王燕， 林大衛(wèi)， 馬鵬， 蔣鵬

(1. 江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科， 江蘇 鎮(zhèn)江 212001; 2. 江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)院, 江蘇 鎮(zhèn)江 212013 )

結(jié)直腸癌是外科常見疾病[1]，手術(shù)是目前臨床上治療結(jié)直腸癌最有效的方法[2]。但手術(shù)創(chuàng)傷大、炎癥反應(yīng)嚴(yán)重，因而疼痛劇烈，易發(fā)生認(rèn)知功能障礙，不利于患者的康復(fù)[3-4]。近年來，加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)飛速發(fā)展，在圍術(shù)期越來越注重多學(xué)科協(xié)作，給患者提供最佳的治療方案，最大限度地降低患者的不良反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥，有利于患者快速康復(fù)[5]。完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案是實(shí)現(xiàn)患者加速康復(fù)的前提。一直以來，阿片類藥物是術(shù)后鎮(zhèn)痛的首選用藥，但其有全身瘙癢、頭暈嘔吐、便秘、呼吸抑制等諸多不良反應(yīng)，與加速康復(fù)外科理念背道而馳[6]。因而越來越多的麻醉科醫(yī)生采用多模式鎮(zhèn)痛，即將不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物及不同的鎮(zhèn)痛方法聯(lián)合起來產(chǎn)生最大的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，同時(shí)降低阿片類藥物用量及不良反應(yīng)[7]。也有學(xué)者指出，區(qū)域阻滯是多模式鎮(zhèn)痛實(shí)現(xiàn)的基礎(chǔ)[8]。本研究基于以上背景，對結(jié)直腸癌手術(shù)患者采用靜脈注射帕瑞昔布鈉、布托啡諾注射液、鹽酸右美托咪啶及雙側(cè)腰方肌阻滯的多模式鎮(zhèn)痛方案，與常規(guī)的以阿片類藥物為主的鎮(zhèn)痛方案比較，探討這一多模式鎮(zhèn)痛方案的臨床可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院胃腸外科2018年1月至2019年10月需要在全麻下行腔鏡結(jié)直腸手術(shù)并有術(shù)后鎮(zhèn)痛需求的患者50例，隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組25例。入選標(biāo)準(zhǔn)：① 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會 (ASA) Ⅱ～Ⅲ級；② 年齡45～70歲，性別不限，體重指數(shù)19～29 kg/m2；③ 患者術(shù)前簽署知情同意書，自愿參加本臨床研究；④ 術(shù)前未進(jìn)行放化療。排除標(biāo)準(zhǔn)： ① 有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病患者；② 有精神疾病或其他原因不易合作者；③ 有藥物成癮性患者；④ 阿片類藥物、羅哌卡因過敏史；⑤ 穿刺部位有感染的患者。本研究通過江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 鎮(zhèn)痛方法

兩組患者均進(jìn)行腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)，全身麻醉所用誘導(dǎo)藥物劑量及維持藥物劑量均相同。對照組術(shù)畢使用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，具體配方為：枸櫞酸舒芬太尼0.05 μg·kg-1·h-1(宜昌人福藥業(yè)有限公司；規(guī)格：50 μg/mL)，用生理鹽水稀釋至100 mL。鎮(zhèn)痛泵參數(shù)設(shè)置：輸注速度2 mL/h，單次追加劑量0.5 mL/次，鎖定時(shí)間15 min。觀察組采用多模式鎮(zhèn)痛:麻醉誘導(dǎo)前5 min靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg(美國Pharmacia and Upjohn公司，規(guī)格40 mg)；關(guān)腹后拔除氣管導(dǎo)管前應(yīng)用S8超聲診斷儀(美國GE公司)行雙側(cè)腰方肌阻滯(quadratus lumbus block，QLB)，選擇QLB3入路[9]，采用平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)，將0.375%羅哌卡因20 mL(瑞典AstraZeneca公司，規(guī)格75 mg/10 mL)注射到腰大肌和腰方肌之間的筋膜層，用同樣的方法行對側(cè)的腰方肌阻滯。腰方肌阻滯完成后連接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵：酒石酸布托啡諾注射液4 μg·kg-1·h-1(江蘇新晨醫(yī)藥有限公司，規(guī)格4 mg/2 mL)+鹽酸右美托咪啶0.1 μg·kg-1·h-1(江蘇新晨醫(yī)藥有限公司，規(guī)格200 μg/2 mL), 用生理鹽水稀釋至100 mL。鎮(zhèn)痛泵參數(shù)設(shè)置：輸注速度2 mL/h，單次追加劑量0.5 mL/次，鎖定時(shí)間15 min。

