性所有腫瘤中的發(fā)病率在美國排名第1位；而在我們國家暫排第6位，但上升趨勢明顯[1-2]。經(jīng)直腸超聲(transrectal ultrasound,TRUS)引導(dǎo)下的前列腺系統(tǒng)穿刺活檢是目前確診前列腺癌的主要方法。但這種隨機(jī)的穿刺方法缺乏敏感性，易導(dǎo)致前列腺癌檢出率低，并且容易檢出臨床無須干預(yù)的前列腺癌，即臨床無意義前列腺癌[3-4]。近年來，多參數(shù)磁共振成像(multiparametric MRI, mpMRI)對于前列腺癌的診斷表現(xiàn)出了更好的敏感性與特異性[5]，但實時MRI引導(dǎo)下的前列腺穿刺條件難以達(dá)到，無法廣泛應(yīng)用[6]，因此，有研究者將MRI數(shù)據(jù)和實時超聲圖像融合，并用于引導(dǎo)前列腺的靶向穿刺活檢[7]。目前前列腺系統(tǒng)穿刺與術(shù)后病理相關(guān)性的研究較多[8]，但鮮有靶向穿刺與術(shù)后病理的比較，也未見系統(tǒng)穿刺和靶向穿刺與術(shù)后病理的對比與分析。本研究篩選了2017年1月到2019年6月期間，在我科行TRUS-mpMRI圖像融合前列腺靶向穿刺確診并隨即行機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性切除術(shù)前列腺癌患者383例，將其穿刺病理和根治病理結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，探討TRUS-mpMRI圖像融合引導(dǎo)下經(jīng)會陰前列腺靶向穿刺活檢(targeted biopsy)及標(biāo)準(zhǔn)12針系統(tǒng)穿刺(systematic biopsy)與根治性前列腺切除術(shù)后病理結(jié)果的一致性。

1 材料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)： ① 應(yīng)用TRUS-mpMRI圖像融合引導(dǎo)下經(jīng)會陰前列腺靶向穿刺活檢確診前列腺癌患者；②確診后于我院行機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：在前列腺癌根治手術(shù)前進(jìn)行其他治療，包括局部物理治療或全身藥物治療。

本研究共納入383例患者，平均年齡(71.41±7.08)歲，平均體重指數(shù)(23.86±2.49)kg/m2，術(shù)前PSA(12.41±5.83)ng/mL，術(shù)前經(jīng)直腸前列腺B超估算前列腺體積(35.15±9.91)mL。所有患者術(shù)前均完善mpMRI檢查，并且每個患者前列腺至少有一個可疑區(qū)域，所有患者均無既往前列腺穿刺病史。

1.2 方法

1.2.1 mpMRI 采用Philips Achieva 3.0 T MRI掃描儀，使用32通道相控表面線圈及雙源平行射頻脈沖激勵傳輸技術(shù)采集信號。具體掃描序列及方法詳見本課題組之前發(fā)表的論文[9]。在不預(yù)知任何臨床信息的條件下，所有MRI圖像均由兩名高年資放射科醫(yī)生讀片分析，以2013年歐洲泌尿生殖放射學(xué)指南的前列腺M(fèi)RI部分為指導(dǎo)[10]，以前列腺圖像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(Prostate Imaging Reporting and Data System，PI-RADS)[11]對可疑前列腺癌區(qū)域評分：2分為很可能良性，3分為良惡性之間，4分為很可能惡性，5分為高度懷疑惡性。

1.2.2穿刺方法 采用意大利百勝M(fèi)yLabTwice超聲診斷儀。TRUS-mpMRI圖像融合采用Real-time Virtual Sonography(RVS)圖像融合系統(tǒng)，該系統(tǒng)能將預(yù)先已經(jīng)掃描并進(jìn)行重建的MRI圖像與實時的TRUS圖像進(jìn)行融合[12]，具體融合方法參考文獻(xiàn)[9]。穿刺活檢針采用意大利Gallini公司標(biāo)本倉長度為22 mm的18G全自動活檢槍?；颊呷〗厥?，置入經(jīng)直腸探頭，進(jìn)行經(jīng)會陰部的局部麻醉。首先對前列腺可疑癌病灶行圖像融合引導(dǎo)下的經(jīng)會陰靶向穿刺，每個病灶2～3針；隨后行標(biāo)準(zhǔn)的12針系統(tǒng)穿刺。

1.2.3病理檢查 所有穿刺標(biāo)本均由3名高年資病理科醫(yī)師行病理檢查。所有的穿刺標(biāo)本Gleason評分按照2004年WHO泌尿與男性生殖系統(tǒng)腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)評定，同時采用2016年WHO的國際泌尿病理協(xié)會(ISUP)分級系統(tǒng)對檢出的前列腺癌分級[13]。所有的根治術(shù)后標(biāo)本均采用全腺體切片技術(shù)進(jìn)行病理分析。每例患者均分別統(tǒng)計12針系統(tǒng)穿刺和靶向穿刺的病理結(jié)果，并且取最高的Gleason評分或ISUP分級與根治標(biāo)本進(jìn)行比較。臨床有意義前列腺癌的定義：Gleason評分≥3+4分，或Gleason評分6分且癌組織長度超過4 mm[14]。若穿刺活檢病理結(jié)果與根治術(shù)后病理結(jié)果不一致，病理結(jié)果由ISUP低組別變?yōu)镮SUP高組別，或由未檢出前列腺癌變?yōu)闄z出前列腺癌，均認(rèn)為是病理結(jié)果升級。若病理結(jié)果由ISUP高組別變?yōu)榱薎SUP低組別，則認(rèn)為是病理結(jié)果降級[15]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