1.3 觀察指標(biāo)

① 視覺模擬評分(VSA評分)：術(shù)后第1、6、12、24、48 h由麻醉護(hù)士根據(jù)VSA評分評價(jià)鎮(zhèn)痛效果。根據(jù)VAS標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定[5]：無痛記作0分，輕度疼痛記作1～3分，中度疼痛記作4～6分，重度疼痛記作7～9分，劇痛記作10分。② IL-6 測定：術(shù)后24 h抽取兩組患者空腹靜脈血5 mL， 1 500×g離心15 min，應(yīng)用ELISA 法測定患者血清IL-6含量；③ 術(shù)后患者康復(fù)指標(biāo)：記錄兩組患者首次下床活動時(shí)間、首次進(jìn)流質(zhì)時(shí)間、首次排氣時(shí)間及住院天數(shù)；④ 記錄兩組患者術(shù)后48 h內(nèi)靜脈自控鎮(zhèn)痛期間主動按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)及術(shù)后嘔吐、呼吸抑制、嗜睡、頭暈等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者性別構(gòu)成、年齡、體重指數(shù)、手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

2.2 術(shù)后VSA評分

觀察組患者在術(shù)后第1、6、12、24、48 h VSA評分顯著低于對照組(P均<0.01)，見表2。重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示，不同鎮(zhèn)痛方式與時(shí)間存在交互作用(F=25.881，P<0.01)。

表2 兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評分比較

2.3 兩組患者IL-6水平比較

術(shù)后24 h觀察組IL-6水平為(11.65±1.12)ng/L，顯著低于對照組(19.93±1.58) ng/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.263，P<0.05)。

2.4 患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

觀察組患者術(shù)后首次下床活動時(shí)間、首次進(jìn)流質(zhì)時(shí)間、首次排氣時(shí)間以及住院天數(shù)均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較 d

2.5 術(shù)后48 h內(nèi)靜脈自控鎮(zhèn)痛期間按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)比較

觀察組術(shù)后48 h內(nèi)靜脈自控鎮(zhèn)痛期間有效按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)為(2.52±0.63)次，顯著低于對照組 (9.86±0.71)次，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-45.035，P<0.05)。

2.6 術(shù)后不良反應(yīng)情況比較

術(shù)后48 h內(nèi)觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率為4.0%(頭暈1例，未發(fā)生嘔吐、嗜睡和呼吸抑制)，顯著低于對照組(36.0%，嘔吐3例、頭暈2例、嗜睡3例、呼吸抑制1例)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.523,P<0.05)，見表4。

3 討論

腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)是絕大多數(shù)結(jié)直腸癌患者的首選治療方案，雖然是微創(chuàng)手術(shù)，但其對機(jī)體仍有較大的創(chuàng)傷，炎癥反應(yīng)明顯，術(shù)后疼痛感劇烈，同時(shí)胃腸道功能也受到一定程度的抑制。完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛是實(shí)現(xiàn)患者加速康復(fù)的基石，不僅能降低機(jī)體炎癥反應(yīng)，改善睡眠質(zhì)量，還能使患者早日下床活動及加速胃腸功能的恢復(fù)。術(shù)后手術(shù)切口及留置導(dǎo)管的刺激、內(nèi)臟痛覺反應(yīng)刺激、長時(shí)間的CO2氣腹及機(jī)體的炎癥反應(yīng)刺激等均可導(dǎo)致患者術(shù)后疼痛[10]。以阿片類藥物為主的靜脈自控鎮(zhèn)痛是臨床上常用的鎮(zhèn)痛方式，但大量的阿片類藥物會導(dǎo)致患者嗜睡、頭暈、惡心嘔吐、呼吸抑制、全身瘙癢、便秘等[11]。因而越來越多的麻醉醫(yī)師傾向于選擇多模式鎮(zhèn)痛，但具體方案還沒有專家共識。