本組383例患者術(shù)前PI-RADS評分為2～5分，平均(3.9±1.1)分。靶向穿刺針數(shù)為2～6針，平均(3.59±1.33)針。穿刺術(shù)后無明顯并發(fā)癥。本組患者中有27例在系統(tǒng)穿刺中未穿刺到癌組織，穿刺活檢病理及根治性切除術(shù)后病理結(jié)果統(tǒng)計見表1。

在系統(tǒng)穿刺中有104例(27.15%)出現(xiàn)病理結(jié)果升級，靶向穿刺中僅有68例(17.75%)出現(xiàn)病理結(jié)果升級，兩種穿刺方法出現(xiàn)病理結(jié)果升級的比例差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.717，P=0.002)；系統(tǒng)穿刺中有71例(18.54%)出現(xiàn)病理結(jié)果降級，靶向穿刺中有63例(16.45%)出現(xiàn)病理結(jié)果降級，兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.579，P=0.447)。

表1 穿刺活檢及根治性前列腺切除術(shù)后病理ISUP分級 例

3 討論

前列腺穿刺活檢是診斷前列腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)。由于影像學(xué)及血清標(biāo)志物不能作為前列腺癌的確診依據(jù)，前列腺癌的檢出率明顯落后于其他常見惡性腫瘤[16]。前列腺穿刺活檢中，經(jīng)直腸超聲檢查引導(dǎo)下的10～12針系統(tǒng)性穿刺是最常用于診斷前列腺癌的穿刺方法[17]。然而，系統(tǒng)穿刺對高惡性程度的癌癥敏感度較低，有25%～30%的低?；颊咴诟涡郧傲邢偾谐g(shù)后病理結(jié)果較穿刺病理結(jié)果出現(xiàn)了升級，并且針對前位的腫瘤和前列腺巨大的患者常常難以精確穿刺[18]。

mpMRI由于能夠提供更高的靈敏度和特異性，已成為穿刺活檢引導(dǎo)的標(biāo)準(zhǔn)成像技術(shù)。靶向穿刺活檢是比系統(tǒng)穿刺更有效的穿刺方法，能有效提高有質(zhì)量生存期至7.21年(系統(tǒng)穿刺7.19年)[19]。mpMRI引導(dǎo)的靶向活檢是一種相對較新的技術(shù)，TRUS-mpMRI圖像融合引導(dǎo)的前列腺靶向穿刺已在國外廣泛開展，并通過改良采用無模板引導(dǎo)的徒手經(jīng)會陰途徑進(jìn)行前列腺穿刺[18]。目前已有數(shù)據(jù)顯示，靶向穿刺較系統(tǒng)穿刺可以更好地檢測臨床有意義的前列腺癌并提高檢出率[20]。

前列腺癌的治療方式有很多，定制最有益于患者的個體化治療方案無疑是降低死亡率的最好選擇。病理評分是決定前列腺腫瘤惡性程度、侵襲性、疾病結(jié)局的最重要因素之一，也是決定患者治療方法的關(guān)鍵[21]。靶向穿刺在每個病灶的核心處穿刺，不僅能提高臨床有意義前列腺癌的檢出率，也能大大降低根治術(shù)后病理的升級概率[22]。

目前，已有系統(tǒng)的回顧性分析比較了系統(tǒng)穿刺與靶向穿刺的檢出率，但尚未見與前列腺切除術(shù)后病理結(jié)果的比較。本研究納入的383例患者中，靶向穿刺有17.75%的患者出現(xiàn)病理結(jié)果升級，顯著低于系統(tǒng)穿刺的27.15%。但對于病理結(jié)果降級的情況，兩種檢查方法差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本組資料表明，mpMRI靶向穿刺較系統(tǒng)穿刺能明顯減少病理結(jié)果升級數(shù)量，更加接近患者病灶的真實癌組織分級，能夠為臨床醫(yī)生提供更為準(zhǔn)確的信息，以期制定最適合患者的治療方案。

本研究存在的局限性： ① 納入研究的對象全部來自華東地區(qū)，可能存在數(shù)據(jù)偏倚。② 為回顧性研究，證據(jù)等級不如前瞻性隨機(jī)對照研究。③ 靶向穿刺受到手術(shù)醫(yī)生操作的影響較大，可能會對穿刺結(jié)果造成誤差，不同的手術(shù)醫(yī)生對穿刺結(jié)果也可能產(chǎn)生差異，進(jìn)而影響靶向穿刺的準(zhǔn)確率。因此，我們后續(xù)將會設(shè)計隨機(jī)對照前瞻性研究，擴(kuò)大樣本收集范圍，增加亞組進(jìn)一步分析研究。

綜上所述，TRUS-mpMRI圖像融合引導(dǎo)的經(jīng)會陰前列腺靶向穿刺相較于系統(tǒng)穿刺出現(xiàn)病理結(jié)果升級的數(shù)量更少，更加接近患者根治術(shù)后病理標(biāo)本的結(jié)果。