本研究采用術(shù)前5 min靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg、術(shù)畢行雙側(cè)腰方肌阻滯、酒石酸布托啡諾注射液4 μg·kg-1·h-1+鹽酸右美托咪啶0.1 μg·kg-1·h-1靜脈泵注的多模式鎮(zhèn)痛方案，與常規(guī)的以阿片類藥物為主的鎮(zhèn)痛方案(枸櫞酸舒芬太尼0.05 μg·kg-1·h-1)進(jìn)行比較分析。帕瑞昔布鈉屬于非甾體類抗炎藥，是特異性的環(huán)氧化酶-2抑制劑，阻斷前列腺素的合成與釋放，從而達(dá)到抗炎和鎮(zhèn)痛作用。由于其對環(huán)氧化酶-1基本無抑制作用，無腸道出血的風(fēng)險(xiǎn)，尤為適合用于腸道手術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛[12]。超聲引導(dǎo)下的腰方肌阻滯有3種入路，即QLB1、QLB2、QLB3。有學(xué)者通過比較這3種入路，注射相同劑量濃度的局麻藥后，發(fā)現(xiàn)QLB3入路局麻藥擴(kuò)散范圍遠(yuǎn)，甚至可達(dá)椎旁間隙，因此阻滯平面最為廣泛，可達(dá)胸10～腰4水平，有效阻滯時(shí)間達(dá)48 h[13]。腰方肌阻滯既可以阻滯腹壁神經(jīng)，又能阻滯交感神經(jīng)，從而對內(nèi)臟痛起到較好的阻滯作用，對結(jié)直腸癌患者術(shù)后的鎮(zhèn)痛有較完善的輔助作用。布托啡諾的代謝產(chǎn)物能激動κ受體，產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，同時(shí)由于對μ受體激動和拮抗的雙重作用，呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng)大大降低[14]。右美托咪定能夠激動藍(lán)斑和脊髓內(nèi)α2受體發(fā)揮鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，還有一定的抗焦慮和抑制交感神經(jīng)作用，可減輕圍術(shù)期患者的應(yīng)激反應(yīng)，符合加速康復(fù)外科的管理要求[15]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的VSA評分均顯著低于對照組，術(shù)后48 h內(nèi)靜脈自控鎮(zhèn)痛泵的按壓次數(shù)也顯著低于對照組，說明觀察組的鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于對照組，這是因?yàn)榕寥鹞舨尖c、布托啡諾、右美托咪定通過不同的鎮(zhèn)痛機(jī)制發(fā)揮了鎮(zhèn)痛作用，與超聲引導(dǎo)下精準(zhǔn)的腰方肌阻滯在局部的作用產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)。觀察組患者術(shù)后首次下床活動時(shí)間、首次進(jìn)流質(zhì)時(shí)間、首次排氣時(shí)間及住院天數(shù)較對照組明顯縮短，不良反應(yīng)發(fā)生率、術(shù)后24 h炎性細(xì)胞因子IL-6水平也顯著低于對照組，這提示我們完善的多模式鎮(zhèn)痛在加速患者康復(fù)、降低術(shù)后炎癥反應(yīng)、提高患者舒適度滿意度上有明顯的優(yōu)勢。分析其可能的機(jī)制：多模式鎮(zhèn)痛中阿片類藥物用量減少，對胃腸道功能的抑制減輕；多模式鎮(zhèn)痛通過減輕術(shù)后疼痛，有效改善睡眠質(zhì)量，降低圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，提高患者免疫功能，甚至可以降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率；帕瑞昔布鈉及右美托咪定發(fā)揮了全身的抗炎作用；QLB3入路注射0.375%羅哌卡因20 mL阻滯了腹部皮神經(jīng)及交感神經(jīng)，產(chǎn)生輕度縮血管作用，在局部發(fā)揮抗炎效應(yīng)。

綜上所述，術(shù)前5 min靜注帕瑞昔布鈉40 mg、術(shù)畢超聲引導(dǎo)下雙側(cè)腰方肌阻滯及布托啡諾注射液混合鹽酸右美托咪啶靜脈泵注的多模式鎮(zhèn)痛方案鎮(zhèn)痛效果確切，有利于患者的快速康復(fù)，符合加速康復(fù)外科理念，值得在臨床推廣。但本研究也存在一定的局限性：入組的結(jié)直腸癌患者病例數(shù)不多，可能存在統(tǒng)計(jì)學(xué)偏倚；多模式鎮(zhèn)痛方案中區(qū)域阻滯入路的選擇、藥物種類及藥物濃度、劑量是否還有優(yōu)化的可能，這需要我們后續(xù)擴(kuò)大樣本量及相關(guān)的動物實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。